1、12012年年7月月单击此处编辑母版标题样式1普通外科普通外科22contents微创外科技术的进步微创外科技术的进步评估体系的完善评估体系的完善微创理念的扩展微创理念的扩展33从腹腔镜手术到微创外科理念从腹腔镜手术到微创外科理念 结直肠癌的微创治疗是指通过微创途结直肠癌的微创治疗是指通过微创途径切除结直肠癌，达到根治效果。自径切除结直肠癌，达到根治效果。自20 世纪世纪90 年代开始，经过二十多年的迅速年代开始，经过二十多年的迅速发展，以发展，以腹腔镜腹腔镜 内镜外科内镜外科为代表的微为代表的微创外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展创外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展现出微创优势，并逐渐发展成
2、熟。这不仅现出微创优势，并逐渐发展成熟。这不仅是微创外科的一场技术革命，而且是日益是微创外科的一场技术革命，而且是日益深入人心的微创外科理念的一次更新。深入人心的微创外科理念的一次更新。44 1.1 1.1 腹腔镜结直肠癌手术自腹腔镜结直肠癌手术自1991 1991 年年Jacobs Jacobs 施行施行首例腹腔镜辅助右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直首例腹腔镜辅助右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直肠手术中应用的优势逐渐得到认可。其优势在于术后肠手术中应用的优势逐渐得到认可。其优势在于术后疼痛减轻、切口愈合、胃肠功能恢复、恢复正常活动疼痛减轻、切口愈合、胃肠功能恢复、恢复正常活动较快和自身免疫功
3、能影响较小。针对腹腔镜结直肠癌较快和自身免疫功能影响较小。针对腹腔镜结直肠癌手术的安全性及疗效研究，国外开展了多个大规模随手术的安全性及疗效研究，国外开展了多个大规模随机对照研究，如美国的机对照研究，如美国的COSTCOST、英国的、英国的CLASSICCLASSIC、欧洲的、欧洲的COLOR COLOR 研究等。研究结果显示，腹腔镜结直肠癌根治研究等。研究结果显示，腹腔镜结直肠癌根治术后总并发症发生率与开腹手术差异无统计学意义术后总并发症发生率与开腹手术差异无统计学意义(表表1)1)。进一步随访发现，腹腔镜结直肠癌根治手术患者。进一步随访发现，腹腔镜结直肠癌根治手术患者术后远期生存率不亚于开
4、腹手术。术后远期生存率不亚于开腹手术。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步55 2009 2009 年我国卫生部医疗服务标准专业委员年我国卫生部医疗服务标准专业委员会也制定了会也制定了结直肠癌诊断与治疗标准结直肠癌诊断与治疗标准，将，将腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。基于循证医学基于循证医学级证据的支持，级证据的支持，2010 2010 年版年版NCCNNCCN结肠癌临床操作指南将结肠癌临床操作指南将腹腔镜腹腔镜作为结肠癌作为结肠癌根治手术的可选方案之一。根治手术的可选方案之一。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步66 腹腔镜
5、手术的进步，客观上促进了解剖学和腹腔镜手术的进步，客观上促进了解剖学和病理学的再认识，对结直肠的筋膜走行、解剖病理学的再认识，对结直肠的筋膜走行、解剖层面等具有更加深刻的认识，随着手术径路、层面等具有更加深刻的认识，随着手术径路、标本取出等一系列关键问题的逐渐解决，腹腔标本取出等一系列关键问题的逐渐解决，腹腔镜手术逐渐走向成熟。镜手术逐渐走向成熟。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步77 1.2 1.2 其他微创技术与开放手术相比，腹腔其他微创技术与开放手术相比，腹腔镜手术的触觉弱势有赖于视觉强化代偿，如联镜手术的触觉弱势有赖于视觉强化代偿，如联合内镜用于术中定位肿瘤及应用腹腔镜超声探
6、合内镜用于术中定位肿瘤及应用腹腔镜超声探头。头。内镜外科内镜外科的发展也是结直肠癌微创治疗的的发展也是结直肠癌微创治疗的重要方向。结直肠息肉可疑恶性时，可通过腹重要方向。结直肠息肉可疑恶性时，可通过腹腔镜辅助内镜下切除或内镜辅助下腹腔镜肠段腔镜辅助内镜下切除或内镜辅助下腹腔镜肠段切除。肿瘤较小、腹腔镜难以探及时，可通过切除。肿瘤较小、腹腔镜难以探及时，可通过肠镜术前或术中定位，方便腹腔镜根治手术。肠镜术前或术中定位，方便腹腔镜根治手术。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步88 值得一提的是，根据值得一提的是，根据2012 2012 年年NCCN NCCN 指南，恶指南，恶性息肉内镜下切
7、除或经肛门局部切除仅适于预后性息肉内镜下切除或经肛门局部切除仅适于预后良好的良好的pT1pT1肿瘤肿瘤;对于术后病理证实为对于术后病理证实为T2T2以上，组以上，组织学织学3 3、4 4 级分化，血管、淋巴管浸润或切缘阳级分化，血管、淋巴管浸润或切缘阳性的患者，需追加根治手术性的患者，需追加根治手术 。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步99 近年出现的经脐单孔腹腔镜手术、经自然腔道近年出现的经脐单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜外科技术可能是未来外科走向更加微创甚至内镜外科技术可能是未来外科走向更加微创甚至无创的一种尝试。机器人手术的出现，不仅实现无创的一种尝试。机器人手术的出现，不仅实
8、现了三维图像，而且通过减少术者震颤从而减少了了三维图像，而且通过减少术者震颤从而减少了对操作产生的影响。随着一系列高清数字技术的对操作产生的影响。随着一系列高清数字技术的进步，一体化整合手术室应运而生，新技术在微进步，一体化整合手术室应运而生，新技术在微创外科手术的培训和推广中发挥着重要作用。创外科手术的培训和推广中发挥着重要作用。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步1010 随着术前随着术前3D 3D 影像技术及机器人设备的影像技术及机器人设备的不断改进，有望通过虚拟外科手术进行手术不断改进，有望通过虚拟外科手术进行手术规划。未来的微创手术，可能通过计算机整规划。未来的微创手术，可能
9、通过计算机整合术前重建合术前重建3D 3D 影像，达到实时增强现实，透影像，达到实时增强现实，透视重要血管神经等组织，使手术更精准、微视重要血管神经等组织，使手术更精准、微创。创。1 1 微创外科技术的进步微创外科技术的进步1111 对一个手术的评估包括必要性、安全性、对一个手术的评估包括必要性、安全性、手术疗效、生命质量四方面。以腹腔镜手术应手术疗效、生命质量四方面。以腹腔镜手术应用于结直肠癌的外科治疗为例，腹腔镜的优势用于结直肠癌的外科治疗为例，腹腔镜的优势已回答了手术应用的必要性，以下我们将从手已回答了手术应用的必要性，以下我们将从手术安全性、手术疗效及生命质量方面进行简单术安全性、手术
10、疗效及生命质量方面进行简单评估。评估。2 2 评估体系的完善评估体系的完善12122 21 1手术安全性的评估结直肠癌手术安全性手术安全性的评估结直肠癌手术安全性评估体系方面，主要有评估体系方面，主要有APHACHE-IIAPHACHE-II、POSSUMPOSSUM、PPOSSUMPPOSSUM、Cr-POSSUMCr-POSSUM、ACPGBI ACPGBI 等，目前尚缺等，目前尚缺乏比较成熟的专门针对腹腔镜结直肠手术的乏比较成熟的专门针对腹腔镜结直肠手术的风险评估模型。在术中出血及实质性脏器损风险评估模型。在术中出血及实质性脏器损伤方面两组差异无统计学意义。伤方面两组差异无统计学意义。2
11、 2 评估体系的完善评估体系的完善1313 腹腔镜结直肠手术需把握好适应证，腹腔镜结直肠手术需把握好适应证，肥胖、腹部手术史和急诊手术可能增加腹肥胖、腹部手术史和急诊手术可能增加腹腔镜手术的技术难度，甚至中转开腹。腔镜手术的技术难度，甚至中转开腹。2 2 评估体系的完善评估体系的完善1414 2.2 2.2 手术疗效的评估结直肠癌微创手术疗效手术疗效的评估结直肠癌微创手术疗效的评估。的评估。19821982年年Heald Heald 提出直肠系膜的概念及全提出直肠系膜的概念及全直肠系膜切除直肠系膜切除(total mesorectal excision(total mesorectal exc
12、ision，TME)TME)原则，原则，TMETME手术可使直肠癌术后局部复发率降至手术可使直肠癌术后局部复发率降至10%10%以下。结肠癌手术系膜完整组术后以下。结肠癌手术系膜完整组术后5 5 年生存年生存率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组。腹率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组。腹腔镜结直肠癌手术要达到开腹手术的根治效果，腔镜结直肠癌手术要达到开腹手术的根治效果，首先必须做到首先必须做到TMETME。2 2 评估体系的完善评估体系的完善1515 关于腹腔镜远期疗效的评估，除了前面提到关于腹腔镜远期疗效的评估，除了前面提到的循证医学的循证医学级证据外，研究认为，腹腔镜直肠级证据外，研究
13、认为，腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效不亚于开腹手术，已有针对癌根治术的远期疗效不亚于开腹手术，已有针对腹腔镜直肠癌根治手术的腹腔镜直肠癌根治手术的COLORCOLOR研究，尚需大规研究，尚需大规模随机对照研究进一步证实。模随机对照研究进一步证实。2 2 评估体系的完善评估体系的完善16162 23 3 患者生命质量的评估生命质量的评估在直肠患者生命质量的评估生命质量的评估在直肠癌的微创治疗中尤为明显癌的微创治疗中尤为明显Braga Braga 等以等以SF36 SF36 评估左评估左侧结肠手术患者术后生命质量，发现与开腹组相侧结肠手术患者术后生命质量，发现与开腹组相比，腹腔镜组患者术后比，腹腔镜
14、组患者术后6 6 个月生命质量明显改善，个月生命质量明显改善，两者差异于术后两者差异于术后12 12 个月消失。个月消失。2 2 评估体系的完善评估体系的完善1717 以直肠癌保肛手术及保留盆腔自主神经手术以直肠癌保肛手术及保留盆腔自主神经手术(pelvic autonomic nerve preservation(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)PANP)为例，术后患者生命质量评估尤为重要。出于对直为例，术后患者生命质量评估尤为重要。出于对直肠癌术后泌尿生殖系统功能障碍的关注，肠癌术后泌尿生殖系统功能障碍的关注，1982 1982 年年日本学
15、者土屋周二提出日本学者土屋周二提出PANPPANP，使患者术后排尿功能，使患者术后排尿功能及性功能障碍率明显下降。这些治疗的进步本身即及性功能障碍率明显下降。这些治疗的进步本身即体现了微创外科的理念。体现了微创外科的理念。2 2 评估体系的完善评估体系的完善1818 在以腹腔镜手术为代表的微创技术日趋成熟在以腹腔镜手术为代表的微创技术日趋成熟的同时，微创外科不仅仅只停留在技术层面上，的同时，微创外科不仅仅只停留在技术层面上，而是成为一种理念逐渐被人们接受。结直肠癌微而是成为一种理念逐渐被人们接受。结直肠癌微创治疗的广义内涵是在保证肿瘤根治、手术安全创治疗的广义内涵是在保证肿瘤根治、手术安全的前
16、提下，实现损伤控制与快速康复，最大程度的前提下，实现损伤控制与快速康复，最大程度地减少生理和心理创伤。地减少生理和心理创伤。2 2 评估体系的完善评估体系的完善1919 3.1 3.1 微创与肿瘤根治原则根治手术的改微创与肿瘤根治原则根治手术的改良及扩大一直是肿瘤外科争议的热点，结直良及扩大一直是肿瘤外科争议的热点，结直肠癌根治手术也不例外。目前结直肠癌的治肠癌根治手术也不例外。目前结直肠癌的治疗已从单纯追求外科根治走向以外科为主的疗已从单纯追求外科根治走向以外科为主的综合治疗。综合治疗。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2020 追求微创与肿瘤根治有时往往难以兼得。在追求微创与肿瘤根治有时往
17、往难以兼得。在腹腔镜技术推广的过程中，有的学者对微创理念腹腔镜技术推广的过程中，有的学者对微创理念的认识存在一定误区，如技术上片面追求微创而的认识存在一定误区，如技术上片面追求微创而牺牲手术安全性及肿瘤根治原则。郑民华教授指牺牲手术安全性及肿瘤根治原则。郑民华教授指出，正确的微创理念应该是在获得充分手术安全出，正确的微创理念应该是在获得充分手术安全性和疗效的基础上，使患者获得较小的生理及心性和疗效的基础上，使患者获得较小的生理及心理创伤。理创伤。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2121 3.2 3.2 微创与快速康复外科，快速康复外科微创与快速康复外科，快速康复外科 (fasttrack s
18、urgery(fasttrack surgery，FTS)FTS)最早于最早于1999 1999 年由丹麦年由丹麦Kehlet Kehlet 提出。作为微创治疗的腹腔镜手术本身可提出。作为微创治疗的腹腔镜手术本身可视为结直肠癌视为结直肠癌FTS FTS 的一项内容。的一项内容。Vlug Vlug 等等3030为为评估腹腔镜与快速康复在结肠手术后患者康复方面评估腹腔镜与快速康复在结肠手术后患者康复方面的作用设计了一项多中心随机对照研究，将结肠手的作用设计了一项多中心随机对照研究，将结肠手术患者随机分成四组术患者随机分成四组:腹腔镜腹腔镜+快速康复组、腹腔快速康复组、腹腔镜镜+常规康复组、开腹常规
19、康复组、开腹+快速康复组、开腹快速康复组、开腹+常规常规康复组，发现第一组患者术后住院时间最短。康复组，发现第一组患者术后住院时间最短。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2222 发现腹腔镜发现腹腔镜+快速康复组结肠运输功能恢复快速康复组结肠运输功能恢复时间最快。时间最快。eenhof eenhof 等等 通过观察术后通过观察术后HLADRHLADR、IL-6 IL-6 及及C C 反应蛋白等表达水平评估术后对免疫功能的影响，反应蛋白等表达水平评估术后对免疫功能的影响，结果亦发现影响程度小主要归因于腹腔镜手术，结果亦发现影响程度小主要归因于腹腔镜手术，而非其他快速康复治疗。这些研究进一步表明了
20、而非其他快速康复治疗。这些研究进一步表明了腹腔镜手术在腹腔镜手术在FTS FTS 中发挥了举足轻重的作用。中发挥了举足轻重的作用。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2323 3.3 3.3 微创与损伤控制外科，损伤控制外科微创与损伤控制外科，损伤控制外科 (damagecontrol surgery(damagecontrol surgery，DCS)DCS)的概念于的概念于1993 1993 年年由由RotondoRotondo正式提出并建议了治疗程序。正式提出并建议了治疗程序。DCS DCS 理念早理念早期应用于创伤外科，此后广泛用于急诊外科。结肠期应用于创伤外科，此后广泛用于急诊外科。结
21、肠癌急性肠梗阻早期先解除梗阻择日行确定性手术，癌急性肠梗阻早期先解除梗阻择日行确定性手术，一定程度上借鉴了一定程度上借鉴了DCS DCS 的策略。这一策略扩展了微的策略。这一策略扩展了微创治疗的范围。创治疗的范围。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2424 总之，微创外科不仅是一项技术，更是一种总之，微创外科不仅是一项技术，更是一种理念，它与理念，它与FTSFTS、DCS DCS 理念相互渗透。未来，结理念相互渗透。未来，结直肠癌的微创治疗，不仅仅是外科意义上的微创，直肠癌的微创治疗，不仅仅是外科意义上的微创，也不仅仅是生物学意义上的微创，应是在也不仅仅是生物学意义上的微创，应是在“生物生物 心理心理 社会社会”医学模式下多学科协作团队的医学模式下多学科协作团队的治疗工程，不同的专家治疗工程，不同的专家(外科医生、肿瘤专家、外科医生、肿瘤专家、放射学家、病理学家、护士和心理学家等放射学家、病理学家、护士和心理学家等)共同共同讨论病例，在循证医学指导下，制定最合理的治讨论病例，在循证医学指导下，制定最合理的治疗措施，以最小的代价使患者获得最大的收益。疗措施，以最小的代价使患者获得最大的收益。3 3微创理念的扩展微创理念的扩展2525腹腔镜下腹腔镜下Miles.VOB 开腹直肠癌手术开腹直肠癌手术.rmvb视视 频频 演演 示示2626 谢谢！谢谢！
