1、骨质疏松症诊断和质量控制标准解读 骨质疏松症诊断和质量控制标准制订背景、意义及执行要点广州军区广州总医院 邓伟民2013.11.16内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点背景n为适应卫生事业发展对卫生标准化工作的需要，进一步提高卫
2、生标准为适应卫生事业发展对卫生标准化工作的需要，进一步提高卫生标准工作的科学性、民主性，卫生部制定开展了卫生标准制（修）订计划工作的科学性、民主性，卫生部制定开展了卫生标准制（修）订计划项目。项目。n项目遵循有利于保障公众健康，有利于满足社会经济和卫生事业发展项目遵循有利于保障公众健康，有利于满足社会经济和卫生事业发展的需求，有利于规范疾病预防控制、医疗卫生服务和卫生监督执法工的需求，有利于规范疾病预防控制、医疗卫生服务和卫生监督执法工作、和既符合我国国情又有利于与国际标准协调一致的原则。作、和既符合我国国情又有利于与国际标准协调一致的原则。n骨质疏松症是随年龄增长而发生的一种系统性、进展性疾
3、病，年纪越骨质疏松症是随年龄增长而发生的一种系统性、进展性疾病，年纪越大，患病的风险越高。相应地，人口老龄化的程度越高，骨质疏松症大，患病的风险越高。相应地，人口老龄化的程度越高，骨质疏松症的患者就会越多。的患者就会越多。卫生部文件卫生部文件20122012年年2 2月正式立项月正式立项骨质疏松症诊断和质量控制 项目号：20121104骨质疏松症诊断和质量控制骨质疏松症诊断和质量控制项目号：项目号：20121104骨质疏松症诊断和质量控制标准主管单位主管单位:卫生部医政司卫生部医政司 卫生部医管司卫生部医管司 卫生部政策法规司卫生部政策法规司主办单位：主办单位：卫生部医疗服务标准专业委员会卫生
4、部医疗服务标准专业委员会 中国医师协会中国医师协会医疗服务标准专业委员会医疗服务标准专业委员会组织管理组织管理:隶属于卫生部政策法规司，但在制订标准的具体宣传贯隶属于卫生部政策法规司，但在制订标准的具体宣传贯 彻的过程中，接受医政司、医管司管理。彻的过程中，接受医政司、医管司管理。工作职责：负责医疗服务项目、医疗服务规范、医疗服务行为安全、工作职责：负责医疗服务项目、医疗服务规范、医疗服务行为安全、医疗服务质量评价、药物临床应用指导、医务人员执业医疗服务质量评价、药物临床应用指导、医务人员执业 等标准的制订和宣传观测。等标准的制订和宣传观测。内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质
5、疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点n 社会对疾病的认识现状和误区社会对疾病的认识现状和误区n 医务人员的诊疗意识和现状医务人员的诊疗意识和现状n 政府部门的关注和支持现状政府部门的关注和支持现状n 社会和企业的关注现状社会和企业的关注现状我国我国骨质疏松症的诊疗现状骨质疏松症的诊疗现状n 疾病特点：隐蔽的杀手疾病特点：隐蔽的杀手n 生理过程，听其自然生理过程，听其自然n 骨质疏松就是缺钙，一补了之骨质疏松就是缺钙，一补了之n 药物治疗疗效慢，不能坚持药物治疗疗效慢，不能坚持n
6、吃药太贵吃药太贵n 不知到哪个科就诊不知到哪个科就诊n 社会对疾病的认识现状和误区社会对疾病的认识现状和误区n 非官方设定的学科，是各科医生的副业非官方设定的学科，是各科医生的副业n 专业人才缺乏，专业知识普及和传播不够专业人才缺乏，专业知识普及和传播不够n 知识与设备的限制，诊疗行为不够规范知识与设备的限制，诊疗行为不够规范n 全国各医疗机构的水平不平衡，差距大全国各医疗机构的水平不平衡，差距大医务人员的诊疗意识和现状医务人员的诊疗意识和现状n 关注不够：与其它慢病相比关注不够：与其它慢病相比n 投入不够：与其它慢病相比投入不够：与其它慢病相比n 管理力度弱：骨质疏松是名副其实的慢病，却没管
7、理力度弱：骨质疏松是名副其实的慢病，却没 有纳入国家的慢病管理有纳入国家的慢病管理政府部门的关注和支持现状政府部门的关注和支持现状n 受众面小、市场不大，回报较慢，企业的兴趣相受众面小、市场不大，回报较慢，企业的兴趣相 对受限，对受限，投入和支持力度也相对较小。投入和支持力度也相对较小。社会和企业的关注现状社会和企业的关注现状内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点“标准”和“指南”的区别标准标准指南指南制定单位制定单位卫生部政策法
8、规司卫生部政策法规司学术团体（中华医学会）学术团体（中华医学会）发布单位发布单位卫生部部长令卫生部部长令中华医学会各相关分会中华医学会各相关分会执行单位执行单位卫生部医政司卫生部医政司/医管司医管司医院医院/医生自主执行医生自主执行法律地位法律地位行政规章，具法规性行政规章，具法规性学术指导性文件学术指导性文件执行效力执行效力强制执行强制执行参考参考学术地位学术地位最低但普遍性最低但普遍性高高违反后果违反后果法律问题（医疗事故）法律问题（医疗事故）认识和水平问题认识和水平问题意义及目的n搭建更为广泛的疾病宣教及临床规范诊疗平台；搭建更为广泛的疾病宣教及临床规范诊疗平台；n优化骨质疏松疾病诊疗策
9、略，提高医师临床诊疗水平，优化骨质疏松疾病诊疗策略，提高医师临床诊疗水平，规范骨质疏松疾病的诊疗行为；规范骨质疏松疾病的诊疗行为；n促进患者了解疾病知识，及早获得正规治疗；促进患者了解疾病知识，及早获得正规治疗；n促进医、患和谐，提高医疗安全，加强医疗服务质量的促进医、患和谐，提高医疗安全，加强医疗服务质量的管理，促进医疗质量的总体提升。管理，促进医疗质量的总体提升。内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点立项立项专家组成立专家组成
10、立标准草案标准草案撰写撰写 意见整理意见整理上报上报专家函审专家函审卫生部监督中心卫生部监督中心审批审批卫生部部长令发布卫生部部长令发布项目项目启动启动专家专家会审会审函审和会审专家不能相同，根据疾病影响力安排函审和会审专家不能相同，根据疾病影响力安排2020人人/轮不等，应考虑区域覆盖、医院级别和代轮不等，应考虑区域覆盖、医院级别和代表性等因素表性等因素联合起草单位联合起草单位至少大于至少大于5 5家，无上限家，无上限意见意见整理整理专家初审专家初审同意不用解释，拒绝修改同意不用解释，拒绝修改必须逐条解释，并编制说明必须逐条解释，并编制说明意见意见 修改修改 卫生部医疗服务标准卫生部医疗服务
11、标准专业委员会审批专业委员会审批标准的制订流程起草单位（至少5家）函审单位（至少20家）会审单位（至少20家）专家委员会专家委员会n起草单位起草单位(9(9家）家）中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院北京协和医院 上海华东医院上海华东医院 上海第六人民医院上海第六人民医院 南京鼓楼医院南京鼓楼医院 四川大学华西医院四川大学华西医院 广州军区广州总医院广州军区广州总医院 广东省人民医院广东省人民医院 北京积水潭医院北京积水潭医院 中南大学湘雅二院中南大学湘雅二院n函审单位（函审单位（4040家）家）n会审单位（会审单位（4040家）家）起草、函审、会审单位起草、函审、会审单位函审单位共 40
12、家单位覆盖 22个省、市、自治区其中三级医院 27 家，二级医院 7 家，一级医院 6 家。会审单位共 41家单位覆盖 16个省、市、自治区，其中三级医院 35 家，二级医院 3 家，一级医院 3 家。起草单位共 9家单位稿件撰写专家组成立立项专家组初审函审会审监督中心审批部长令发布标委会审批（函会审）标准的编制说明和制订流程现阶段现阶段1月月15日日，北京，北京，前期沟通会，前期沟通会2月月11日日，北京，启动会，北京，启动会5月月13日，日，长沙长沙6月月15日，沈阳日，沈阳8月月26日，上海日，上海12月月22日，日，北京北京41家单位参加家单位参加10月月22日日-11月月9日日40家
13、单位参加家单位参加内容一一背景背景二二我国骨质疏松症的诊疗现状我国骨质疏松症的诊疗现状三三制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义制订骨质疏松症诊断和质量控制标准的意义四四标准编制说明标准编制说明五五标准执行要点标准执行要点n 认识和理解制订和宣贯标准的意义：认识和理解制订和宣贯标准的意义：权威性和法规性权威性和法规性 必要性和强制性必要性和强制性 考核与监督考核与监督n 关于关于“标准标准”内容的准确掌握和理解：内容的准确掌握和理解：理解内涵，字面背后的意义，融会贯通理解内涵，字面背后的意义，融会贯通标准执行要点标准执行要点n“标准标准”的内容的内容 范围范围 定义和术语、缩略语定义和术语、缩
14、略语 分类分类 危险因素危险因素 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 诊治流程诊治流程 防治措施防治措施标准执行要点标准执行要点解读大纲:治疗原则和方案选择l1.治疗原则l 2.治疗对象的选择l 3.药物种类范围选择l 4.药物单个应用的选择l 一线推荐l 二线推荐 l 5.治疗时机选择l 6.疗程选择l 7.联合和序贯治疗方案选择1.骨质疏松药物治疗原则 a目标原则目标原则 1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 （预防首次和再次骨折）（预防首次和再次骨折）2.具体目标：减缓、改善、矫治具体目标：减缓、改善、矫治 导致骨松性骨折的风险因素导致骨松性骨折的风险因素 低骨量
15、（骨量低下低骨量（骨量低下骨松改变）骨松改变）异常骨代谢（转换状态）异常骨代谢（转换状态）有关导致骨量和骨质量的危险因素有关导致骨量和骨质量的危险因素 （固有、非固有）（固有、非固有）1.Body JJ et al:Osteoporos Int,2010,21:1657-16802.Commings SR et al:JBMR,2013,3:433-438 1.骨质疏松药物治疗原则 b 3.药物治疗的个体化原则药物治疗的个体化原则 人群差异性治疗人群差异性治疗 可达目标可达目标:60yr.85 yr.个体差异性治疗个体差异性治疗1.Serverman et al:Osteoporos Int,
16、2011,22:1-92.Cummings SR et al:JBMR,2013,3:433-438循证医学循证医学规范操作规范操作 个体化个体化各国指南并无制定个患者各国指南并无制定个患者 目标治疗决策目标治疗决策 Goal-directed therapy药物治疗能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，降低骨折就可降低死亡率，2.骨松症与衰老进程的机制相同，骨松症与衰老进程的机制相同，3.骨松症系基因、环境和生活方式骨松症系基因、环境和生活方式 综合作用结果，综合作用结果，4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象 只能降低，不能消灭只能降低，不
17、能消灭 降低首次和再次骨折降低首次和再次骨折 药物治疗三注意药物治疗三注意1.1.积极矫正异常骨丢失积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致包括伴发其他疾病和用药所致)2.2.积极缓解骨松及骨折后不适症状积极缓解骨松及骨折后不适症状3.3.尽可能缩减残疾程度，尽可能缩减残疾程度，保护好残存功能最大限度的发挥保护好残存功能最大限度的发挥2.药物治疗对象的选择 a 1.确诊骨松患者：确诊骨松患者：BMD-2.5骨折骨折 2.骨量低下患者：骨量低下患者：BMD-2.5-1.0 +1项以上项以上CRF 骨折骨折 3.无无BMD测定时：测定时：-已发生过脆性骨折已发生过脆性骨折 -OSTA筛选为
18、筛选为“高风险高风险”-FRAX工具计算：工具计算：髋部骨折概率髋部骨折概率3%3%任何重要骨松性骨折任何重要骨松性骨折概率概率20%20%原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南,2011版版,CJOBMR,2011,4:2-172.药物治疗对象的选择 b 主要国家指南认识差异主要国家指南认识差异 1.骨密度治疗阈值：骨密度治疗阈值：T-score-3.01 2.骨折风险评估：骨折风险评估：高、中、低界定高、中、低界定2 工具评估：工具评估：OSTA使用使用 FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分评估治疗阈值：有年龄或国家区分3 50岁岁:8%/80岁岁:30%1.Briot K e
19、t al:2012 update of French guidelines.Joint Bone Spine,2012,79:3o4-3132.Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.Kanis JA et al:NOGGOsteoporos Int,2008,19:1395-1408 加拿大医学会对风险级别的界定加拿大医学会对风险级别的界定 1.高风险高风险:(1)FRAX评估骨折概率评估骨折概率20%(2)50岁岁+有过椎体有过椎体,髋部脆性骨折髋部脆性骨折 或一个以上脆性骨折或一个以上脆性骨折2.中风险中风险:FRAX评估骨折概率
20、评估骨折概率10-20%(1)+T4-L4侧位平片存在侧位平片存在Fx (2)+65岁岁+Wrist-Fx (3)+T-score:股骨颈股骨颈椎体椎体 (4)+使用其他促骨快丢失药物使用其他促骨快丢失药物 (5)+近近12月中跌倒月中跌倒2次次3.低风险低风险:FRAX评估骨折概率评估骨折概率10%不予药疗不予药疗 5年后再评估年后再评估Papaioannou A et al:CMAJ,2010,182(17):1864-1873 药疗药疗 3.药物种类范围选择 a.1.询证医学证据（级别）询证医学证据（级别）2.权威学术机构指南的认可权威学术机构指南的认可 3.尽可能有尽可能有行政当局的认
21、可和批准行政当局的认可和批准 也不妨碍科学地应用也不妨碍科学地应用 有效有效+安全安全+方便方便+医保范围医保范围 指南有助指南有助 经验治疗的不准确性经验治疗的不准确性 文献资料的复杂性文献资料的复杂性 3.药物种类范围选择 b.我国我国FDA批准治疗骨质疏松症药物批准治疗骨质疏松症药物1.双磷酸盐类双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来阿伦、依替、伊班、利噻、唑来2.降钙素类降钙素类:鲑鱼、鳗鱼鲑鱼、鳗鱼3 雌激素类雌激素类 4.甲状旁腺激素甲状旁腺激素5.选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂6.锶盐锶盐 7.活性活性VD8.VK 9.植物雌激素植物雌激素10.中药：中药：SFD
22、A批准批准 原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南,2011版版,CJOBMR,2011,4:2-17药物药物对骨折风险的作用和证据水平对骨折风险的作用和证据水平备注备注双膦酸盐类依替膦酸钠；A；B；AFDA未批准利塞膦酸钠；A；A；AFDA批准用于预防或治疗降钙素*；B；A未研究FDA批准用于治疗；EMA不再批准用于治疗（因其可增加肿瘤发生的风险）锶盐；A；A；A未批准SERMs他莫昔芬；A未研究；AFDA未批准注：对骨折风险的作用：=下降；无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：选择性雌激素受体调节剂Qaseem A,et
23、al.Ann Intern Med.2008;149(6):404-15.美-欧药事当局对抗骨松药物总结3.药物种类范围选择 c.药物种类选择方法学药物种类选择方法学 1.1.选用药物化学名与商标名？选用药物化学名与商标名？通用名和商标名通用名和商标名 正牌品和仿制品正牌品和仿制品(Quality&Generic)2.2.学术与药政管理认可不一致学术与药政管理认可不一致 行政当局行政当局非批准医保药物可否使用？非批准医保药物可否使用？4.单个药物应用的选择 a.众多药物如何依次选用？众多药物如何依次选用？1.一线推荐一线推荐 First-line agents2.二线推荐二线推荐 Second
24、-line3.三线推荐三线推荐 Third-line1.重点推荐重点推荐 Strongly Recom.2.一般推荐一般推荐 Recommended3.证据不足推荐证据不足推荐 Insufficient Evi.Recom.4.不推荐不推荐 Not Recommended1.优先推荐优先推荐 First priority2.次要推荐次要推荐 Second priority4.单个药物应用的选择 b.大纲大纲:单个药物选择单个药物选择建议建议 1.一线推荐一线推荐2.二线推荐二线推荐3.三线推荐三线推荐1.优先推荐优先推荐 2.次要推荐次要推荐 +1.一线或优选药物一线或优选药物 2.二线或次选
25、药物二线或次选药物 3.特殊选择药物特殊选择药物 依据依据:有效有效(证据水平证据水平)+安全安全+方便方便+医保范围医保范围 4.单个药物应用的选择 b.特殊选择药物解释和讨论特殊选择药物解释和讨论 1.甲旁性激素甲旁性激素 PTH1-34 2.抗抗RANKL抗体抗体 Denosumba 3.雌激素雌激素 4.鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 5.骨松症药物治疗疗程 a 每一药物疗程：每一药物疗程：1.1.按其药物自身特点按其药物自身特点(实验和临床实验和临床)骨药效起效、维持、消失时间骨药效起效、维持、消失时间 2.2.达到最大效益和维护目标达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间所需的剂量和时间(临
26、床证据临床证据)(安全性安全性+有效性有效性)药物疗程取决于药物疗程取决于 各药物自身的特点和已获得的临床研究结果各药物自身的特点和已获得的临床研究结果 5.骨松症药物治疗疗程 b 1.确立治疗最佳目标确立治疗最佳目标 2.确立治疗无反应、失败目标确立治疗无反应、失败目标 1.Cummings SR et al：JBMR,2013,28(3):433438 2.Adachi D A,et al:.Osteoporos Int.2012;23:276974目标举例：目标举例：1.血脂治疗目标：血脂治疗目标：LDL-C 冠心病冠心病 100 mg/dL 存在存在1 1风险因素风险因素 130 mg
27、/dL 一般人群一般人群 160 mg/dL 骨质疏松症目标：骨质疏松症目标：1.BMD改变率改变率 2.FRAX评估下降度评估下降度 3.BTM改变率改变率骨松症药物治疗疗程 药物长期应用的临床试验和总结药物长期应用的临床试验和总结 提供了疗程的循证依据提供了疗程的循证依据 1.1.双膦酸盐双膦酸盐1010年年 2.2.SERM雷诺昔芬雷诺昔芬8 8年年 3.3.雌激素雌激素6 6年年 4.4.雷奈酸锶雷奈酸锶8 8年年(10)(10)5.PTH 18-24 5.PTH 18-24月月骨松症药物治疗疗程 NAMS:2010 position statement.Menopause,2010,
28、17:23-541.1.主张连续服药主张连续服药:衰老相关性慢性疾病衰老相关性慢性疾病 治疗治疗5 5年后停服会加速骨丢失，年后停服会加速骨丢失，明显增加痛性椎体骨折明显增加痛性椎体骨折2.2.双膦酸盐类：双膦酸盐类：疗程疗程3-53-5年年 风险评估后药物假期风险评估后药物假期1-21-2年年 假期用药：假期用药：SERMSERM或其他非或其他非BPSBPS类类3.3.激素类和生物制剂类药物：激素类和生物制剂类药物：一旦停用一旦停用其疗效会较快消退其疗效会较快消退各类药物的推荐疗程及注意事项药物药物推荐疗程推荐疗程注意事项注意事项钙和维生素D（含活性维生素D）长期定期监测血、尿钙水平降钙素一
29、个疗程3个月PTH（特立帕肽）24个月双膦酸盐一般3-5年根据疗效反应和不良反应，酌情考虑停药或用药假期；疗效良好者可继续用雌激素尚无明确疗程限定，5年为宜每年评估禁忌证及利弊分析SERMs尚无明确疗程限定根据治疗反应而定锶盐尚无明确疗程限定，3年为宜根据治疗反应而定骨质疏松症诊断和质量控制标准骨质疏松症诊断和质量控制标准6.联合和序贯治疗方案选择1.钙和维生素：钙和维生素：适量补给应视为药疗的基本干预措施适量补给应视为药疗的基本干预措施2.不推荐：不推荐：同时联合应用同一作用机制的抗松药同时联合应用同一作用机制的抗松药 BMD可可 抗骨折疗效抗骨折疗效“NO3.PTHBPSBPS先后序贯治疗
30、可采用先后序贯治疗可采用4.新型药物正改变联合用药效果新型药物正改变联合用药效果 组织蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂PTH效高效高 Kanis JA et al:Osteoporos Int,2008,19:399原则和方案选择小结 1.药物治疗原则：药物治疗原则：询证依据询证依据+个体化个体化 2.基础措施基础措施贯穿整个贯穿整个药疗过程药疗过程 3.药疗对象：药疗对象：骨松患者和骨松高风险人群骨松患者和骨松高风险人群 4.一线或优选药物是双膦酸盐一线或优选药物是双膦酸盐 首选钠口服首选钠口服ALN、RIS 不能耐受时可选用静注剂型不能耐受时可选用静注剂型 5.疗程：疗程：3-5年，不少于年，不少于1年年谢谢！
