1、 创创 伤伤 (trauma)急诊医学教研组 李 元 如内容内容 创伤急诊 trauma emergency关键关键 发现问题 及时抢救安排安排 概述 各论 多发伤 病例概概 述述 一、概一、概 念念 广义创伤(trauma)是指各种物理、化学和生物等外源性致伤因素作用于人体，导致人体组织和(或)器官的损伤，从而导致局部和（或)全身器官的功能障碍。概概 况况全球 3000万人次/年，死 亡 500万人/(2000年）国内 约1000万人次，死亡 约数十万人，伤残 约100万，死因第45位，45岁以下致死、致残的首要原因；创伤分类创伤分类按致伤因素分类按致伤因素分类 机械、物理、化学、生物性损伤
2、。按受伤部位分类按受伤部位分类 颅脑损伤、颌面部损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆损伤、脊柱损伤、神经肌肉损伤和四肢损伤等按伤后皮肤完整性分类按伤后皮肤完整性分类1闭合性损伤闭合性损伤 blunt injury挤压伤挤压伤 挫挫 伤伤 扭扭 伤伤冲击伤冲击伤 （体表可无伤痕）2、开放性损伤、开放性损伤 penetrating injury 切割伤切割伤撕裂伤撕裂伤刺刺 伤伤火器伤火器伤其其 他定义他定义复合伤复合伤联合伤联合伤多处伤多处伤多发伤多发伤严重多发伤严重多发伤创伤的病理生理变化创伤的病理生理变化局部变化局部变化 组织破坏、功能障碍；细胞增生、组织修复。全身性反应全身性反应 维持
3、自身稳定，机体对各种刺激 因素的防御、代偿 或应激效应。致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克创伤愈合类型创伤愈合类型1一期愈合一期愈合 本来细胞，功 能良好。2二期愈合二期愈合 纤维组织，功能不良。3痂下愈合痂下愈合 上皮再生，痂皮脱落。创伤并发症创伤并发症 1、创伤性心脏骤停、创伤性心脏骤停2、出、出 血血成人全身血容量约40005000m1；失血量达20以上时，出现明显的休克症状失血量达3040时，有生命危险。外出
4、血外出血内出血内出血 临床上应加以重视。3、休、休 克克 严重创伤 低血容量 神经-内分泌 综合因素引起综合因素引起 血管活性物质 感染4、感染、感染全身因素、局部因素非特异性的化脓性细菌感染特异性的细菌感染 破伤风、气性坏疽5、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6、急性肾衰竭、急性肾衰竭7、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征8、应激性溃疡、应激性溃疡9、挤压综合征、挤压综合征10、骨筋膜室综合征、骨筋膜室综合征11、多脏器功能障碍综合征、多脏器功能障碍综合征(MODS)创伤的临床表现与诊断创伤的临床表现与诊断一、临床表现一、临床表现疼痛 慎用止痛药！肿胀 伤口 损伤静脉、动脉、神
5、经、肌腱？进入体腔？异物存留？功能障碍 骨折、关节脱位全身表现二、创伤的诊断二、创伤的诊断危重患者 抢救高于一切，先救命、后诊断，边抢救、边检查、边诊断！普通患者病史 重视致伤环境(Events Environments related to the injury)原因、部位、姿势、情况。查体 勿加重损伤注意隐蔽损伤（脾破裂）多患者时先看窒息、休克或昏迷者辅助助查辅助助查1、化验常规检查 2穿刺和导管检查 胸腔穿刺、腹腔穿刺或置管灌流、尿管插入或灌注试验、心包穿刺。3影像学检查 X线平片、超声波检查、CT和MRI各各 论论头部损伤（头部损伤（head injury）死亡率 首位 严重颅脑外伤，
6、往往当场死亡；常为多发伤的一部分。急诊注意点急诊注意点 意识意识 一过性昏迷、中间清醒期、昏迷等 颅内压颅内压 头痛、呕吐、血压增高 五官五官 瞳孔改变、耳鼻血、液 脑膜刺激征脑膜刺激征 头痛、呕吐、颈项强直 脑疝脑疝?一侧瞳孔散大、对侧偏瘫、生命 体征改变；颈椎、颈髓损伤颈椎、颈髓损伤?症状、局部、肢体 颅脑颅脑CT 及时 抢救抢救 脱水 降压 止血 手术 颅骨线形骨折颅骨线形骨折 处处 理理 不需处理 如骨折线跨越脑膜血管沟，可 引起硬膜外血肿；观观 察察 意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏决定进一步治疗。凹陷骨折凹陷骨折 骨折凹陷深度1cm，临床有抽搐，偏瘫、失语等体征及颅 压增高者和骨折片刺
7、入脑织者，应 及时给予颅骨整复术颅底骨折颅底骨折 熊猫眼耳、鼻口漏 勿用棉球堵塞 脑脊液耳漏或鼻漏24周仍不停，需手术修补瘘孔。脑震荡脑震荡昏迷 小于半小时、逆行遗忘、神经系统无阳性体征CT检查 阴性卧床、对症、神经代谢药物。脑挫裂伤脑挫裂伤 症状重症状重 意识障碍超过半小时；颅内压增高；有体征有体征 偏瘫、失语、病理反射、癫痫、脑膜刺激征（颈项强直）CT扫描 处理 保持呼吸道通畅 脱水限水 有硬膜下血肿、脑内血肿、颅内高压或出现脑疝等，可 行开颅手术，原发性脑干伤原发性脑干伤深而持久的意识障碍；呼吸、脉搏、血压等生命体征改变；早期气管切开;抽搐、高热者尽早冬眠；防治并发症。硬脑膜外血肿硬脑膜
8、外血肿意识障有中间清醒期；脑疝表现：一侧瞳孔散大，对侧偏瘫、生命体征改变；X线片见骨骨折线通过脑膜中动脉沟，CT扫描可确诊硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿顶枕部受力，造成对冲性脑挫裂伤；一侧瞳孔散大，对侧偏瘫逐渐加重 打开硬脑膜后打开硬脑膜后 血肿清除后血肿清除后脑内血肿脑内血肿脑挫裂伤重，多数血肿位于额，颞叶前部底面；脑内血肿应清除血肿，开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 彻底清创缝合，变开放伤为闭合伤，合理使用抗生素预防感染。迟发性颅内血肿迟发性颅内血肿老年人脑外伤要注意！颈部及脊柱损伤颈部及脊柱损伤(neck and spinal column injury)颈部有大血管、神经、食管、气管，开 放损伤
9、应保持呼吸道通畅头、臀、足外伤可至间接颈椎、脊柱损 伤，急诊处理 颈托固定 硬板床 胸部创伤胸部创伤 (thoracic injury)立位胸片 肋骨骨折 挤压痛 创伤后出现气胸、血胸 穿刺、引流 气胸气胸(pneumothorax)锁骨中线第2肋间血胸血胸(hemothorax)腋中线第5或第6肋间多根多处肋骨骨折连枷胸，胸廓完整性被破坏，至反常呼吸、纵隔摆动、呼吸困难、休克等，需行肋骨牵引、胸廓外固定以及胸廓重建术等 超声检查 对创伤性血胸、心包积血 及心脏压塞都有重要的诊断价值 心脏大血管损伤救治 立即在急诊 室或手术室里剖胸探查，进行清 创、止血、脏器修补或血管置换 术 腹部创伤腹部创
10、伤(abdominal injury)开放性腹部损伤特点开放性腹部损伤特点 一般诊断、抢救、手术目标明 确，忙而不乱。闭合性腹部损伤特点闭合性腹部损伤特点 隐蔽性、风险性大，易漏诊、误诊 腹腔内脏的损伤。判断方法判断方法 BP、P、伤后腹膜刺激征、超声、立位腹部X片、腹腔穿刺、腹腔灌洗、急诊观察（禁食）等。不能确定不能确定 严密观察，禁饮食，重复检查。几种情况几种情况：肝、脾包下破裂、空腔脏器穿孔、腹膜后十二指肠第二、三段破裂、胰腺损伤、腹壁损伤、早期手术早期手术 控制出血和腹腔污染,全面探查 创伤性膈疝创伤性膈疝 膈下游离气体膈下游离气体 术后术后 脾脏脾脏泌尿系统损伤泌尿系统损伤 发生发生 腹部创伤，腰部外伤、骨盆骨折注意注意 疼痛、血尿、导尿、超声四肢骨折及软组织创伤四肢骨折及软组织创伤几种情况：几种情况：肌腱损伤、神经损伤、关节损伤、骨折先期固定、股动脉损伤、骨筋膜室综合征(前臂65mmHg，小腿 55mmHg)、脂肪栓塞综合征。MRI 对脊柱骨折、脊髓损伤、膝关节半月板、韧带损伤、关 节软骨损伤等有独特优势。思考题思考题1、创伤的并发症都有哪些？2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？
