1、肿 瘤 外 科 学 总 论,中山大学肿瘤防治中心 劳向明 laoxiangming,肿 瘤 外 科 学 总 论,肿瘤手术治疗的历史发展 1809 McDowell 卵巢肿瘤切除 1846 Warren 已醚麻醉 1890 Halsted 乳腺癌根治术 1904 Young 前列腺癌根治术 1906 Wertheim 子宫颈癌根治术 1908 Miles 经腹、会阴直肠癌根治术 1935 Whipple 胰十二指肠切除术,肿 瘤 外 科 学 总 论,1. 治疗肿瘤的最古老方法,三大治疗方法 之一。 手术,放疗,化疗 2. 80%的实体瘤采用手术治疗 如:肺癌,乳腺癌,肝癌,胃癌 3. 早期恶性肿
2、瘤,五年生存率达90%以上 如: 期的宫颈癌,乳腺癌,胃癌,肿 瘤 外 科 学 总 论,4 . 不同于放疗和化疗，手术无潜在的致癌危险性 5. 对肿瘤的预防、诊断、分期、重建与康复等方面都有重要的作用,肿 瘤 外 科 学 总 论,相对局部的治疗 需切除部分正常组织 术后有一定的后遗症及功能障碍 手术有一定的危险性,BREAST CANCER Spread to lymph nodes,Supraclavicular Subclavicular Distal (upper) axillary Central (middle) axillary Proximal (lower) axillary,
3、Mediastinal Internal mammary Interpectoral (Rotters),肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,1、明确诊断 2、制订合理的治疗方案 3、选择合理的术式 4、避免医源性肿瘤播散,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,一、明确诊断 1. 病理诊断 2. 临床诊断 3. 肿瘤分期,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,1. 病理诊断 良性、恶性；细胞分化 乳腺癌乳腺癌根治术 喉癌全喉切除术 直肠癌腹会阴联合根治术 骨肉瘤截肢术,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,2. 临床诊断 肝癌，肺癌，脑肿瘤 影像学 睾丸肿瘤 临床表现,肿 瘤 外 科
4、 治 疗 原 则,3. 临床分期 （TNM分期） 、四期 肿瘤大小、部位、 病变范围 周围组织是否被侵犯 淋巴结有无转移 远处转移,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,二、制订合理的治疗方案 肿瘤不仅仅局限于局部 单纯的手术并不能达到治愈的目的 单一手术多学科的综合治疗,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,二、制订合理的治疗方案 了解肿瘤的其它治疗方法， 熟悉肿瘤的生物学特征， 强调首次治疗的重要性 。,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,1. 对早期癌瘤，能手术切除的，应首选手术治疗。 如：早期乳腺癌，小肝癌等 2. 对局部晚期，估计难以切除的肿瘤，可先采用新辅助治疗，缩小后再切除 较大乳腺癌先化疗，再
5、手术； 巨大肝癌行介入治疗（经皮肝动脉栓塞化疗， TACE）缩小后再切除；,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,3. 对术后还可能有癌细胞体内残留的 （1）术后还有癌残留 （2）多个淋巴结转移者 （3）术后高危复发或转移 都应作切除术后的辅助化疗、放疗或免疫治疗 如：骨肉瘤、乳腺癌、睾丸精原细胞瘤,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,三、选择合适的术式 乳腺癌：乳腺癌扩大根治术 乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术 乳腺单纯切除术 乳腺区段切除术 单纯肿瘤切除术 中段直肠癌：保留肛门Dixon 人工肛门Miles,BREAST CANCER Surgical options I,Local excision
6、,mass,mass,. Quadrantectomy,BREAST CANCER Surgical options II,Modified radical mastectomy Radical mastectomy Incision Excised area,mass,mass,nodes,nodes,Excised area,RECTUM Anatomy,Left upper valve of Houston,Right middle valve of Houston,Peritoneum,Left lower valve of Houston,Anal verge,Ampulla of
7、Rectum,2,7,11,15,upper 1/3 middle 1/3 lower 1/3,Portion of Rectum,cm from anal verge,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,三、选择合适的术式 1. 依据各种肿瘤病理及生物学特性选择术式。 癌：根治术， 清扫淋巴结 肉瘤： 广泛切除术 切除肌肉的起止点,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,三、选择合适的术式 2. 保证足够的切除范围，争取手术治愈。 (1) 对实体癌而言，术式不宜过于保守。 (2) 切除范围应遵照“两个最大”的原则， A. 最大限度地切除肿瘤 B. 最大限度地保护正常组织。,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则
8、,三、选择合适的术式 3. 依据患者年龄、全身状况选择术式。 年龄大; 恶液质 全身状况，心、肝、肺、肾功能 伴发慢性病，如：高血压、糖尿病、 慢支肺心病、结核,肿 瘤 外 科 治 疗 原 则,四、 避免医源性的肿瘤播散 1. 防止肿瘤细胞的播散 术前检查，术中操作 2. 避免癌细胞的局部种植 穿剌活检,肿瘤外科的手术方法,肿 瘤 外 科 的 手 术 方 法,1. 原发灶的切除 2. 淋巴结的清除 3. 医源性播散的预防,肿 瘤 外 科 的 手 术 方 法,1. 原发灶的切除 原发病灶的切除必须严格遵守治愈性手术的原则，尽可能彻底切除肿瘤，以达到根治性的目的。对原发灶的广泛切除，连同其周围转移
9、区域的整块切除。 上皮癌根治术； 肉瘤广泛切除术,手术切缘,肿瘤,4cm,肿 瘤 外 科 的 手 术 方 法,2.淋巴结的清除 根治性手术要求区域淋巴结应连同原发病灶作整块切除。 上皮癌淋巴结转移率较高,肿 瘤 外 科 的 手 术 方 法,3. 医源性播散的预防 手术应遵循无菌操作、尚要求有严格的无瘤观念。 (1) 探查由远至近，动作轻柔。 (2) 不接触隔离技术(No-Touch Isolation Technic) (3) 尽量锐性分离组织，避免（或尽量少用）钝性分离。 (4) 先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。,肿 瘤 外 科 的 手 术 方 法,3. 医源性播散的预防 (5) 先清
10、扫远处淋巴结、然后清扫邻近的淋巴结 (6) 严格遵循连续整块切除的根治原则，禁忌将肿瘤分块切出。 (7) 标本切出后，应更换手套、器械，创面用大量无菌水冲洗，然后用氮芥10毫克（加生理盐水500毫克）浸泡5分钟。,肿瘤外科中的各种手术方式 及其临床应用,各种术式的临床应用,1、诊断性手术 (1) 细针抽吸(Fine-Needle Aspiration) (2) 穿刺活检(Needle Biopsy) (3) 切取活检(Incisional Biopsy) (4) 切除活检(Excisional Biopsy),各种术式的临床应用,2、治愈性手术 目的是彻底切除肿瘤以期治愈。凡肿瘤局限于原发部位
11、和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器官但尚能与原发灶整块切除者皆应选用治愈性手术。治愈性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未见肿瘤。,各种术式的临床应用,（1）根治术 所谓根治术是指将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整块切除。例如乳腺癌根治术，必须将全乳腺及其底部的胸大肌、胸小肌及锁骨下和腋窝淋巴脂肪组织连续整块切除。,各种术式的临床应用,（2）广泛切除手术 包括肉瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整块切除。 如：横纹肌肉瘤需将受累肌肉自起点至止点及其深层的筋膜一起切除。 骨肉瘤应切除整条骨骼以免肿瘤在髓腔内播散，因而临床上常作超关节截肢术。,各种术式的临床应用,3、姑息性手术
12、 （1）姑息性肿瘤切除术是指对原发灶或其转移灶切除不彻底（肉眼不干净或病理见有癌残留）而不能根治的手术。 （2）减状术则根本没有切除病灶而仅作解除肿瘤有关症状的手术。,各种术式的临床应用,3、姑息性手术 姑息手术的目的是为了配合放疗、化疗等综合治疗或仅是为了减轻症状、提高生活质量，诸如减轻疼痛、减少出血、解除窒息等。 如：(1) 器官部分或全部切除，(2) 造瘘术 (3) 内吻合转流术 (4) 血管结扎术,各种术式的临床应用,4、预防性手术 A. 家族性结肠息肉病癌变 40岁50；70100 故30岁前作全结肠切除术 B. 隐睾 睾丸癌 青春期前作睾丸复位术,肿瘤外科的的作用,5、重建与康复 目的：改善病人的外形和功能 提高生存质量 如： 乳腺癌根治术后的乳房重建术 喉癌根治术后的喉重建,肿瘤外科治疗的发展趋向 1、向细胞分子水平迈进 2、兼顾根治与功能，注重提高 生活质量 3、更强调综合治疗,如何做好一个肿瘤外科医生： 1、有扎实的肿瘤学基本知识 2、良好的外科技术 3、掌握肿瘤的其它治疗方法 4、定期随诊 5、医学统计学知识,
