1、合理使用国家基本药物合理使用国家基本药物前前 言言v药品对人类而言是药品对人类而言是一把双刃剑，可以一把双刃剑，可以防治疾病，同时也防治疾病，同时也可因为不良反应危可因为不良反应危害人类。害人类。前前 言言前前 言言v近年来近年来,随着人们自我保健意识的增强和药随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损滥用药物造成的严重损害屡有报道。害屡有报道。合理使用基药的概念理论合理使用基药的概念理论1关于开具处方的一些管理规定关于开具处方的一些管理规定2不合理用药案例及分析不合理用药案例及分析3社区药学服务与药事管理社区药学服务与药事管理4合理用药基本概念合理用
2、药基本概念v药物：是指用于药物：是指用于治疗、预防和诊断治疗、预防和诊断疾病的化学物质，疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。是人类与疾病作斗争的重要武器。v合理用药：合理用药：WHOWHO定义为患者能得到适合于他们的定义为患者能得到适合于他们的临临床需要床需要和符合他们和符合他们个体需要个体需要的药品以及正确的的药品以及正确的用药用药方法方法；这些药品必须；这些药品必须质量可靠质量可靠、可获得，而且可、可获得，而且可负负担得起担得起。合理用药基本概念合理用药基本概念合理用药基本概念合理用药基本概念安全安全v指药物治疗的效果指药物治疗的效果-风险比风险比v要求药物治疗获得最大治疗效果，
3、而承受最小风险要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效有效指药物产生预期的效果指药物产生预期的效果合理用药基本概念合理用药基本概念经济经济 指尽可能用低的医药费用支出，指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系疗的疗效与费用的相对关系合理用药基本概念合理用药基本概念国家基本药物制度国家基本药物制度v为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益和人民群众的安全用药；和人民群众的安全用药；v维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务；务；
4、v转变转变“以药补医以药补医”机制，推动卫生事业发展。机制，推动卫生事业发展。国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改革列近期五项重点工作之一革列近期五项重点工作之一国家基本药物国家基本药物 基本药物概念及其内涵是什么基本药物概念及其内涵是什么?v19751975年年 WHOWHO提出基本药物的概念提出基本药物的概念v19771977年年 定义为定义为公众医疗卫生公众医疗卫生需要的最重要的、基需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物本的和不可缺少的药物v20022002年年 WHOWHO修改后的基本药物概念包含定义修改后的基本药物概念包含定义,遴遴选标准及
5、目的选标准及目的国家基本药物国家基本药物v的定义：基本药物是指满足的定义：基本药物是指满足大部分大部分群众的群众的卫生保健需要，在卫生保健需要，在任何时候任何时候均有均有足够足够的的数量数量和和适适宜宜的的剂型剂型，其，其价格价格是个人和社区能够承受得起的是个人和社区能够承受得起的药品。药品。v我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求,剂型适宜剂型适宜,价格合理价格合理,能够保障供应能够保障供应,公众可公平公众可公平获得的药品。获得的药品。国家基本药物制度国家基本药物制度v国家基本药物制度是对国家基本药物制度是对基本药物目录基本药物目录制定、生产制定、生
6、产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等销、质量监管、监测评价等多个环节多个环节实施有效管实施有效管理的制度。理的制度。v20092009年年8 8月月1818日发布了日发布了关于建立关于建立国家基本药物国家基本药物制制度的实施意见度的实施意见，标志着我国建立国家基本药物，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。制度工作正式实施。国家基本药物制度国家基本药物制度 内容内容（1 1）完善国家基本药物目录管理。）完善国家基本药物目录管理。（2 2）建立基本药物生产供应保障机制。）建立基本药物生产供应保障机制。（3 3）建立基
7、本药物集中生产配送机制。）建立基本药物集中生产配送机制。（4 4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。（5 5）强化基本药物质量保障体系。）强化基本药物质量保障体系。（6 6）完善基本药物支付报销机制。）完善基本药物支付报销机制。（7 7）完善基本药物的价格管理机制。）完善基本药物的价格管理机制。国家基本药物制度国家基本药物制度 目标目标v20092009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本年基层医疗卫生机构全部配备使用基本 药物并实现零差率销售；药物并实现零差率销售；v20112011年初步建立国家基本药物制度；年初步建立国家基本药物制度；v2020202
8、0年全面实施规范的、覆盖城乡的国家年全面实施规范的、覆盖城乡的国家 基本药物制度。基本药物制度。相关文件和规定相关文件和规定v关于建立关于建立国家基本药物国家基本药物制度的实施意见制度的实施意见v国家基本药物目录管理办法国家基本药物目录管理办法（暂行）（暂行）v国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用 部分）部分）v国家基本药物临床应用指南（基层部分）国家基本药物临床应用指南（基层部分）v国家基本药物处方集（基层部分）国家基本药物处方集（基层部分）国家基本药物制度国家基本药物制度关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见v实
9、行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（第十二条）的基本药物实行零差率销售（第十二条）v政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例（第十三条）首选药物并达到一定使用比例（第十三条）v无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方（适宜处方（医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范第第1818条）条）v 医疗机构要按照国家基本药物临床
10、应用指南和基医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。用基本药物。v基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）报销比例明显高于非基本药物（第十六条）关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录国家基本药物目录v国家基本药物目录包括两部分：国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构基层医疗机构配配备使用部分和备使用部分和其他医疗机构其他医疗机构配备使用部分。配备使用部分。v目录中的药品
11、：适应基本医疗卫生需求，剂型适目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。的药品。v基层部分基层部分自自20092009年年9 9月月2121日起施行日起施行国家基本药物目录国家基本药物目录遴选原则：遴选原则：1.1.防治必需、安全有效、防治必需、安全有效、2.2.价格合理、使用方便、价格合理、使用方便、3.3.中西药并重、基本保障、中西药并重、基本保障、4.4.临床首选和基层能够配备临床首选和基层能够配备国家基本药物目录国家基本药物目录 目录有多少种药物？目录有多少种药物？v目录药品包括化学药品和生物制
12、品、中成药、目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片中药饮片3 3部分。部分。v化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为2424类，共类，共205205个品种；中成药主要依据功能分为个品种；中成药主要依据功能分为4 4类，共类，共102102个品种；中药饮片不列具体品种，个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。用文字表述。国家基本药物目录国家基本药物目录化学药品和生物制品共化学药品和生物制品共2424类类1.1.抗微生物药抗微生物药;2.;2.抗寄生虫药抗寄生虫药;3.;3.麻醉药麻醉药;4.;4.镇痛、解镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药热、
13、抗炎、抗风湿、抗痛风药;5.;5.神经系统用药神经系统用药;6.;6.治治疗精神障碍药疗精神障碍药;7.;7.心血管系统用药心血管系统用药;8.;8.呼吸系统用药呼吸系统用药;9.9.消化系统用药消化系统用药;10.;10.泌尿系统用药泌尿系统用药;11.;11.血液系统用血液系统用药药;12.;12.激素及影响内分泌药激素及影响内分泌药;13.;13.抗变态反应药抗变态反应药;14.;14.免疫系统用药免疫系统用药;15.;15.维生素、矿物质类药维生素、矿物质类药;16.;16.调节水、调节水、电解质及酸碱平衡药电解质及酸碱平衡药;17.;17.解毒药解毒药;18.;18.生物制品生物制品
14、;19.;19.诊断用药诊断用药;20.;20.皮肤科用药皮肤科用药;21.;21.眼科用药眼科用药;22.;22.耳鼻喉耳鼻喉科用药科用药;23.;23.妇产科用药妇产科用药;24.;24.计划生育用药。计划生育用药。国家基本药物目录国家基本药物目录1.1.内科用药内科用药;2.2.外科用药外科用药;3.3.妇科用药妇科用药;中成药中成药4.4.眼科用药眼科用药;5.5.耳鼻喉科用药耳鼻喉科用药;6.6.骨伤科用药。骨伤科用药。不纳入目录遴选范围不纳入目录遴选范围1.1.含有国家濒危野生动植物药材的；含有国家濒危野生动植物药材的；2.2.主要用于滋补保健作用、易滥用的；主要用于滋补保健作用、
15、易滥用的；3.3.非临床治疗首选的；非临床治疗首选的；4.4.因严重不良反应因严重不良反应,国家食品药品监督管理部门明确国家食品药品监督管理部门明确 规定暂停生产、销售或使用的；规定暂停生产、销售或使用的；5.5.违背国家法律法规违背国家法律法规,或不符合伦理要求的；或不符合伦理要求的；6.6.国家基本药物工作委员会规定的其他药。国家基本药物工作委员会规定的其他药。国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录调整的品种和数量应当根据以下因素确定调整的品种和数量应当根据以下因素确定:v我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化;v我国
16、疾病谱变化我国疾病谱变化;v药品不良反应监测评价药品不良反应监测评价;v国家基本药物应用情况监测和评估国家基本药物应用情况监测和评估;v已上市药品循证医学、药物经济学评价已上市药品循证医学、药物经济学评价;v国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物目录国家基本药物目录从国家基本药物目录中调出：从国家基本药物目录中调出：1.1.药品标准被取消的药品标准被取消的;2.2.国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的证明文件的;3.3.发生严重不良反应的。发生严重不良反应的。国家基本药物临床应用指南国家基本药物
17、临床应用指南v根据根据国家基本药物目录国家基本药物目录编写编写v合理用药的指导性文件合理用药的指导性文件v建立实施国家基本药物制度的重要技术指南建立实施国家基本药物制度的重要技术指南v介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规范医生的用药行为。规范医生的用药行为。v列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病和多发病。见病和多发病。v医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案订个体化药物治疗方案国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南 内
18、容内容v概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。v诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。v药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、疗程作了详细介绍。疗程作了详细介绍。v注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南急诊及危重症急诊及危重症感
19、染性疾病感染性疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病神经系统疾病神经系统疾病精神障碍精神障碍风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病急性中毒急性中毒皮肤科疾病皮肤科疾病泌尿系统和肾脏疾病泌尿系统和肾脏疾病骨科疾病骨科疾病妇产科疾病与计划生育妇产科疾病与计划生育耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病眼科疾病眼科疾病口腔疾病口腔疾病国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集国家基本药物处方集v根据根据国家基本药物目录国家基本药物目录收载的药物排列顺序收载的药物排列顺序编写。编写。v内容包括：前言
20、、使用说明、总论、各论、附录内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录和索引。和索引。各论各论1.1.各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题；等问题；2.2.对该类药物品种分项进行系统论述。对该类药物品种分项进行系统论述。通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。国家基本药物处方集国家基本药物处方集
21、总论总论v合理使用药物的概述合理使用药物的概述v开具处方的一些管理规定开具处方的一些管理规定国家基本药物处方集国家基本药物处方集合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2.2.根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3.3.药物治疗的依从性药物治疗的依从性4.4.特殊人群的用药特殊人群的用药 v药效学（药效学（）主要研究药）主要研究药物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病的规律。病的规律。v药物作用的方式：局部作用、全身作用药物作用的方式：局部作用、全身作用v药物作用的性质：兴奋、抑制。药物作用的性质：兴奋
22、、抑制。合理用药基本理论合理用药基本理论药物作用的选择性药物作用的选择性v选择性是药物与组织的选择性是药物与组织的亲和力亲和力大小和组织细胞对大小和组织细胞对药物的药物的反应性反应性高低。高低。v选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时针对性较强，不良作用较小。针对性较强，不良作用较小。v选择性是相对选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏的，例如：治疗量的洋地黄对心脏有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论vWHOWHO对对不良反应的定义不
23、良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾：药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。药引起的反应和用药不当引起的反应）。v主要不良反应类型主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸作用等。作用等。合理用药基本理论合理用药基本理论药品不良反应发生的频率分类药品不良反应发生的频率分类v目前
24、医学科学组织委员会推荐的标准。目前医学科学组织委员会推荐的标准。合理用药基本理论合理用药基本理论分类分类频率频率十分常见十分常见10%常见常见1%10%偶见偶见0.1%1%罕见罕见0.01%0.1%十分罕见十分罕见0.01%合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2.2.根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3.3.药物治疗的依从性药物治疗的依从性4.4.特殊人群的用药特殊人群的用药 v药动学（药动学（pharmacokineticspharmacokinetics）是应用动力学原）是应用动力学原理和数学模型，定量、动态地描述药物的理和数学模型，定量、动态
25、地描述药物的吸收、分吸收、分布、代谢、排泄布、代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体过程随时间变化规律，即药物的体内过程。内过程。合理用药基本理论合理用药基本理论一、吸一、吸 收（收（Absorption）二、分二、分 布（布（Distribution）三、代三、代 谢（谢（Metabolism）四、排四、排 泄（泄（Excretion）合理用药基本理论合理用药基本理论首关效应（首关效应（First pass eliminaiton）口服药物在胃肠道吸收口服药物在胃肠道吸收后，首先进入后，首先进入肝门静脉肝门静脉系统系统，某些药物在通过，某些药物在通过肠黏膜及肝脏时，部分肠黏膜及肝脏时，部分
26、可被代谢灭活而使进入可被代谢灭活而使进入体循环的体循环的药量减少，药药量减少，药效降低。效降低。血脑屏障血脑屏障合理用药基本理论合理用药基本理论v诱导作用诱导作用 一些外源性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际一些外源性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而使药物达不到临床疗效。使药物达不到临床疗效。v抑制作用抑制作用 药物或外源性物质对药
27、物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜药物或外源性物质对药物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁
28、排入十二指肠后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。v机体方面的因素机体方面的因素v药物方面的影响药物方面的影响合理用药基本理论合理用药基本理论v机体方面的因素机体方面的因素v药物方面的影响药物方面的影响合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3、药物治疗的依从性药物治疗的依从性4特殊人群的用药特殊人群的用药药物治疗的依从性药物治疗的依从性v药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度。
29、用的服从程度。v药物发挥疗效的重要保证。药物发挥疗效的重要保证。v不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡；增加医疗监护费用。亡；增加医疗监护费用。影响药物依从性的因素影响药物依从性的因素v患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等v药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物的疗效和不良反应等的疗效和不良反应等v医护因素：对患者的用药教育、服务态度等医护因素：对患者的用药教育、服务态度等v改善方法改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改：加强依从性教育；改进用药计
30、划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性药物治疗的依从性药物治疗的依从性合理用药基本理论合理用药基本理论1.1.根据药效学知识选药根据药效学知识选药2根据药动学根据药动学个体化给药个体化给药3、药物治疗的依从性、药物治疗的依从性4特殊人群的用药特殊人群的用药特殊人群的用药特殊人群的用药v儿童用药儿童用药v老年人用药老年人用药v妇女用药妇女用药v肝肾功能不全者用药肝肾功能不全者用药儿儿 童童 用用 药药儿童用药儿童用药v小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。育不完全。v阶段：新生儿期、婴幼儿
31、期、儿童期阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期v不是成人剂量的简单缩减。不是成人剂量的简单缩减。儿儿 童童 用用 药药给药途径给药途径口服口服皮肤、黏皮肤、黏膜膜皮下注射皮下注射肌肉注射肌肉注射静脉静脉新生儿新生儿胃酸缺乏，酸不稳定胃酸缺乏，酸不稳定药物生物利用度增加药物生物利用度增加体表面积大、角化层体表面积大、角化层薄，局部用药易吸收薄，局部用药易吸收皮下脂肪少，注射容皮下脂肪少，注射容量有限，不适合量有限，不适合肌肉血流量不恒定，肌肉血流量不恒定，影响吸收影响吸收速度快、药效可靠，速度快、药效可靠，注意输注速度注意输注速度婴幼儿婴幼儿以糖浆剂为以糖浆剂为宜宜肌肉血流量肌肉血流量不恒定，影不恒
32、定，影响吸收响吸收常用常用儿童儿童吸收接近成人，吸收接近成人，但首关效应强但首关效应强儿儿 童童 用用 药药新生儿特点：新生儿特点：v体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用时间延长；时间延长；v脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完全，容易出现中枢神经系统反应。全，容易出现中枢神经系统反应。v血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸性药物的结合力更低，导致不良反应。性药物的结合力更低，导致不良反应。儿儿 童童 用
33、用 药药v 新生儿酶系统发育不成熟，出生头新生儿酶系统发育不成熟，出生头4 4周应慎用或减少使用周应慎用或减少使用经肝代谢的药物。经肝代谢的药物。v 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-30%-40%40%，影响排泄，使血药浓度升高。，影响排泄，使血药浓度升高。婴幼儿用药特点：婴幼儿用药特点：v 神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。儿儿 童童 用用 药药v 哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；
34、氨茶碱有兴奋神经系哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系统作用，慎用。统作用，慎用。儿童期用药特点：儿童期用药特点：v 生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快v 对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱v 避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。老年人生理功能特点老年人生理功能特点神经系统神经系统v脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少v神经传导速度减慢、深部腱反射减弱神经传导速度减慢、深部腱反射减弱v触觉、
35、温觉和振动觉阈值升高触觉、温觉和振动觉阈值升高v脑血流量减少、脑能量储备降低脑血流量减少、脑能量储备降低老老 年年 人人 用用 药药心血管系统心血管系统v心输出量减少；心室收缩速度减慢心输出量减少；心室收缩速度减慢v室上性早搏增多；心脏顺应性减退室上性早搏增多；心脏顺应性减退v血管弹性减弱；外周阻力增大血管弹性减弱；外周阻力增大v血流速度减慢；脏器血流减少血流速度减慢；脏器血流减少v收缩压升高；反射性调解节能降低收缩压升高；反射性调解节能降低v压力感受器敏感性下降压力感受器敏感性下降老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用 药药消化系统消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩唾液分泌
36、减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少泌尿系统泌尿系统肾单位减少；滤过率降低肾单位减少；滤过率降低肾血流减少；排泄功能降低肾血流减少；排泄功能降低膀胱容量减少；前列腺增生膀胱容量减少；前列腺增生老年人生理功能特点老年人生理功能特点老老 年年 人人 用用 药药老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变1.1.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感：脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。2.2.耳蜗毛细胞数量减少，
37、对具耳毒性的药物敏感：耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。3.3.对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。4.4.对糖皮质激素的反应性降低。对糖皮质激素的反应性降低。老老 年年 人人 用用 药药5.5.心血管顺应性下降、心血管顺应性下降、受体数量减少，对缺氧、儿茶酚受体数量减少，对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：胺的刺激反应性下降：l血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压；易引起体位性低血压；l对对 受体激动药和受体激动药
38、和 受体阻断药的反应性均降低。受体阻断药的反应性均降低。6.6.大脑对低血糖的耐受性降低。大脑对低血糖的耐受性降低。老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变老老 年年 人人 用用 药药老年状态下药效学的改变老年状态下药效学的改变v多种药物合并使用，不良反应发生率增多多种药物合并使用，不良反应发生率增多v合并用药的耐受性比单独用药时更低合并用药的耐受性比单独用药时更低v具镇静作用的药物可引起中枢抑制具镇静作用的药物可引起中枢抑制v抗胆碱药物可引起记忆力损害抗胆碱药物可引起记忆力损害v抗精神病药可引起精神失常抗精神病药可引起精神失常v对易引起缺氧、肝、肾损害的药物应对易引起缺氧、肝、肾损害
39、的药物应慎用慎用老老 年年 人人 用用 药药常见药物不良反应常见药物不良反应 耳毒性；直立性低血压；肾毒性耳毒性；直立性低血压；肾毒性 精神症状；尿潴留精神症状；尿潴留v胃酸分泌减少，胃胃酸分泌减少，胃pHpH值升高值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素青霉素G G的吸收增加，作用增强的吸收增加，作用增强v胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛扑热息痛)药物在胃内分解加强，吸收减少药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴左旋多巴)；药物缓慢进入小肠，
40、吸收增加药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素维生素B B2 2)老年人药动学的改变（吸收）老年人药动学的改变（吸收）老老 年年 人人 用用 药药Y体内水分减少，脂肪比例增加体内水分减少，脂肪比例增加 水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。Y血浆白蛋白含量降低血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地华法林、地西泮
41、、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。应均增加。老年人药动学的改变（分布）老年人药动学的改变（分布）老老 年年 人人 用用 药药v肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低导肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低导致肝清除率降低。致肝清除率降低。因首关代谢降低，血药浓度增高因首关代谢降低，血药浓度增高,生物利用度提高生物利用度提高。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减少约少约30%30%。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（代谢）老年
42、人药动学的改变（代谢）肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：能降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t t1/21/2延长，血药浓度增加，应减量给药。延长，血药浓度增加，应减量给药。老老 年年 人人 用用 药药老年人药动学的改变（排泄）老年人药动学的改变（排泄）老年人用药的一般原则老年人用药的一般原则1.1.用药种类不能过多，治疗方案尽量简化用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化；个体化；2.2.由低剂量开始治疗，避免
43、长期用药；由低剂量开始治疗，避免长期用药；3.3.不易服用缓释制剂；不易服用缓释制剂；4.4.定期检查肝肾功能。定期检查肝肾功能。v 妊娠早期用药妊娠早期用药 v 中期和晚期妊娠用药问题中期和晚期妊娠用药问题v 妊娠期用药原则妊娠期用药原则 妇女用药妇女用药 着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造成极早期的成极早期的流产流产。在受孕后的在受孕后的3 31212周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。官畸形。
44、妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别别慎重慎重。妇女用药妇女用药 妇女用药妇女用药A A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。最安全的一类，如青霉素钠。B B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。妇女用药妇女用药妇女用药妇女用药抗菌药物在孕妇中的危
45、险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺类氯霉素氯霉素喹诺酮类喹诺酮类克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素分类分类DBCCBB药物药物利奈唑胺利奈唑胺大环内酯类大环内酯类克拉霉素克拉霉素甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因分类分类CBCBB药物药物磺胺药磺胺药/TMP四环素类四环素类万古霉素万古霉素两性霉素两性霉素B氟胞嘧啶氟胞嘧啶吡咯类吡咯类分类分类CDCBCC妇女用药妇女用药p药物分布到乳汁中的数量。药物分布到乳汁中的数量。p新生儿能从母乳中摄人药物的量新生儿能从母乳中摄人药物的量。妇女用药妇女用药哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药v
46、 药物进入人体后，药物进入人体后，通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超过母亲摄入量的过母亲摄入量的1%-2%1%-2%，但也有不少药物能从乳汁中排出，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的中的浓度就为血中浓度的4 45 5倍。倍。v 有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素
47、可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。v 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。v 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；酮类；v 应用甲硝唑及放射性药物时，应
48、暂停哺乳。应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。v 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。用。哺乳期妇女用药哺乳期妇女用药肝功能不全者用药肝功能不全者用药v肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许许多药物多药物经由肝脏经由肝脏生物转化生物转化、解毒解毒和和清除清除。v肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度的影响。的影响。肝功能减退时药动学肝功能减退时药动学v肝脏具有肝脏具有相当大相当大的的代偿能力代偿能力，因此只有肝功，因此只有肝功能能严重受损严重受损时
49、才时才会会发生发生药动学药动学的的明显改变明显改变。v肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、并常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静并常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静脉曲张、破裂等情况而脉曲张、破裂等情况而明显影响口服药物明显影响口服药物的的吸收吸收过程。过程。肝功能不全者用药肝功能不全者用药v肝脏自身代谢和清除能力的降低，常见于肝脏自身代谢和清除能力的降低，常见于严重严重的的急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎伴肝实质伴肝实质明显损害时。明显损害时。v肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压侧枝循环侧枝循环的的建立建立，减少了药物经，减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用。肝脏
50、的代谢和解毒作用。肝功能减退时药动学肝功能减退时药动学肝功能不全者用药肝功能不全者用药v 药物主要由药物主要由肝脏清除肝脏清除，肝功能减退时，肝功能减退时清除清除明显明显减少减少，但，但无明显毒性无明显毒性反应，肝病患者仍反应，肝病患者仍可应用可应用，必要时，必要时减量减量并严并严密密监测肝功能监测肝功能。v 避免使用或慎用肝毒性药物避免使用或慎用肝毒性药物v 肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治疗方法和诱肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治疗方法和诱发肝昏迷的药物。发肝昏迷的药物。v 肝硬化及肝昏迷患者谨慎使用皮质激素类药物肝硬化及肝昏迷患者谨慎使用皮质激素类药物v 肝硬化腹水应用利尿剂
