1、,妊娠晚期出血,1,异位妊娠,2,3,4,异位妊娠 Ectopic pregnancy,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 王丽娟,目的要求,了解 异位妊娠的分类 输卵管妊娠的病因、病理变化 掌握 输卵管妊娠的临床表现及诊断方法 输卵管妊娠的鉴别诊断、治疗方法,5,正常受孕,6,正常受孕,7,定义,异位妊娠（ectopic pregnancy） 受精卵在子宫体腔以外着床 宫外孕（extrauterine pregnancy）,8,异位妊娠与宫外孕的关系,9,异位妊娠,10,输卵管妊娠-组成,11,12,输卵管妊娠-病因,输卵管炎症：主要病因 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技
2、术 避孕失败 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，输卵管子宫内膜异位症,13,输卵管黏膜炎,14,输卵管周围炎,15,结节性输卵管炎,16,输卵管妊娠-病因,输卵管炎症：主要病因 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，输卵管子宫内膜异位症,17,输卵管手术,18,输卵管妊娠-病因,输卵管炎症：主要病因 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，输卵管子宫内膜异位症,19,20,输卵管妊娠-结局,21,2009-5-27,异位妊娠,病理,输卵管妊娠的结局 流产
3、破裂 壶腹部，孕8-12周 峡部，孕6周左右 间质部，孕12-16周 血肿 继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”,子宫的病理变化,23,子宫增大变软 子宫内膜的蜕膜反应,2009-5-27,异位妊娠,临床表现(1)-症状,停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,2009-5-27,异位妊娠,临床表现(2)-体征,一般情况 贫血，休克，体温正常 腹部检查 腹膜刺激征，移动性浊音，腹部包块 盆腔检查 阴道后穹窿饱满，宫颈举痛，附件压痛包块，子宫漂浮感，子宫不对称,一般情况,盆腔检查,腹部检查,诊断,临床表现 辅助检查 hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊
4、断性刮宫,26,诊断-辅助检查,hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊断性刮宫,27,尿液检测,28,血液检测,诊断-辅助检查,hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊断性刮宫,29,B超检查,30,诊断-辅助检查,hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊断性刮宫,31,腹腔镜检查,32,诊断-辅助检查,hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊断性刮宫,33,阴道后穹隆穿刺,34,诊断-辅助检查,hCG测定（血、尿） 孕酮测定 B超诊
5、断 腹腔镜检查：金标准 阴道后穹隆穿刺 诊断性刮宫,35,诊断性刮宫,36,2009-5-27,异位妊娠,鉴别诊断,流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性盆腔炎 急性阑尾炎,停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 盆腔检查 休克，体温 血象，HCG检查 B超，后穹窿穿刺,治疗,药物治疗 手术治疗 保守手术 根治手术,38,治疗-药物治疗-1,优点 避免手术创伤 费用低 缺点 有禁忌证 输卵管堵塞、粘连 化疗药物相关的副作用,39,治疗-药物治疗-2,适应症 无药物治疗的禁忌证 输卵管妊娠未发生破裂 妊娠囊直径4cm hCG2000U/L 无明显内出血 禁忌证 生命体征不稳定 异位妊娠破裂 妊娠囊直径4
6、cm或3.5cm伴胎心搏动,40,治疗-药物治疗-3,治疗方案 5天疗法：0.4mg/（kg.d），肌肉注射 单次疗法：50mg/m2，单次肌肉注射 监测 B超 血hCG 患者病情变化 药物毒副反应,41,治疗-药物治疗-4,显效标准 用药后14天血hCG下降并连续3次阴性 腹痛缓解或消失 阴道流血减少或停止 治疗第4天及第7天测血hCG，每周重复，直至下降至5IU/L，一般需3-4周 若病情无改善，改行手术治疗,42,治疗-手术治疗-1,适应症 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 药物治疗禁忌证或无效者 手术途径 开腹手术 腹腔镜手术,43,治疗
7、-手术治疗-2,保守手术 伞部妊娠：挤出妊娠产物 壶腹部妊娠：切开取胚 峡部妊娠：病变节段切除及断端吻合 持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy） 术后血hCG升高 术后1日hCG下降50% 术后12日血hCG未下降至术前值的10%以下,44,治疗-手术治疗-3,根治手术 峡部、壶腹部、伞部妊娠：切除病变输卵管 间质部妊娠：子宫角部楔形切除术+患侧输卵管切除,45,剖宫产瘢痕妊娠,有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下端剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。 我国剖宫产率较高，此病也呈上升趋势。 诊断依靠B超、三维超声或MRI 治疗：
8、个体化原则,46,剖宫产瘢痕及瘢痕部位妊娠,47,小结,95%为输卵管妊娠 典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血 血hCG2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立 腹腔镜检查是诊断的金标准 治疗包括药物和手术，主要根据患者生命体征和胚囊种植部位及破裂与否等选择,48,病例分析-1,患者，女，27岁，因“停经35天，右下腹隐痛7天伴阴道出血5天,加重2小时”于某日23：00急诊就诊。 患者平素月经规则，G5P1A4。 你接诊这个患者后，需要进行哪些处理？,49,病例分析-2,生命体征 妇科检查 尿HCG 血型、血常规、凝血常规、肝肾功能、传染相关检查、急诊心电图、配血 血HCG、孕酮 经
9、阴道彩超 后穹窿穿刺,50,病例分析-3,体检：BP 90/50mmHg，P 102bpm 下腹部稍膨隆，压痛反跳痛明显 妇检：后穹窿饱满，宫颈举痛摇摆痛阳性，右附件区压痛明显，未及明显包块 尿HCG 阳性 后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血 经阴道彩超提示：子宫内膜增厚约12mm，其内未见明显孕囊，右附件区见一低回声区，大小约3cm*3cm*2cm，其内可见卵黄囊回声，考虑右输卵管妊娠可能。,51,病理分析-4,跟患者及家属进行充分沟通交流后行腹腔镜检查 术中可见：盆腹腔内大量积血及血块，子宫、左侧输卵管卵巢及右侧卵巢外观无异常，右侧输卵管壶腹部膨大约3cm*3cm*2.5cm大小，表面见一破裂口活动性出血。盆腔内生殖器周围见广泛膜状粘连。 遂行右侧输卵管切除+盆腔粘连分解术。 术后剖视右侧输卵管，见绒毛样组织，送病理检查。,52,谢谢,
