1、癫 痫,福建医科大学附属协和医院神经内科 车春晖,本章重点,1.癫痫的概念、临床分类、诊断方法 2.部分性及全面性发作的概念、分类及临床表现 3. 抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物 4. 癫痫大发作急救措施 5. 癫痫持续状态的概念和治疗原则,癫 痫,癫,痫,疯癫，精神失常,痫性发作，抽搐,癫痫的概念,多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。,特征：发作性、短暂性、重复性、刻板性,我国约有癫痫 患者900万 患病率约5-7,约30%为 难治性癫痫 200万,年发病率为 5070/10万,每年 新发病 约6570万,每年 新发病 约6570万,流行病学,除可疑遗传倾向外无其他
2、明显病因 常在某一特定年龄段起病，具有特 征性临床及脑电图表现,特发性癫痫 （原发性癫痫）,由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致,症状性癫痫 （继发性癫痫）,临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查手段不能发现明确的病因,隐源性癫痫,癫痫是一组疾病或综合征 据病因可分为三大类,除可疑遗传倾向外无其他明显病因 常在某一特定年龄段起病，具有特 征性临床及脑电图表现,特发性癫痫 （原发性癫痫）,不同发病年龄的病因分布,癫痫发作分类,部分性发作 全面性发作 其它不能分类的癫痫发作,根据临床和异常放电累及脑区分为 （国际抗癫痫联盟 ILAE 1981）,部分性,继发泛化,全面性,癫痫,（意识保留
3、）,（意识丧失）,（意识正常）,（意识改变）,简单,复杂,运动,感觉,自主神经,精神,失神,不典型失神,失张力,肌阵挛,强直,阵挛,强直-阵挛,自动症 （autoatism） 协调的无意识活动,单纯部分性发作（SPS）,复杂部分性发作（SPS）,部分继发全身性发作（SPS）,部分性发作,单纯运动性发作（SPS）的特殊表现,Jackson 发作：异常运动从局部开始，放电沿大脑皮质运动区分布扩展，临床表现抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展。 Tod 麻痹：严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪。,自动症(automatism),先 兆,进食性；模
4、仿性；手势性；词语性,上腹部异常感觉及情感、认知、感觉,意识障碍,常见意识模糊；少见意识丧失,运动症状,不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作,或,复杂部分性发作（CPS）,强直-阵挛 强直 阵挛 肌阵挛发作,失神(典型与非典型) 失张力发作,抽搐性,非抽搐性,全面性发作临床表现,全面性强直阵挛发作 (generalized tonic-clonic seizure，GTCS),发作后期,强直期,阵挛期,意识丧失 骨骼肌强直收缩 呼吸暂停 持续1020秒,肌肉阵挛 持续3060秒,短暂的强直痉挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 历时5-15分钟,特征：意识丧失、全身抽搐,失神发作,意识短暂中断，活
5、动突然停止、发呆、手中物品落地 自动性动作 EEG背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波,癫痫综合征的临床表现,癫痫综合征的定义：有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定癫痫现象。,具有中央-颞部棘波的良性儿童期癫痫,好发于3一15岁，910岁为发病高峰。 常在夜间发病，表现嘴角及一侧面部抽动，偶可累及对侧肢体，甚至进展为GTCS。发作稀疏，每月一次或数月一次。 EEG可见一侧中央-颞区高波幅棘波。 卡马西平或丙戊酸钠治疗有效 ，可不经治疗于青春期自愈。,West综合征,又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病，37月为发病高峰，男孩多见。 肌阵挛性发作、智力低下、EEG高度节律失调是本病三联征。 症状
6、性多见，多有脑损伤的肯定证据或明确病因，预后不良。 早期用ACTH或皮质类固醇治疗的疗效较好。,Lennox-Gastaut综合征,起病于学龄前，可同时有多种形式的发作，以强直性发作最常见，发作频繁，每日可多达数十次，易出现癫痫持续状态。 EEG背景活动异常，可见1-2.5Hz棘慢波。 多数患儿有脑病史，发作难以控制，常伴有智能障碍，预后不良。 治疗选择丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪。,癫痫发作诊断 癫痫与癫痫综合征诊断 病因诊断,癫痫诊断的三个层次,病史和体格检查 脑电图（EEG）：是诊断癫痫最重要 的辅助检查方法 神经影像学检查,癫痫诊断的依据,H：History E：EEG,癫痫诊断要靠“他
7、”（HE）,发作开始“ABC” 1.先兆 Aura 2.起始部位 Beginning position 3.意识有无丧失 Consciousness,发作中间问“T、T” 1.形式 Types 2.持续时间 Time of duration,发作结束问“P、P” 1.有无一过性肢体瘫痪 Paralysis 2.发作后状态 Postictal state,EEG脑电图,EEG是检查大脑功能状态的技术。 正常EEG并不意味着都是正常脑功能，慢性的轻度、较小的脑病变，EEG可能是正常的。 10%左右的正常成人可能有异常EEG。 癫痫样放电：局灶性或普遍性的棘波、尖波、棘慢复合波、高峰失律等 。,视频
8、脑电图（Video-EEG）,近年来最重要的进展之一,同步记录发作表现和EEG变化,定性、分类和定位诊断,手术的最重要依据,癫痫诊断 金标准,神经影像学,CT：病灶阳性率25.7%68.5%。 MRI：分辨率和病灶检出率更高，T2加权显示海马异常信号，海马体积测定。 功能影像学如SPECT、PET可辅助癫痫灶定位。,鉴别诊断,晕厥 脑血流短暂全面下降 大多有情感刺激或疼痛刺激史；突然或持久站立、脱水、出血或排尿时出现；用力或奔跑时发生。 多数的晕厥在发生前先有头昏、胸闷。 跌倒时较缓慢，时间极少超过15秒，意识恢复迅速并完全清醒。,鉴别诊断,癔症 皆在有人在场和受到情感刺激时 时程一般较长，持
9、续数十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作； 发作中肌肉收缩并不符合强直期和阵挛期的规律；瞳孔和路反射并无改变； 发作期脑电图无痫样放电和抗癫痫治疗无效可鉴别,鉴别诊断,发作性睡病 突然发作不可抑制的睡眠。 睡眠瘫痪。 入睡前幻觉。 猝倒症。 基底动脉型偏头痛 发生缓慢，程度较轻，头痛双侧，伴有眩晕、共 济失调、视物模糊，枕区棘波。,鉴别诊断,短暂脑缺血发作 见于中、老年人。 有明显脑血管疾病征象，临床症状多为缺失症状。 脑电图无明显痫样放电。 低血糖 病史及发作时的血糖。,癫痫治疗的目标,控制发作或最大限度地减少发作次数 无药物不良反应 保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态，提高生活质量 应
10、用抗癫痫药正规治疗后使80%的病人得以完全控制发作，其余20%寄希望于新抗癫痫药或考虑外科治疗。,药物治疗原则,单药治疗原则 最小剂量原则 药物更换原则 减量或停药原则 长期服药原则 个体化治疗长期监控原则,确定是否用药,首次发作未明病因前 发作间期1年 去除明显诱因前,不用药,用药,半年=2次发作者 有进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者,正确选择药物,癫痫发作类型/癫痫及癫痫综合征类型 药物治疗反应：个体差异大、癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况、全身状况、耐受性、经济等,依据,癫痫不同类型的药物选择,类型 A级 B级 C级 成人部分性 卡马西平 丙戊酸钠 加巴喷丁、拉莫三嗪 儿童部分性 奥
11、卡西平 无 卡马西平、苯巴比妥 老年部分性 加巴喷丁、拉莫三嗪 卡马西平 成人GTCS 卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平 儿童GTCS 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠 儿童失神发作 乙琥胺、拉莫三嗪、丙戊酸钠 伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫 卡马西平、丙戊酸钠,尽量单药治疗,有多种发作类型者 试用两种以上单药治疗无效者,小剂量开始,最低有效剂量 （控制发作且无毒性）,缓慢增量,可联合用药,作用原理、代谢途径、副作用不同 可联合用药 化学结构、副作用相同 不宜合用,个体化治疗长期监控,目的：最佳疗效、避免不良反应,严密观察不良反应,剂量相关性 调节剂量小量始逐渐加量 特异性 减药 停药 换药,血药浓度
12、测定,增减药物、停药及换药,增减药物,增药可适当快,减药一定要慢,逐一增减，以利评估,换药应有5-7天过渡期,增减药物、停药及换药,减量停药,失神发作：控制半年,GTCS、强直、阵挛：发作控制45年,停药依据： 癫痫类型及病因 发作已控制的时间 试停药的反应,方法：11.5年逐渐减量,复杂部分性发作及继发性GTCS首选药物 可加重失神和肌阵挛性发作 治疗剂量1020mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量 副作用：头晕、共济失调、剥脱性皮炎、 粒细胞减少、肝功损害,卡马西平,常用抗癫痫药,广谱AEDs ：GTCS及GTCS合并失神的首选 也适于部分性发作 常规剂量成人600150
13、0 mg/d 儿童2050mg/(kg.d) 副作用：肝脏损害；血小板减少,丙戊酸钠,常用抗癫痫药,对GTCS和部分性发作有效 可加重失神和肌阵挛性发作 成人剂量200mg/d，治疗量和中毒量接近 儿童不宜应用 副作用：皮疹；齿龈增生；面容粗糙 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸,苯妥英钠,常用抗癫痫药,苯妥英钠所致齿龈增生,对难治性部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症有效 常规剂量 成人75200mg/d 儿童36mg/(kg.d) 副作用：厌食、体重减轻、找词困难、肾结石、 精神症状,托吡酯,常用新型抗癫痫药,对部分性发作、GTCS和Lennox-Gastau
14、t综合征有效 成人起始剂量25mg，2次/d，维持剂量150300mg/d； 儿童起始剂量2mg/(kg.d)，维持剂量515mg/(kg.d)； 副作用：较少，加量过快时易出现皮疹 半衰期长，与丙戊酸合用剂量减半或更低,拉莫三嗪,常用新型抗癫痫药,适应症同卡马西平 对卡马西平有变态反应的患者2/3能耐受 成人起始剂量300mg/d，治疗剂量6001200mg/d,奥卡西平,常用新型抗癫痫药,每月发作在 4次以上，影响日常生活。 适当的抗癫痫药物正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察2年仍不能控制。 除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变者。,目前观点：,难治（顽固）性癫痫,难治性癫痫
15、的危害,精神、社会心理障碍 慢性脑功能损害 小儿大脑发育障碍、倒退 SUDEP(Sudden and Unexcepted Death in Epilepsy)，即癫痫患者突然意外死亡，又称为不明原因癫痫猝死（可能为心率/律失常、K+-Na+通道突变、呼吸暂停等）。,起源于一侧颞叶的难治性癫痫 致痫灶靠近大脑皮层效果好 病因明确者 （肿瘤、动脉瘤、血管畸形）,适应证,癫痫的手术治疗,癫痫灶定位须明确 切除病灶应相对局限 术后无严重功能障碍的风险,基本条件,癫痫的手术治疗,常用方法,多处软脑膜下横切术,胼胝体部分切除术,大脑半球切除术,癫癎病灶切除术,颞叶以外脑皮质切除术,前颞叶切除术,癫痫的手
16、术治疗,癫痫大发作应对措施,1有发作先兆时，迅速让患者平卧 2保持冷静，避免过度惊慌，去除患者身上任何硬的或 危险的东西，防止受外伤。解开衣领、袖口、腰带，让呼吸道 保持通畅，注意检查是否有呕吐物堵塞喉部 3当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利呼吸， 并使分泌物自然流出 4 . 出现超过510分钟全身仍然僵硬和（或）发作之后患 者还没有醒，且还可能继续出现发作情形，则必须将患者送往 医院接受进一步治疗,传统：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复 又频繁再发或持续30分钟以上不能自 行停止。 目前：GTCS超过5分钟就该考虑,不适当地停用AEDs 不规范的AEDs治疗 急性脑病、药物中毒 感染、
17、精神因素、过劳、孕产和饮酒,诱因,概念,癫痫持续状态,临床表现与分类,全面性发作持续状态 （1）全身强直阵挛发作持续状态 （2）强直性发作持续状态 （3）阵挛性发作持续状态 （4）肌阵挛发作持续状态 （5）失神发作持续状态 部分性发作持续状态 （1）单纯部分性运动发作持续状态 （2）边缘叶性癫痫持续状态 （3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,治疗,在给氧、防护的同时，应从速制止发作。,对症处理,保持呼吸道通畅，必要时气管切开； 心电、血压、呼吸监护，血气、血化学分析； 查找诱因并治疗； 放置牙垫，防止舌咬伤；放置床挡以防坠床； 处理脑水肿、感染、高热等； 纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状
18、态； 纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，营养支持。,从速控制发作治疗的关键,1）安定（Diazepam，地西泮）：静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物。成人剂量通常为1020mg ，单次最大剂量不超过20mg ，儿童用量为0.250.5mgkg，15分钟后如复发可重复给药，或用50100mg地西泮溶于5葡萄糖注射液中，于12小时内缓慢静脉滴注。注意其抑制呼吸副作用。,2）苯妥英钠：可迅速通过血脑屏障，负荷量可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减低觉醒水平，对GTCS持续状态有效。 250-500mg，稀释成5%溶液静脉注射。但起效慢，可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功
19、不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。,3）苯巴比妥钠： 0.1g-0.2g次，肌肉注射，每6-8小时可以重复肌肉注射。 4）10 水合氯醛：成人2530ml且加等量植物油保留灌肠 5）副醛：810ml肌注或15- 30ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者勿用。,难治性癫痫持续状态,持续的癫痫发作，对初期一线治疗药物无效，连续发作1小时以上。,药物选择,1）、异戊巴比妥钠： 0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童1 4岁 0.1g次， 5岁以上0.2g次，速度不超过每分钟0.01g，至控制发作为止； 2）、咪达唑仑：起效快，1-5分钟出现药理学效应，对血压和呼吸的抑制
20、小。 3）、丙泊酚：短效静脉用麻醉剂，平均起效2.6分钟。可能的不良反应，诱发癫痫发作，儿童使用24小时以上可能出现横纹肌溶解等。,药物选择,4）、利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫持续状态有效，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。,癫痫是可治性疾病,癫痫预后,约60-70%的患者可以得到良好的控制,约20-30%患者为难治性癫痫,实践篇,Case 1,男性，11岁，“发作性愣神”2年，家长发现其常于吃饭中出现发愣，筷子跌落，有时眨眼，约十余秒钟后自行恢复，需考虑的疾病是： A、抽动症 B、癔病 C、失神发作 D、肌阵挛发作,辅助检查中最有诊断意义的发现： A、头颅CT示脑萎缩 B、头颅MR示
21、附鼻窦炎症 C、血常规白细胞10.6*109/L D、脑电图见发作性3Hz棘慢复合波,Case 1,Case 2,男性，28岁，“反复发作性肢体抽搐伴神志不清6年，加重1天”，既往曾服用“丙戊酸钠”，3天前感冒发热后自行停用。查体见意识模糊，频繁发作性肢体抽搐，需考虑的疾病是： A、失神发作 B、癔病 C、癫痫持续状态 D、肌阵挛发作,Case 2,不正确的处理措施是： A、安定肌注 B、吸氧 C、安定静脉推注 D、脱水剂,As a doctor, our task is,To cure is sometime To treat is often, but To comfort is always A.Pare(1598) 有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。,E-mail: 2372091128,
