1、老年患者营养评估及疾病干预老年患者营养评估及疾病干预目目录录第一部分第一部分 老年人的生理特点和营养状老年人的生理特点和营养状况况第二部分第二部分 老年人营养风险筛查与评估老年人营养风险筛查与评估第三部第三部分分 老年肌少症营养干预老年肌少症营养干预第四部分第四部分 老年便秘营养干预老年便秘营养干预第五部分第五部分 老年认知障碍营养管理老年认知障碍营养管理、到到2050年年，60岁以上老年人数量将是岁以上老年人数量将是1950年年的的5倍倍老年人的生理变化老年人的生理变化代谢变化代谢变化基础代谢率相同，活动量减少合成代谢率相对减少，分解代谢率 相对增加自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害葡萄
2、糖利用障碍脂肪代谢降低器官功能减退器官功能减退心、脑、肝、肾功能下降视力、嗅觉、味觉减退（50岁时味蕾数量减少近50%）消化系统：咀嚼功能、蠕动功能减退，消化酶活性下降VD、钙、VB12、叶酸等吸收下降，皮肤VD3合成（年 轻人的40%）身体组成变化身体组成变化内脏萎缩机体各器官及系统衰老退化体脂增加，从四肢到躯干冠心病、糖 尿病、脂代谢异常等肌肉组织含量及骨骼肌丢失感染、慢性疾病危险增加等骨骼矿物质丢失骨质疏松老年患者特老年患者特点点 老年综合老年综合征征/问题问题老年综合征：老年综合征：由多种病因造成的一种临床表现或一组症候群问问 题题跌倒、视力障碍、听力障碍、睡眠障碍疼痛、尿失禁、便秘、
3、受虐痴呆、抑郁、帕金森、营养不良、衰弱症（肌少症）、多重用药、医疗不连续、终末期质量差压疮、谵妄营养不良是常见的老年综合征,在老年住院患者中发生率极高。老年患者特点老年患者特点 疾病疾病 慢病(chronic illnesses，chronic conditions)老年病(age-related diseases)共病（2种慢病）Multiple Chronic Conditions Multimorbidity Comorbidity共病的不良结局共病的不良结局不必要的住院药物不良事件重复检查营养不良风险增加矛盾性的医疗指导失能，死亡慢病慢病慢慢病病慢病慢病慢病慢病慢病慢病营养不良的发生风
4、险明显增加14.0%32.9%62.4%8.5%31.0%47.3%53.4%41.2%46.2%38.7%13.8%31.9%5.8%22.8%医院医院私人疗养院私人疗养院社区社区康复中心康复中心综合综合营养良好营养良好有营养不良风险有营养不良风险营养不良营养不良50.5%老年人营养不良的发生老年人营养不良的发生率率12个国家4507例平均年龄 82岁岁营养不良 22.8%营养不良危险 46.2%J Am Geriatr Soc.2010 Sep;58(9):1734-8.doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x2010年Kaiser分析住院、社区、养老机构4
5、507名老年人营养不良和营养不良危险的发生情况.老年人营养不良的结老年人营养不良的结局局感染感染骨折骨折 跌倒跌倒肌少肌少 症症死亡死亡 风险风险住院住院 日日抑郁抑郁老年患者老年患者 营养不良营养不良营养筛查 年龄 65 岁的老年人应当接受例行筛查 面临特定营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人快速营养初筛（2 个问题）体重体重问题一进食进食问题二非自主性体重下降与平日比，与平日比，6个月内体重下降个月内体重下降10%或或3个月内体重下降个月内体重下降5%与日常进食相比，经口摄入减与日常进食相比，经口
6、摄入减少少以上问题符合任一条，就需要进行营养评估微型营养评定法MNA人体测人体测量量：BMI、臂肌围、小腿围、近3个月体重丢失等4项。饮食评饮食评价价：食欲、餐次、食物类型及液体摄入量、自主进食 情况等6项。整体评整体评定定：生活类型、医疗及疾病情况、用药情况、活动能 力、神经精神疾病等6项。自我评自我评定定：对自身健康及营养状况的评价2项。以上以上18项总分项总分30分分,评分标准如下评分标准如下:MNA值值24，提示营养状况良好提示营养状况良好 17MNA值值23.5，提示潜在营养不良，提示潜在营养不良 MNA值值17，提示营养不良，提示营养不良评 估 内 容MNA-SF 的营养干预流程急
7、性疾病发生后社区老年居民 每年一次养老院老年人每三个月一次再再 评评 估估经常监控体重变化再评估，每三个月 一次营养评估监监 控控营养干预营养干预改善膳食内容口服补充 400kcal/d经常监测体重完整的营养评估治治 疗疗营养干预营养干预改善膳食内容口服补充 400kcal/d经常监测体重完整的营养评估治治 疗疗正常营养状况 12-14分营养不良 0-7分MNA评估分数有营养不良风险 8-11分无体重下降情况有体重下降情况老年人的营养评老年人的营养评估估膳食史和人体膳食史和人体组组成成临床状况临床状况人体基本测量值人体基本测量值生化数据生化数据1234肌肉衰减症肌肉衰减症（sarcopenia
8、）是一种综合征，表现为低肌肉力量，骨骼肌质量和数量下降，躯体活动能力下降，导致残疾、低生活质 量及死亡等不良后果。低肌肉力量是肌肉衰减症的最主要参数。人体骨骼肌有生长和衰老的规律。从30岁开始，骨骼肌肌量达到 峰值，此后骨骼肌肌量每年减少12，骨骼肌力量每年减少 1.53。据统计，6070岁，发病率为513；80岁以上，发病率1150。引起老年人虚弱、跌倒、失能、生活质量下降、增加 死亡风险等不良的结局，高额的医疗费用和经济负担。EWGSOP：欧洲 老年肌肉衰减症 工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People)SPPB：简易体
9、能测试（the short physical performance battery）TUG：定 时 起 坐（the timed-up and go test）ASM：四肢骨骼肌量（appendicular skeletal muscle）蔡君香，楼慧玲.肌肉减少症.肿瘤代谢与营养电子杂志.2019.V6.N1抗阻运动抗阻运动（resistance exercise,RE）与蛋白质补充与蛋白质补充相结合的干预被 认为是预防肌肉衰减症的金标准。补充蛋白质蛋白质必需氨基酸（亮氨酸必需氨基酸（亮氨酸）羟基羟基-甲甲 基丁酸基丁酸（HMB,亮亮 氨酸的生物活性代谢物氨酸的生物活性代谢物）维生素维生素D
10、 等。推荐老年人蛋白 质供给量为1.01.2 gkgd）,严重营养不良和急慢性疾病者,蛋白质摄入量可达1.21.5 g（kgd），优质蛋白质优质蛋白质占占 50%,并平均分配到三餐并平均分配到三餐。亮氨 酸刺激老年人肌肉蛋白质的合成,并克服增龄导致的合成代谢抵抗，推 荐摄入量为 36 gd，HMB（羟基羟基-甲甲 基丁酸基丁酸）是亮氨酸的生物 活性代谢物。补充维生素 D 可改善老年人的肌力下降,预防跌倒。补充 维生素 D,使其达到适宜的水平适宜的水平（75 nmolL）。建议维生。建议维生素素 D 的补的补 充剂量充剂量700 IU。以坐位抬腿坐位抬腿静力靠墙蹲、举哑铃静力靠墙蹲、举哑铃拉弹力
11、带拉弹力带等 RE 为基础的锻炼是对抗肌肉衰减症最有效的运动干预；建议进行规律的 RE,每次锻炼累计3060 min 中高强度的 RE,每组局部 RE 锻炼动作间休息间隔 3060 s,每周频率以 24 d 为佳,最好隔天。孙建琴.老年肌肉衰减症的筛查、评估与干预.外科理论与实践 2020 年第 25 卷第 2 期慢性便秘患病率增加近10年饮食结构改变生活节奏加快社会心理因素影响 生活区域 工作压力 文化程度慢性便秘患病率上升趋势成人慢性便秘患病率4%-6%60岁以上患者上升到22%中国慢性便秘的诊治指南(2013）慢性便秘的危害中国慢性便秘的诊治指南(2013）直结肠癌急性心肌梗死脑血管意外
12、阿尔茨海默病乳腺疾病肝性脑病刺激性泻药和促动力药渗透性泻药容积性泻药膳食纤维制剂四线药物四线药物三线药物三线药物 二线药物二线药物 一线药物一线药物World Gastroenterology Organisation Global Guidelines.Constipation:a global perspective 2010.每天摄入每天摄入膳食纤维膳食纤维 25g，可以增加排便的频率世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织（WGO）：）：膳食纤维补充剂膳食纤维补充剂是便秘分级治疗是便秘分级治疗的的基基础础增加膳食纤维增加膳食纤维是便秘的首选措是便秘的首选措施施中华医学会消化病学分会胃肠动力学组
13、.中华消化杂志,2013,33(5):291-297.又称认知症、失智症或痴呆症，是以认知功能下降以致 影响到日常生活活动和社会功能为特征的一组临床综合征，其主要 表现包括记忆力下降、智力下降并伴有人格改变等。分为轻度认知 障碍（MCI）和痴呆两阶段。WHO统计数据表明，2015年全球有5000万人患有认知障碍，约 占60岁及以上老年人口的5%；据估计，2030年将增至8200万，2050 年将增至15200 万，占老年人口5%8%，中低收入国家增 长可能更为迅速。引发因素：引发因素：不可改变的：不可改变的：基因多态性、年龄、性别、种族和家族史。年龄是导 致认知功能下降的最主要的已知危险因素。
14、可改变因素：可改变因素：受教育程度、生活方式（如缺乏身体运 动、不健康 饮食、抽烟及过量饮酒等），以及特定疾病（如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖和抑郁）等。社交隔离、缺乏认知训练也可能是危 险因素。2013年美国PCRM（Physicians Committee for Responsible Medicine)公布了预防阿尔兹海默病膳食指南充剂充剂。避。避免免使用使用铝铝炊具炊具、抗酸抗酸剂剂、发、发酵酵粉或粉或其其他产他产品品。WHO发布了 2019 版降低认知功能下降和认知障碍风 险指南，针对认知功能正常人群，也包括轻度认知功 能受损（mild cognitive impairment，M
15、CI）人群地中海饮食：地中海饮食：红肉、糖、饱和脂肪的比例非常低，转 为鱼和海鲜替代，蔬菜和水果居很重要位置。主要食 物是橄榄油、全谷物主食、豆类制品；每周至少两次 鱼和海鲜类食品；适量的红葡萄酒和水。DASH饮食：饮食：最佳降压饮食，严格控制钠盐的摄入量。要求每日钠摄入量低于2.3克（相当于6克盐),并逐渐 降至每日1.5克（相当于4克盐）。以精肉、家禽、鱼 类作为主要的蛋白质来源，并均衡摄入蔬果、乳制品、全谷物、豆制品、坚果、少量的脂肪和甜食。饮用 低脂奶类、不吃或少吃肥肉。地中海膳食降压膳食弹性素食膳食最佳膳食模式健脑饮食体重观察饮食梅奥诊所饮食容积法饮食治疗型生活形态饮食MIND饮食结
16、合DASH和地中海两种饮 食，关注影响大脑健康的食物，可能降 低精神衰退的风险。虽然没有确定的方 法可以预防Alzheimers 症，但吃绿 叶蔬菜、坚果和浆果等健康食物可以降 低患渐进性脑部疾病的风险。MIND饮 食是美国Rush大学医学中心营养流行 病学家Martha Clare Morris由美国老年 研究所资助的研究在2015年2月发表。该研究发现，适度执行MIND饮食者可 以降低Alzheimers 症约35%风险，而对严格执行者可以降低高达53%风 险。(mediterrean-DASH intervention for neurodegenerative delay,MIND)M
17、IND 饮食图谱.（https：/springchicken.co.uk/wellbeing/nutrition/the-mind-diet-by-muir-gray，封 磊提供，新加坡国立大学杨潞龄医学院助理教授，主要研究老年认知健康与AD预防)*衰老是 AD 的重要发病因素，衰老会导致肠道微生物种类和数量明显减少。*肠道菌群主要通过免疫、神经递质、神经、内分泌四大系统对大脑功能产生影 响。*AD 患者中发现肠道微生物群多样性减少，其中最有特征性的变化是双歧杆双歧杆 菌的菌的数目减少数目减少，并且肠道菌群多样性的减少可以加速 AD 病理学标志物 A和 NFTs 生成，补充益生菌补充益生菌可改
18、善 AD 动物模型中受损的认知能力并恢复部分突触可 塑性，增加肌肉能力和改善学习和记忆能力，因此恢复肠道微生物生物多样性可 能会对 AD 治疗产生有益的影响。*生酮饮食生酮饮食是一种高脂肪低碳水化合物的饮食方式，最初生酮饮食用于治疗癫痫，随后发现生酮饮食具有神经保护功能，且可改善认知功能的作用。进一步研究发 现生酮饮食可以降低脑内总淀粉样蛋白水平和淀粉样蛋白的沉积，减少海马区高 磷酸化 Tau 蛋白的水平。-毛延平 于恩彦.阿尔茨海默病的治疗进展.浙江临床医学,2020V22N5欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2015年9月发表了老年痴呆患老年痴呆患 者者营养治疗指南：*对患者进行营养风险筛查，常常见见的筛的筛查查工具工具为为MNASF；*对营养风险筛查阳性的患者，应该进行营养营养评评估；估；*对评估阳性的患者，应进行恰当的营营养养干预干预。人工营养时，应考 虑患者的状态、预后与喜好，推荐ONS管饲喂养肠外营养。*应密切监测老年痴呆患者的体体重重变化，并做好记录。同时要关注 患者的疾病应激状况与疾病应激状况与摄摄食状食状况况。尽可能排除潜在的营养不良因 素。要对老年痴呆患者的看护者进行系统培培训训，使他们掌握营养 相关知识引起老年痴呆患者营养不良的常见原因与干预措引起老年痴呆患者营养不良的常见原因与干预措施施Chin J Stroke,Feb 2019,Vol 14,No.2
