1、神经生理技术综合应用,郭 川 daratomylou 南京医科大学康复医学院 江苏省人民医院康复医学中心,神经肌肉促进技术,又称神经生理治疗技术 20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动功能障碍的方法 其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术、Vojta技术等,定义,以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础，采取各种康复治疗手段和方法刺激感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复 即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组 主要用于中枢神经系统损伤，包括
2、二大技术 促进易化技术 促进抑制技术,感觉-运动通路 调节 获得,刺 激,各级 神经原,兴奋性,正 确 的 运 动 输 出,神经肌肉促进技术的治疗机理,实现神经肌肉功能重塑（重新组合） 神经解剖学重建 刺激和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代 神经生理功能重组,神经肌肉促进技术的治疗目标,神经康复学的核指导思想是功能的恢复 和重建 神经肌肉促进技术的目标是采以功能训练为主的多种有效措施加快神经功能的恢复进程，消除或减轻神经系统病损后导致的功能障碍，使患者回归家庭和社会，提患者的活质量,促进技术在神经功能重塑中的作用,多途径感觉输入，提高中枢醒觉水平，兴奋性增加，利于唤醒休眠神经元和功能代
3、偿 反复、多次正确活动模式训练，减少偏差，利于 突触和潜伏通路动用、发芽 重新、反复学习，能获得新的功能代偿(触觉代替视觉) 外周刺激和感觉反馈在促进CNS功能和帮助个体适应环境和生存中起积极作用,特点,强调手法治疗 强调患者主动配合 一对一治疗 以人体本身存在的反射和反应为基础 以人体发育规律为基础,主要内容,神经发育促进技术（Bobath） 中枢性促进技术（Brunnstrom） 皮肤感觉促进技术（Rood） 本体感觉神经肌肉促进技术（PNF） 运动再学习（MRP）,Bobath concept,概念：对中枢神经系统损伤所引起的姿势肌紧张、运动、机能障碍进行评价和解决问题的治疗方法 A p
4、roblem-solving approach to the assessment and treatment of individualds with disturbances of functioning,movement and tone due to a lesion of the central nervous system 治疗目标：通过促进姿势控制和改善选择运动，发挥其最大功能,Bobath核心理论,Bobath疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫与脑卒中患者的治疗方法发展至今,Bobath核心理论,虽然应修正异常且不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能
5、因此而牺牲患者参与个人日常生活的权利,Bobath核心理论,通过促进技术来获得日常活动中所需的正常且最适宜的肌肉活动，只有正常的选择性运动，才能减少因异常的不规律状态所导致的影响；为了控制痉挛产生的过度肌紧张状态，患者应配合治疗师积极地参与治疗,Bobath核心理论,治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的感觉、知觉，以及适应环境的动作；治疗涉及多个知识领域， 需要多角度、多方位的治疗手段,Bobath核心理论,治疗也是一种管理，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力(24小时管理的概念) 患者、护工、护理人员和家属的有计划的协作,Bobath评定,治疗原则,强调患者学习运动的
6、感觉 强调患者学习基本姿势和基本的运动模式 按照运动的发育顺序制定训练计划 将患者作为整体进行治疗,Brunnstrom技术,20世纪50年代，瑞典的世界著名物理治疗师Signe Brunnstrom提出 脑损伤后恢复六阶段理论 创立了一套治疗脑损伤后运动功能障碍的方法,基本观点,脑损伤后中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式 运动功能的恢复是运动模式的变化，异常的运动模式是恢复的必然阶段,基本观点,强调知觉的重要性，在实施运动疗法治疗时，要努力使康复对象意识到运动 主张在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式(正常或异常的)来诱发运动的反应，
7、达到最终能自己独立运动的目的,偏瘫恢复六阶段理论,治疗方法,Brunnstrom技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式（不论这种运动是正常的，还是异常的），如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分 最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡,治疗方针,经常重视运动的感觉 早期患者在床上肢体摆放位置 利用共同运动模式 促进分离运动 最后达到随意地完成各种运动,治疗原则,根据发育顺序有规律进行，即：反射、随意运动、功能活动 无随意运动时，应促进运动的出现 有随意运动时，须使肢体定位并保持，即做等长收缩，而后做离心性收缩，最后做
8、向心性收缩 有随意控制后，尽快停止各种刺激，首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激；3级以上不可使用原始反射（含联合反应） 加强主动练习，出现正确动作后，反复练习,联合反应,是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现 脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻力运动时，可以不同程度的增加患侧肢体的肌张力或患侧出现相应的动作 是脊髓水平的异常的运动反应模式 它伴随着痉挛的出现而出现，是肌张力改变的一种姿势反应,联合反应,联合反应,共同运动（synergy）,又称联带运动、协同运动 是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,当患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，不能做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体都
9、可以出现一种不可控制的共同活动，并形成特有的活动模式 共同运动在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式,共同运动（synergy）,原始反射,同侧伸屈反射 交叉伸屈反射 屈曲回缩反射 伤害性屈曲反射 紧张性颈反射（TNR） 紧张性迷路反射 紧张性腰反射 正、负支持反射,紧张性颈反射,对称性紧张性颈反射（symmetric tonic neck reflex，STNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动 非对称性紧张性颈反射（asymmetric tonic neck reflex，ATNR）：是指当身体不动，头部左右转动时，头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展
10、，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射,紧张性迷路反射,紧张性迷路反射(tonic labyrinthine reflex,TLR)：迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起 仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展 俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲 分静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射两种,紧张性腰反射,紧张性腰反射(tonic lumbar reflex,TLR)：紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响 例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，向左侧旋转时，右上肢
11、伸展、右下肢屈曲。像投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属于此类,Rood技术,利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种感觉刺激，调整感觉通路上的兴奋性，以加强与中枢神经系统的联系，达到神经运动功能的重组,视觉,听觉,嗅觉,触觉,温觉,痛觉,神经原兴奋,Rood技术基本理论,利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件 有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。 循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。 利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅是有目的的反应，也是可重复的
12、。例如，当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群,基本技术,触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压 以80-100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发35 s，同时要求患者用力收缩。如果30s后仍无反应，则重复刺激23次 轻微触摸 用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩 痛觉刺激 针刺、捏挤、拍打产生疼痛感,基本技术,温度刺激强冷、热刺激 应用冰块擦刷或轻触皮肤5 s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用 特殊感觉刺激 快节奏、高频率、高强度声音、光线等，特殊气味,基本技术,轻扣击、拍打、缓慢挤压 局
13、部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力 轻擦刷、触摸 适宜的温度、强冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用 慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激,基本技术,本体感觉刺激 兴奋手法 快速牵伸肌肉； 轻叩肌肉的肌腱或肌腹； 快速挤压肌腹； 在关节活动范围的末端施加牵伸； 牵伸手或足内肌； 抗阻收缩； 挤压关节。 骨突处加压 抑制手法 轻柔挤压关节； 持续加压肌腱附着点； 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区； 缓慢转动体位； 中等温度，但不能高于体温。 肌肉持续牵伸； 远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症,基本技术
14、,利用个体发育规律促进运动的控制能力 运动控制能力的发育 先屈曲后伸展 先内收后外展 先尺侧偏斜后桡侧偏斜 最后是旋转,PNF技术,PNF是由Herman Kabat和Margare(Maggy)Knott博士发展出来的一种治疗理念 它的基本观点是通过刺激本体感受器来促进神经肌肉系统的表现 P- Proprioceptive 本体感觉的 与身体位置和运动的所有感觉感受器和外感受器 N-Neuromuscular神经肌肉 F-Facilitation促进、诱发 making easier 使更容易,本体感觉,本体感觉提供关于肌肉牵张、肌腱张力、关节位置和深部振动的信息。本体感觉既包括静态关节位置
15、觉也包括运动觉以及与运动和力相关的感觉信息 它在肌梭、高尔基腱器官、关节感受器和中枢神经系统（CNS）之间形成一个反馈/前馈回路。所有这些可以提供关于身体在空间位置以及关于活动结果的持续信息,PNF技术的治疗原则和原理,充分调动潜能，利用强壮部分辅助弱的部分，治疗针对整个人，不是一个特殊问题或身体的一部分 患者主动参与，加强并使用那些患者躯体、心理水平上能做到最大反应 通过改变活动、体位和环境以减少疲劳 加上家庭训练，达到最大效果,神经生理学原理,后续效应（后放电）：一个刺激的作用持续到该刺激停止之后，如果刺激的强度和时程增加，延续作用也增加 时间总和(叠加)：持续在一段时间内连续的阈下刺激总
16、和引起兴奋。 空间总和（叠加）：和可同时作用于身体不同区域的弱刺激互相加强引起兴奋。时空总以组合以获得更大的活动,神经生理学原理,扩散：一种反应的传播和强度的增加，可以是兴奋的，也可以是抑制的 连续诱导（Sherrington的原理）：拮抗肌收缩后随即出现主动肌兴奋性增加 主要用于反转技术 交互支配(抑制)：肌肉收缩的同时伴随着对拮抗肌的抑制，主要锻炼稳定协调和放松,PNF手法分类,基本手法 治疗师帮助患者实现高效运动和增强运动控制的必需的综合途径，技术效果相互交差，但并不依赖于患者的有意识配合； 特殊手法 治疗师通过向心、离心和静态肌肉收缩使用适当的阻力和促进手法进行组合与调整，达到满足每一
17、位患者功能缺陷的需要，需要患者配合,基本手法治疗目标,增加患者移动或保持稳定的能力 通过正确抓握和适当的阻力指导运动 通过时间顺序帮助患者达到运动协调 增强患者耐力、避免疲劳,基本技术,1.手法接触 使用抓握和压力以增加肌力和引导运动 2.牵拉 应用肌肉拉长和牵张反射以促进收缩和降低肌肉疲劳 3.言语刺激 使用词语和音量音质来指导患者 4.视觉刺激 视觉来引导患者运动和增加力量 5.最佳阻力 帮助肌肉收缩和运动控制，增加肌力，帮助运动学习,基本技术,6.体位和身体力学 通过治疗师身体和手的力线引导和控制运动和稳定 7.牵引和挤压 肢体和躯干的拉长或加压以促进运动和稳定 8.扩散强化 利用刺激产
18、生的扩展反应 9.模式 协同性的整体运动， 包括正常功能运动中的构成元素 10.时序（顺序） 促进正常运动顺序及通过强调顺序来增加肌肉收缩,PNF特殊技术,节律性启动 复合等张收缩 拮抗肌反转 A.动态反转 B.稳定反转 C. 节律性稳定 反复牵拉 A.在运动之始 B.贯穿整个范围 收缩-放松 保持-放松 重复 (分段) 部分强调,案列,左肩活动范围不足（无痛），左三角肌无力（3级） 保持-放松-主动活动 反复收缩 慢反转-保持 左肱二头肌张力偏高，三头肌力量不足 慢反转 慢反转-保持 慢反转-保持-放松,运动再学习方案,运动再学习方案（MRP）是80年代初由Carr等提出的一种运动疗法 是把
19、中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程,基本原理,基本原理包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的五个基本因素： 依靠脑的可塑性和功能重组促进功能恢复 输入正确的肌肉活动模式 强调反馈对运动控制的重要性 动静结合恢复平衡控制 创造功能恢复的再学习环境，使患者早日回归家庭和社会,治疗技术,包括日常生活中的基本运动功能，由7部分组成 上肢功能 口面部功能 仰卧-床边坐起 坐位平衡 站起和坐下 站位平衡 行走,治疗步骤,观察、分析、比较 根据正常的活动规律，观察病人完成的运动是否正确，并用正常动作的基本成分来比较病人的表现，分析病人缺失的成分和异常表现 练习缺失的运动成分
20、解释训练的内容，做到目标明确，重点训练内容突出，并可根据病人的表现，给予语言或视觉反馈和手法指导等,治疗步骤,作业的练习 除的内容外，还包括在训练一段时间后必须进行再评定和经常给患者以指导 将训练转移到日常生活中去 包括创造良好的学习环境保证连贯性，训练内容与日常生活紧密接合，学会自我监控，鼓励亲属和工作人员参与,神经发育疗法共同点,治疗对象 神经系统为重点对象 治疗原理 按照个体发育的正常顺序 通过对外周(躯干和肢体)的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式 引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式,神经发育疗法共同点,治疗目的 把治疗与功能活动特别是日常生活活动(ADL)结合起来 在治
21、疗环境中学习动作 在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作,神经发育疗法共同点,治疗顺序 按照头-尾，近端远端的顺序 强调 先作等长练习（如保持静态姿势），后作等张练习（如在某一姿势上作运动） 先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动） 先掌握对称性运动模式，后掌握不对称性运动模式,神经发育疗法共同点,治疗方法 应用多种感觉刺激 躯体、语言、视觉等 工作方式 早期、综合治疗 各相关专业配合 PT、OT、ST、P & O 中医（中药、针灸、手法） 心理治疗以及社会工作者 等等 病人及其家属的主动参与,神经生理技术应用选择,各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点，在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法 治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以具体任务为导向，综合实施康复治疗方案,案例,如何应用神经肌肉促进技术治疗 右上肢伸肌无力？ 右下肢伸肌痉挛？,兴奋手法（右上肢伸肌）,抑制手法（右下肢伸肌）,感谢聆听！,
