1、宫颈癌实习生讲课 梅艳芳从梅艳芳从4岁半登岁半登台表演，尽尝台表演，尽尝“歌女歌女”的辛酸坎坷，到无的辛酸坎坷，到无人能及的百变歌后，人能及的百变歌后，风雨二十年屹然不倒风雨二十年屹然不倒，芳华绝代。，芳华绝代。宫颈癌宫颈癌（cervical cancer)夺走了她夺走了她年轻的生命，享年年轻的生命，享年40岁。岁。宫宫 颈颈 癌癌 概况概况 病因病因 组织发生和发展组织发生和发展 病理病理 转移途径转移途径 临床分期临床分期 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 处理处理 预后预后 随访随访 预防预防 宫颈癌合并妊娠（自学）宫颈癌合并妊娠（自学）概况概况 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤
2、，宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新病例为我国每年新病例为13.15万，死亡人数为万，死亡人数为5.3万。万。发病年龄：原位癌高发年龄为发病年龄：原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为岁，浸润癌为50-55岁。岁。宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率，而性观念的改变使其发生增加死亡率，而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势。及有年轻化趋势。病病 因因1.病毒感染：病毒感染：人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫）感染是宫颈癌的主要危险因素。高危型：颈癌的主要危险因素。高危型：16、18、31、45、55、56、58、59、67。2.性行为及分娩次
3、数：性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活多个性伴侣、初次性生活16岁、岁、早育、多产。早育、多产。3.其他：其他：吸烟可增加感染吸烟可增加感染HPV效应。效应。HPV病毒病毒HPV感染与宫颈癌相关性发现感染与宫颈癌相关性发现人人德国科学家德国科学家Harald zur Hausen（豪森）由于发（豪森）由于发现现HPV感染与宫感染与宫颈癌的相关性颈癌的相关性,获获得了得了2008年诺贝年诺贝尔医学奖尔医学奖组织发生和发展组织发生和发展1.宫颈组织学特性宫颈组织学特性 宫颈分宫颈分宫颈管宫颈管和和宫颈阴道部宫颈阴道部。宫颈管被。宫颈管被覆覆柱状上皮柱状上皮，宫颈阴道部被覆，宫颈阴道部被覆鳞状
4、上皮鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，此交接部位两者的交接部位在宫颈外口，此交接部位称为称为“鳞鳞-柱交接部或鳞柱交接部或鳞-柱交界柱交界”，其受雌，其受雌激素的影响而变动为激素的影响而变动为“原始鳞原始鳞-柱交接部柱交接部”或或“生理鳞生理鳞-柱交接部柱交接部”。原始鳞。原始鳞-柱交接部柱交接部”与与“生理鳞生理鳞-柱交接部柱交接部”之间的区域称为之间的区域称为转化区或移行区。转化区或移行区。2.宫颈癌的癌前病变宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变CIN3.宫颈浸润癌宫颈浸润癌(invasive carcinoma)(invasive carcinoma)的形成的形成宫颈组织学特点
5、宫颈组织学特点宫颈组织学特点宫颈组织学特点宫颈转化区宫颈转化区原原柱柱宫颈口宫颈口阴道镜下宫颈转化区生理生理性鳞性鳞柱交柱交接接原始原始鳞柱鳞柱交接交接柱状上皮异位柱状上皮异位宫颈鳞状上皮结构宫颈鳞状上皮结构宫颈组织学特点宫颈组织学特点转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)(squamous metaplasia)：由柱状上皮下由柱状上皮下未分化储备细胞未分化储备细胞增殖增殖并逐步转化并逐步转化为鳞状上皮。为鳞状上皮。未成熟未成熟，不同于宫颈阴道部的正常，不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，也
6、不同于不典型增生，对致癌物的刺鳞状上皮，也不同于不典型增生，对致癌物的刺激激敏感敏感，可形成宫颈上皮内瘤变。，可形成宫颈上皮内瘤变。鳞状上皮化鳞状上皮化(squamous epithelization)(squamous epithelization)：由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮。由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮。成成熟熟，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别，多见于宫，与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别，多见于宫颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激颈糜烂愈合过程，对致癌物的刺激不敏感不敏感。宫颈上皮內瘤变宫颈上皮內瘤变 鳞状鳞状上皮化生上皮化生 宫颈宫颈上皮内瘤样病变上皮内瘤样病变CINCIN 据
7、异型细胞占据宫颈上皮深度分据异型细胞占据宫颈上皮深度分 CIN 级：级：3mm 3mm，5mm5mm，宽宽 度度7mm7mmB B 临临床可床可见见癌癌灶灶局限于局限于宫颈宫颈，或，或显显微微镜镜下下 可可见见病病变变A2A2 B1B1 癌癌灶灶最大直最大直径径4cm4cm B2 B2 癌癌灶灶最大直最大直径径4cm4cmA1A1A2A2B1B1 B2 B2 临床分期（二）临床分期（二）期期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下癌灶超过宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未，宫旁浸润未 达盆壁达盆壁a 期期 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润a1期期 肉眼可见病灶最大径线
8、肉眼可见病灶最大径线 4cma2期期 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4cmb 期期 癌累宫旁及为主，但未达盆壁癌累宫旁及为主，但未达盆壁临临 床床 分分 期（三）期（三）A期期B期期 A期期B期期临临 床床 分分 期（四）期（四）ABAB临临 床床 表表 现现1.症状症状 早期无症状及明显体征早期无症状及明显体征 阴道流血阴道流血 接触性出血（接触性出血（Contract bleeding）为主）为主 阴道排液阴道排液 白色白色/血性、稀薄如水样，腥臭味血性、稀薄如水样，腥臭味 晚期癌的症状（侵犯范围）晚期癌的症状（侵犯范围）累及膀胱、直肠、输尿管等，腰痛、腿痛累及膀胱、直肠、输尿
9、管等，腰痛、腿痛 恶病质恶病质临临 床床 表表 现现2.体征体征：不同类型的体征不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微 小浸润癌）小浸润癌）菜花样赘生物（外生型）菜花样赘生物（外生型）宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管型）宫颈火山口（溃疡型）宫颈火山口（溃疡型）妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润妇检阴道结节，两宫旁区增厚，变硬，浸润 达盆壁，形成冰冻骨盆达盆壁，形成冰冻骨盆诊诊 断断 病史病史+体征体征+辅助检查辅助检查1.宫颈刮片细胞学宫颈刮片细胞学检检 筛查筛查，在宫颈转化区取材，在宫颈转化区
10、取材2.碘碘试验试验 在碘不染色区取材提高诊断率在碘不染色区取材提高诊断率3.阴道镜检查阴道镜检查 可疑部位的判断及定位活检可疑部位的判断及定位活检4.宫颈和宫颈管活组织检查宫颈和宫颈管活组织检查 确诊确诊依据，最可靠，多点取材依据，最可靠，多点取材5.高危型高危型HPV-DNA检测检测6.宫颈锥切术宫颈锥切术 现已少用现已少用宫颈刮片检查宫颈刮片检查宫颈液基细胞学检查宫颈液基细胞学检查TCT碘碘 试试 验及醋酸试验验及醋酸试验阴道镜取活检鉴鉴 别别 诊诊 断断1.宫颈良性病变宫颈良性病变 宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜 异位症、宫颈结核性溃疡
11、等异位症、宫颈结核性溃疡等2.宫颈良性肿瘤宫颈良性肿瘤 宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等3.宫颈恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤 原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性原发性恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性 癌等。癌等。处处 理理 1.CIN的处理的处理 2.宫颈癌的处理宫颈癌的处理 根据根据临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及设临床分期、年龄、全身情况、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施备条件等决定治疗措施;以手术和放疗为主，化疗为辅的综以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗合治疗 手术手术 主要主要用于早期宫颈癌（用于早期宫颈癌（A A期）期）放
12、疗放疗 主要主要用于晚期、术后辅助治疗用于晚期、术后辅助治疗 化疗化疗 主要主要用于晚期或复发转移者、用于晚期或复发转移者、B2B期者可新辅助期者可新辅助化化 疗后手术、术后辅助化疗疗后手术、术后辅助化疗CIN处理处理CIN60%85%可自然消退可自然消退 随访，每随访，每6个月一次，若病变持续存在个月一次，若病变持续存在2年，年，进行治疗（冷冻和激光）进行治疗（冷冻和激光）CIN和和CIN CIN 20%发展为原位癌，发展为原位癌，5%发展发展 为浸润癌为浸润癌 CIN 几乎都会发展为浸几乎都会发展为浸手术手术 宫颈环形电切术（宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀切、全子宫）、冷刀切、全子宫 切
13、除术切除术宫颈锥切术宫颈锥切术LEEP刀刀冷刀切冷刀切术后宫颈癌处理宫颈癌处理 手术方式的选择手术方式的选择A1期：期：全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术。A2期：期：改良根治性子宫切除术改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。B A期：期：根治性子宫切除术根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，盆腔淋巴结清扫术，髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻髂总淋巴结转移者，作腹主动脉旁淋巴切除。年轻患者卵巢正常可保留。患者卵巢正常可保留。u 有生育要求者有生育要求者 A1期：期：宫颈锥切术。宫颈锥切术。A2B1期、肿瘤直径期、肿瘤直径
14、2cm者：者：根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。行盆腔淋巴结清扫术行盆腔淋巴结清扫术放疗适应征放疗适应征1.部分部分B2 和和A2；BA期患者期患者2.全身情况不宜手术的早期患者全身情况不宜手术的早期患者3.宫颈大块病灶的术前放疗宫颈大块病灶的术前放疗4.术后病理发现有高危因素的辅助放疗术后病理发现有高危因素的辅助放疗 (淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等淋巴或宫旁有转移、阴道残端有癌灶等)放疗的方法放疗的方法 包括包括腔内腔内及及体外照射体外照射两种两种1.1.早期早期 腔内照射为主，体外照射为辅腔内照射为主，体外照射为辅 晚期晚期 体外照射为主，腔内照射
15、为辅体外照射为主，腔内照射为辅2.2.腔内照射用于控制局部病灶腔内照射用于控制局部病灶,体外照射用体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶3.3.放疗并发症：直肠炎、膀胱炎放疗并发症：直肠炎、膀胱炎4.4.预防措施：避免放疗过量、正确放置放预防措施：避免放疗过量、正确放置放射源射源化疗适应征化疗适应征 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗 常用方案TP（顺铂+紫杉醇），FP（顺铂+氟尿嘧啶），BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）预预 后后5年生存率年生存率 期期90-100%、期期50-70%、期期 30-50%、期期 仅为仅为10%左右左右 影响预后的因素影响预后的因素
16、 分期分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学、肿瘤大小、淋巴及血管浸润、组织学类型类型 及及病理分级病理分级、治疗、治疗情况情况晚期死亡原因晚期死亡原因 尿毒症尿毒症双侧输尿管梗阻；双侧输尿管梗阻；大出血大出血侵犯侵犯大大 血管；血管；恶病质恶病质；全身全身衰竭衰竭随随 访访时间时间 2年内年内q34M 第第35年年q6M 第第6年开始年开始qY 内容内容 盆腔检查盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、阴道刮片细胞学检查 胸透、血胸透、血SCCA、CEA、CA125预预 防防1.提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。2.普及防癌知识：已婚女性、月经异常、普及防癌知识：已婚女性
17、、月经异常、性交出血、性交出血、30Y 常规宫颈筛查。常规宫颈筛查。3.积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断治疗治疗CIN。4.HPV疫苗疫苗宫颈癌合并妊娠宫颈癌合并妊娠 极少见（自学）极少见（自学）小小 结结 掌握宫颈癌的掌握宫颈癌的转移途径、分期、临床表转移途径、分期、临床表现、诊断现、诊断及及治疗治疗 熟悉宫颈癌的熟悉宫颈癌的病因、组织发生和发展、病因、组织发生和发展、病理病理 了解宫颈癌的了解宫颈癌的鉴别诊断、预后、随访、鉴别诊断、预后、随访、预防、宫颈癌合并妊娠的特点预防、宫颈癌合并妊娠的特点思思 考考 题题思考题思考题 患者，女，患者，女，38岁，不
18、规则阴道流血三个月，检岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段变硬，子宫大小正常，活动度可，宫旁无明显段变硬，子宫大小正常，活动度可，宫旁无明显增厚。增厚。讨论：讨论：1.该患者的诊断及依据是什么？该患者的诊断及依据是什么？2.确诊需做何种检查？确诊需做何种检查？3.如何处理？如何处理？答答 案案1.诊断：宫颈癌诊断：宫颈癌A期期 依据：不规则阴道流血三个月，宫颈下依据：不规则阴道流血三个月，宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段唇菜花样肿物，触之易出血，阴道上段变硬变硬2.确诊需行宫颈活检确诊需行宫颈活检3.处理：以手术为主处理：以手术为主(根治性子宫切除术根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术)谢谢 谢谢!
