1、脑卒中康复的综合治疗,郭 川 物理治疗师 南京医科大学康复医学院 江苏省人民医院康复医学中心,主要内容,2,脑卒中康复概论 脑卒中的功能障碍和康复治疗 脑卒中后继发障碍的康复 ADL和生活质量的康复 其他康复措施,一、脑卒中康复概论,概述,脑卒中（stroke）是指起病迅速的、由脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍、且持续24小时或引起死亡的临床症候群 是严重威胁人类生命的疾病之一，具有高发病率、高致残率的特点 中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%-80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活,4,概述,脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节 减轻患者
2、功能上的残疾 提高患者的满意度 加速脑卒中的康复进程 降低潜在的护理费用 节约社会资源,5,临床分类,缺血性脑卒中是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞 出血性脑卒中是由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血,6,神经系统的可塑性,是指在神经系统结构和功能上有自身修改以适应环境变化的能力，包括后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响 神经系统的可塑性决
3、定机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力。可塑性高，意味着神经细胞功能的易变性和神经系统损伤后更容易恢复功能,7,神经重塑的主要类型,神经再生和发芽 神经细胞再生和移植 脑功能的代偿 突触的可塑性 神经元的代偿性修复,8,影响可塑性的因素,药物作用 环境效应 电磁场的作用 年龄的影响 康复训练的影响 康复训练在促进脑血管病功能恢复上发挥着重要的作用，可以明显减少继发性残疾，在残疾-残损-残障三个层次上提高患者的功能,9,康复训练促进脑重塑的可能机制,增强梗死侧皮质的输入刺激从而维持、调节皮质对外周的最高中枢功能 通过刺激相应皮质促进其代偿损失的功能从而促进运动功能的恢复 促进梗死灶内及周边的
4、神经细胞轴突发芽形成新的突触联系或启用潜伏状态的突触而重建新的突触联系 促进梗死灶周围的胶质细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞等细胞的增殖，从而加快病灶的修复及提高正常组织的代偿作用,10,脑卒中功能障碍,感觉和运动功能障碍：偏身浅感觉和深感觉丧失或减退，偏盲、偏瘫等 言语和交流功能障碍：失语症、构音障碍、言语失用等 认知功能障碍：定向、注意、记忆、计算、推理障碍、失认症等 情感和心理障碍：焦虑和抑郁、强迫症等 其他：吞咽障碍、交感和副交感神经功能障碍、二便控制障碍、性功能障碍等,11,偏瘫患者常见的痉挛模式,头 ：患侧颈部侧屈，面部转向健侧 肩胛带：后撤、下沉 肩关节：内收、内旋 肘关节：屈曲 前
5、 臂：旋前（旋后） 腕关节：掌屈、尺偏 拇 指：内收、屈曲 手 指：屈曲,躯 干：患侧躯干侧屈并向后方旋转 骨 盆：上抬并向后方旋转 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展或过伸展 踝关节：跖屈、内翻 趾 ：屈曲、内收,12,脑卒中康复,定义：采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返到正常的社会生活中 “一切措施”包括医学的、教育的、职业的、社会的、工程技术的措施等,13,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉
6、挛状态，预后较差，称为后遗症期,14,Brunstrom六阶段特点,无随意活动（弛缓期） 肌张力增高，联带运动初期阶段（痉挛期），引出联合反应、共同运动 肌张力增高至顶点，联带运动达到高峰，随意出现的共同运动 共同运动模式打破，开始出现分离运动 肌张力逐渐正常，明显的分离、精细运动 精细、协调、控制运动，接近正常,15,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图）,16,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,脑卒中康复医疗的主要内容,预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症、并发症, 避免废用综合征和误用综合征 使患者最大程度的生活独立 使患者和家庭成员在
7、心理上获得最大程度地适应 通过社会的参与预防继发性残疾 尽可能地提高患者的生活质量 预防脑卒中和其他血管性疾病的再发,17,脑卒中康复目的,预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能（身体水平上） 尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上） 使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）,18,脑卒中康复对象,脑卒中康复一般有三种情况 不需要康复就可以自然恢复者 只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者 无论哪一类康复都不会有满意恢复者 只有第二组患者才具有在急性和亚急性的医疗机构中接受
8、正规程序化康复医疗的指征,19,脑卒中康复适应证,脑卒中患者病情稳定 认知功能可满足完成其学习活动的需要 可以和治疗师完成交流性活动 有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力,20,禁忌证,病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等 伴有严重的合并症，如严重的感染，糖尿病酮症、急性心肌梗死等 严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、不稳定心绞痛、急性肾功能不全、活动性风湿，严重的精神病等,21,脑卒中康复基本原则,正确选择病例，掌握好适应证和禁忌证 主动性康复训练应及早开始 分阶段进行 按一定的康复程序进行 进行全面的康复管理,2
9、2,基本原则的实践,脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始，并且贯彻于疾病恢复的全过程 一旦患者的病情稳定，就应当在2448小时后开始康复性活动或训练；病情不稳定时，一定不要盲目进行康复性活动 康复医生应对卒中患者进行全面的医疗管理,23,基本原则的实践,对于单方面损伤（残损）为主的患者，可到相应的专业组去治疗 对于存在两个以上损伤（残损）的患者必须采取小组治疗的方法 康复治疗主要是主动性功能的训练 康复医生要重视患者及家庭成员的心理问题 康复是针对功能训练的方法，首先应着眼于丧失的功能的康复训练,24,脑卒中康复的管理,脑卒中三级康复治疗体系 一级康复：患者早期在医院急诊室或神
10、经内科的常规治疗及早期康复治疗 二级康复：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗 三级康复：在社区或家中的继续康复治疗 国家“十五”科技攻关课题-急性脑血管病三级康复网络的研究表明：脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量，减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系,25,脑卒中康复的管理,卒中单元(stroke unit) 脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗 除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL 训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复,26,脑
11、卒中康复的流程,一级康复脑卒中的早期康复 指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，多在发病后14天以内开始 二级康复脑卒中恢复期的康复 指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗 三级康复脑卒中的社区康复 指在社区或家中的继续康复治疗,27,28,脑卒中一级康复流程图,29,脑卒中二级康复流程图,30,脑卒中三级康复流程图,脑卒中康复的预后,50%左右恢复独立步行 30%左右恢复辅助下的步行 真正完全丧失运动功能，不得不完全依靠他人被动护理的疑难、重症、复杂的患者一般也只有10%20%左右,31,脑卒中康复预后的影响因素,部位：内囊后肢影响最大，内囊后肢引发的偏瘫最难恢复 大小
12、：脑损伤体积的大小表明神经系统破坏的程度 性质：根据运动功能恢复的困难程度 梗死出血栓塞。 医学处理的及时程度和正确与否 康复处理是否及时和正确,32,脑卒中康复预后的影响因素,严重的言语交流障碍、认知功能障碍以及情感功能障碍 严重的合并症和并发症 患者的体力活动耐受能力 肢体软瘫的时间 偏瘫患者家庭的积极参与和社会的支持,33,二、脑卒中的功能障碍和康复治疗,脑卒中功能障碍,感觉和运动功能障碍：偏身浅感觉和深感觉丧失或减退，偏盲、偏瘫等 言语和交流功能障碍：失语症、构音障碍、言语失用等 认知功能障碍：定向、注意、记忆、计算、推理障碍、失认症等 情感和心理障碍：焦虑和抑郁、强迫症等 其他：吞咽
13、障碍、交感和副交感神经功能障碍、二便控制障碍、性功能障碍等,35,2.11康复治疗开始时间和强度,病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后，应尽早介入康复治疗 康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的,36,2.12肌力训练,肌肉无力是脑卒中后常见的损害，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法 给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练 肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合 功能电刺激治疗,37,2.13痉挛的防治,痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者的一个最重要的损害,38,2.13治疗意见,治疗
14、是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法 首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板治疗等治疗方法 运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物，如巴氯芬、替扎尼定等治疗,39,2.13治疗意见,对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛 对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等,40,2.14运动功能障碍康复训练方法的选择,各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点，在
15、治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法 治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点，以具体任务为导向，综合实施康复治疗方案,41,2.14运动功能障碍康复训练方法的选择,建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果 建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力 功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力,42,2.15强制性运动疗法（CIMT）,强 制 性 运 动 疗 法(constraint-induced movement therapy,CIMT或CIT)，
16、又称强制性治疗，是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法 该方法通过限制健侧上肢活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的 强制性运动疗法的入选对象必须符合基本的运动标准 患侧腕关节伸展达到20以上，每个手指伸展达到10以上；没有感觉和认知功能的缺损；治疗方法是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练,43,2.15强制性运动疗法（CIMT）,是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法 在Taub的研究中，猴子的一侧上肢去感觉神经传入 不限制猴子的健侧肢体的时候，并不会使用患侧肢体 限制了猴子的健侧肢体，结果发现健侧肢体限制2周后猴子竟然开
17、始使用它的患侧肢体，克服了患侧肢体的“习得性废用” 强制性运动的概念也便由此而来,44,2.15强制性运动疗法（CIMT）,其机制主要是建立在大脑功能重塑的基础上，CIMT通过限制健侧肢体的运动，同时集中对患侧进行大量、重复的练习和日常生活相关的活动训练，并逐渐增加难度以达到恢复功能的目标 CIMT可通过克服患肢的“习得性废用（learned nonuse）”，来改善患者的日常生活活动，从而促进神经功能恢复,45,作用机制,CIMT限制了健侧肢体的活动，从而逆转了在急性期或亚急性期所形成的的“习得性废用” 持续的反复的使用患侧上肢而使对侧大脑半球皮质支配上肢的区域扩大，同时同侧皮质出现新的募集
18、，导致功能依赖性重组,46,标准条件,中风时间超过37个月以上 年龄18岁以上 患侧腕关节伸展20，拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展10，且动作1分钟内可重复3次 患侧被动关节活动度：肩关节屈曲和外展90、肩关节外旋45，肘关伸展45 无严重的认知问题，例如：失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题,47,标准条件,无严重药物不能控制的问题，例如：高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制下 穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证 坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2分钟 中风后大约有 25% 患者符合此标准,48,
19、排除标准,严重的关节活动受限 严重的平衡及行走问题，所有时间需要辅助用具 严重的认知问题 过度痉挛 严重的不可控制的医疗问题 不愿意2w穿戴限制用具90%以上时间,49,2.15强制性运动疗法（CIMT）,符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6小时，每周训练5天，连续两周 符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10，每个手指伸展达到10，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异,50,2.15强制性
20、运动疗法（CIMT）,只选择适合患者的23个塑形动作 每次2h，每周3次，连续训练10周 除此之外的其他训练内容如进食、梳妆、洗漱、如厕、穿衣等都在日常生活中进行,51,2.16减重步行训练,脑卒中急性期患者有大约一半以上不能行走，需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力 步行训练除传统的康复 方法外，减重步行训练(BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法,52,2.16减重步行训练,53,2.16减重步行训练,用于脑卒中3个月后有轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法 若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传
21、统治疗的一个辅助方法,54,2.17运动再学习方案,运动学习是反复练习和经验积累的过程，最终表现为技能型运动方式，获得的能力相对持久,55,2.17运动再学习方案,运动再学习方案(MRP)是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学和神经心理学 该方法认为，脑卒中患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去 在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，运动再学习方案显示出一定的潜力,56,2.17运动再学习方案,上肢功能 口面部功能 床边坐起 坐位平衡 站起和坐下 站立平衡 行走,57
22、,运动再学习方案的四个阶段,课题分析 观察 比较 分析 练习丧失的成分 说明和明确练习的目标 练习+视听觉反馈+手法指导 练习课题 说明和明确练习的目标 口头指示 练习+视听觉反馈+手法指导 再次评估 增加动作的复杂性 课题向日常生活转移 在各种环境下的训练机会 坚持练习 设定自我管理下的练习 创造学习环境 家属和治疗人员的积极参与,58,2.17运动再学习方案,有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复,59,2.2触觉及本体感觉障碍的康复,建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查 感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感
23、觉能力 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能,60,2.3认知障碍的康复,认知障碍：脑卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知障碍或卒中后痴呆 主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等 脑卒中患者3个月时认知损害的发生率可达30%,61,2.3认知障碍的康复,康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的 详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法 建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定,62,2.3认知障碍的
24、康复,建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能和全脑功能；应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展 可考虑应用NMDA受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍,63,2.4情绪障碍的康复,卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder) 总体发生率高达40%50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为 治疗的目的依次是 减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征 恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状态 尽量减少复发和再发的可能性。出现卒中后抑郁或情
25、绪不稳的患者应该尽可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗、心理治疗和社会支持,64,2.4情绪障碍的康复,所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况 建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查 出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗,65,2.5语言和交流障碍的康复,交流障碍(例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题)及其相关的认知损害存在于高达40%的
26、脑卒中患者中 脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音障碍 语言治疗的目标是 促进交流的恢复； 帮助患者制定交流障碍的代偿方法 教育并促进患者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患者的愿望和需求,66,2.5语言和交流障碍的康复,由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗 脑卒中后失语症患者需早期进行康复训练，并适当增加训练强度 集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复,67,2.5语言和交流障碍的康复,对构音障碍的脑卒中患者，采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合
27、不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿 对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力,68,2.6吞咽障碍的康复,吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%65% 吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响 在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良,69,2.6吞咽障碍的筛查,所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查 两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但
28、约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断 发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价,70,2.6吞咽障碍的系统评价,吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行 VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择 所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化,71,2.6吞咽障碍的治疗与管理,吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全、充分、独立摄取足够的营养及水分，避免误吸、营养不良及脱水，尽可能恢复正常进食 吞咽评估之后可
29、以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况 对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能,72,2.7尿便障碍的康复,脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是脑卒中后各种相关损害的综合结果 尿失禁是脑卒中后的一个常见问题，大约40%60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月时下降到20%,73,2.7尿便障碍的康复,急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一 使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感
30、染的危险性，需尽早拔除；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除 建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划,74,2.8心肺功能障碍康复,心脏疾病是脑卒中患者常见并发症，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素，所以应对这些危险因素进行控制治疗 脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常,75,2.8心肺功能障碍康复,对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度 下肢肌力好的脑卒
31、中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等,76,2.8心肺功能障碍康复,对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法 对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位,77,三、脑卒中后继发障碍的康复,3.1骨质疏松,脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助 早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度 建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松,79,3.1骨质疏松,建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折 可考虑应用减少骨质流
32、失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充,80,3.2中枢性疼痛,脑卒中后中枢性疼痛(CPSP)发生率为2%8% 是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重 推荐使用010分量表评价疼痛,81,3.2中枢性疼痛,推荐进行全方位的疼痛管理 可能的病因 疼痛的位置 疼痛的性质、量、持续时间和强度 以及疼痛加重或缓解的因素 推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊,82,3.3肩痛,脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预
33、防和治疗肩痛 应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛,83,3.3肩痛,功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度 对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛,84,3.4肩手综合征,对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效 对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀,85,3.5肩关节半脱位,脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%81%，多数在起病3个月内发生 对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统
34、运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗,86,3.5肩关节半脱位,对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化 持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位,87,3.6关节挛缩,对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度 建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度,88,3.7压疮,建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估 至少每天检测一次，可采用标准的评价方法如Braden量表,89,3.7压疮,建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮 应避免使用圆形气
35、圈,90,3.8深静脉血栓,所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险 患者运动功能障碍，并发充血性心衰、肥胖，既往有深静脉血栓或肺栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折，其发生深静脉血栓的风险较大 早期运动是预防深静脉血栓的有效方法 对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝素引起的血小板减少症，在使用710天后要进行血小板计数检查,91,3.8深静脉血栓,应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施 对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者，可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器 使用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉血栓或肺栓塞的发生,92
36、,3.9跌倒,所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估 对高风险患者要采取措施，预防跌倒 患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教,93,四、ADL和生活质量的康复,日常生活活动能力（ADL）,Barthel指数及改良Barthel指数均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用 功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL评估,95,日常生活活动能力（ADL）,三级康复中，ADL可明显改善，推荐加强治疗 强制性运动治疗有助于改善ADL ADL欠缺的患者应
37、该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL的干预方法,96,生活质量,脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量 建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量,97,五、其他康复措施,康复工程和手术矫形,使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板,99,康复工程和手术矫形,为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足矫形器(AFO)，中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO 功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点,100,中医在脑卒中后康复中的应用,脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法 针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能,101,中医在脑卒中后康复中的应用,对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力 建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗,102,谢 谢 聆 听 ！,103,
