1、目 录1. 安全标准化绩效评定计划22. 安全标准化绩效考核表33. 安全标准化绩效考核结果统计表44. 安全绩效奖惩记录65. 安全标准化绩效考评结果通报记录76. 安全标准化职工绩效考评结果通报记录87. 内部评价员培训签到表98. 内部评价员培训考核表109. 安全标准化管理方案会议签到表1110. 安全标准化管理方案会议纪要1211. 安全标准化绩效评定报告1312. 安全标准化内部评定记录 （参考评定标准）1413. 安全标准化评定报告通报记录1514. 安全标准化工作评定报告1615. 安全标准化工作持续改进实施计划1816. 安全标准化工作持续改进实施表1917. 安全标准化工作
2、持续改进实施效果评定报告2018. 还需建立下列记录21安全标准化绩效评定计划编号：实施时间每月 每季 每年周期 月计划制定人日期实施内容安全生产目标完成情况安全基础管理状况与标准化条款的符合情况现场安全状况与标准化条款的符合情况安全管理实施计划落实情况实施范围、位置、人员所有区域，包括所有部门、车间部分区域，包括所有人员，包括公司领导、管理人员、职工部门人员，包括实施标准食品企业安全标准化评定标准实施程序现场观察询问相关人员各类统计分析结果相关记录资源配备指定的监测人员 人，配备的监测资金为 元，配备的监测设备为 。测量评估方法查看并对比安全目标与指标的完成情况；查看个人防护用品的依从程度；
3、查看并对比职业危害监测情况与事件、事故调查完成情况；查看并对比纠正与预防行动完成率及其效果；查看培训计划并对比实际培训、考核情况；查看法律法规依从程度；查看持续改进标准化系统效力的情况；查看安全投入计划并对比安全投入情况。安全标准化绩效考核表编号：日 期考评对象 单位 人员对象名称职 务序 号考评内容考评结果1 安全生产目标2 组织机构和职责3 安全投入4 法律法规与安全管理制度5 教育培训6 生产设备设施7 作业安全8 隐患排查9 危险源监控10 职业健康11 应急救援12 事故报告、调查和处理13 绩效评定和持续改进14 其他考评人： 日期：安全标准化绩效考核结果统计表编号：日期考评对象
4、单位 人员序号对象名称考核结果序号对象名称考核结果116217318419520621722823924102511261227132814291530考评人： 日期：安全绩效奖惩记录序号被考核部门或个人姓名考 核 内 容考核时间主要先进事迹及存在问题考试意见或评分结果奖惩情况考核部门或考核者签字审批部门备 注12345678910安全标准化绩效考评结果通报记录通报内容报告编号发放人序号接收单位 接收人签字领取份数发放日期备注1234567891011131415说明：本表用于公司向各部门通报绩效考评结果。安全标准化职工绩效考评结果通报记录通报内容通报日期发放人序号职工姓名 签 字序号职工姓名
5、 签 字11223344556677889910101111131314141515说明：本表用于各部门向其职工通报绩效考评结果，职工姓名由发放人填写。内部评价员培训签到表编号：组织单位地 点事项名称主持人主讲人序号部 门参训人课前签到月 日上午月 日上午月 日下午月 日下午010203040506070809101112131415内部评价员培训考核表编号：时 间地 点实施部门培训内容责任人主讲人培训方式考核方式培 训 实 施 记 录序号姓 名部 门职 务考勤情况成 绩0102030405060708091011121314151617181920安全标准化管理方案会议签到表编号：事项名称主
6、持人会议时间地 点序号签 到 人部 门职 务序号签 到 人部 门职 务011602170318041905200621072208230924102511261227132814291530安全标准化管理方案会议纪要编号：时 间地 点主 持 人记 录 人与会人员：安全生产委员会所有成员（详见安全标准化管理方案会议签到表）主要内容责任履行系统运行检查监控隐患整改考评考核纠正、预防的管理方案主送：备注：通过评估与分析,发现安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面的问题，有安全生产委员会或安全生产领导机构讨论提出纠正、预防的管理方案，并纳入下一期的安全工作实施计划当中。
7、安全标准化绩效评定报告编号：评定日期主要负责人评定人员绩效指标内容：安全生产目标完成情况现场安全状况与标准化条款的符合情况安全管理实施计划落实情况绩效指标的评定：（针对上述三点，说明其测量评估方法、组织、周期、过程、报告与分析等要求，得出可量化的绩效指标，评定本年度绩效）（每年根据北京市旅游业安全标准化规范第1部分：星级饭店组织进行内评打分，从而对安全标准化绩效评定。）审批意见： 审批人： 日期：备注：每年一次安全标准化内部评定记录 （参考评定标准）安全标准化评定报告通报记录报告名称报告编号发放人序号接收单位 接收人签字领取份数发放日期旧预案是否已收回1234567891011131415安全
8、标准化工作评定报告编号：评定日期评定部门评定人员安全标准化实施情况评定公司于 年 月 日对本年度安全标准化工作进行分析评定，评定内容如下：1 年度安全标准化系统实施情况评定结果：2 通过评估分析，发现存在的问题（从安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面说）：3 针对上述问题，安委会讨论提出的纠正、预防的管理方案：4 上一年度安全标准化工作评定中提出的纠正措施及落实效果：5 根据本年度发现问题、提出的方案及上一年度未落实的问题制定下一周期的安全工作实施计划：审批意见： 审批人： 日期：备注：至少每年进行一次安全标准化实施情况评定。安全标准化工作持续改进实施计划编号
9、：制定日期制定人员实施日期主要负责人安全生产目标与指标、规章制度、操作规程的修改完善情况：系统持续改进计划内容：具体措施：审批意见： 审批人： 日期：备注：依据评定报告编写本表，将工作分解到部门。安全标准化工作持续改进实施表编号：实施日期实施计划编号实施部门实施负责人安全标准化评定结果：安全预警指数系统运行情况：修订、完善措施：预期效果：审批意见： 审批人： 日期：备注：本表由部门填写，针对安全标准化工作持续改进实施计划，将工作分解到个人安全标准化工作持续改进实施效果评定报告编号：评定日期计划编号评定部门评定人员安全标准化评定结果：修订、完善措施实施情况：改进效果：审批意见： 审批人： 日期：备注：对照安全标准化工作持续改进实施计划、实施表，分级考评。还需建立下列记录1. 当年安全工作总结2. 下年度安全工作计划3. 年度安全标准化改进计划。4. 安全生产标准化自评报告5. 安全生产标准化评审报告及问题汇总
