1、不良事件课件(实用资料)ppt主动上报，积极分析努力改进全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%每百张床位年报告20件对 重 大 不 安 全 事 件 有 根 本 原 因 分 析（3.9.3.1 C2；5.4.3.1 C1）三级综合医院评审标准实施细则不良事件管理的目的及意义u 加强薄弱环节的监管 u 增强风险防范意识u 落实患者安全目标u 保障患者、访客、员工及医院运行安全 u 及时发现安全隐患 u 获取医疗安全信息 u 从医院管理体系、运行机制、规章制度及流程等管理系统上查找安全隐患u 预防重大不安全事件的发生 u 进行质量持续改进u 进行流程再造 查找改进追踪发现临床诊疗活动中以及医院运
2、行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加病人痛苦和负担、延长住院时间并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件定义一、定义：因素和事件二、2个过程 临床诊疗 医院运行三、3个影响 影响患者诊疗 影响医疗运行 影响医务人员人身安全不良事件简化定义不良事件简化定义 工作中、医院运行中发生错误或临界差错 导致人员损伤、财务损失、物品损失或丢失不良事件报告方式 首选：医疗安全（不良）事件报告系统（医疗安全（不良）事件报告系统（网报！网报！）次选：次选：1.1.电话报告电话报告 2.2.纸质报告表报告（仅限于工勤人员！）纸
3、质报告表报告（仅限于工勤人员！）不良事件严重程度分级及报告时限级警告事件严重事件级较严重事件级中度及轻度事件级轻微（隐患）事件24小时内上报48小时内上报不良事件分级定义（患者）级事件非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失级事件在疾病医疗过程中非疾病本身造成的病人机体与器官功能较严重的损害级事件（轻度事件）已经发生错误事实，给病人机体与功能造成中度损害或轻度损害后果级事件（轻微事件）错误已经发生，由于及时发现并纠正，影响轻微或经简单处理后完全康复级不良事件级不良事件序号事 件1 1病人因非疾病因素死亡2 2手术部位错误或病人错误手术3 3院内自杀4 4器械或辅料留置患者体内，需
4、要手术移除5 5血管内气体栓塞致死或导致严重的神经学后遗症6 6输血相关的溶血反应级不良事件级不良事件序号事 件7 7药物错误致死8 8产妇致死或因分娩所致的严重后遗症9 9新生儿遗失或抱错婴儿1010病人因非疾病因素造成永久性功能丧失1111因医疗意外致截肢或器官毁损1212发生医务人员严重伤害事件级不良事件（级不良事件（针对员工、访客和服务、财务及环境）针对员工、访客和服务、财务及环境）序号综 合 事 件1 1因意外导致1名员工死亡2 2员工自杀3 3院内发生的其他自杀事件4 4全院服务全部终止5 5因意外导致财务损失估计超过100万元6 6有毒物质外泄导致中毒事件7 7火灾需要人员撤离疏
5、散事件级不良事件级不良事件序号事 件1 1发生医务人员被故意伤害事件2 2一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件3 3心智障碍患者走失4 4因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗的严重并发症5 5因医疗意外事件，而非疾病因素所致的器官功能部分损害后果 级不良事件级不良事件序号事 件6 6因意外导致员工永久性伤害7 7因意外导致2 2名员工住院8 8因意外导致3名员工因病需要停止工作9 9医院主要服务工作停止，包括手术室、门急诊停诊1010因意外导致财务损失估计超过10万元1111火灾需要外部支援级不良事件级不良事件序号事 件1 1发生一次对病人或医务人员身体或语言恐吓或威
6、胁事件2 2因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血）3 3因医疗意外事件造成住院时间延长、费用增加4 4输血或输液错误发生后导致输血反应或肝、肾功能损害等及时纠正5 5患者走失6 6需要再评估和诊断7 7额外的医疗处置或转诊级不良事件级不良事件序号综 合 事 件8因意外导致员工需要额外医疗处置或暂时无法工作9两名访客需要额外医疗处置但不需要住院10部分服务不完全11因意外导致财务损失估计超过1万元以上12燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助13火警初期，火灾即已控制级不良事件级不良事件序号事 件 1 1错误事件已经发生，但无任何损害2 2不需要额外的
7、医疗处置或护理3 3输血或输液错误发生后及时纠正，无损害4 4只需要紧急处置，无其他后遗症5 5仅需评估或额外医疗处置6 6导致服务效率降低7 7财务损失在1万元以下8 8非毒性物质外泄，不需要外部协助不良事件分级及对策行动不良事件分级及对策行动分级事 由要 求负责部门级级级级多部门因素导致的多部门因素导致的非医疗纠纷的重大非医疗纠纷的重大不良事件不良事件进行进行RCARCA分析，完成分析报告交院分析，完成分析报告交院领导，制定改进方案督导职能部门领导，制定改进方案督导职能部门改进改进质量安全部质量安全部牵头牵头已经形成医疗纠纷已经形成医疗纠纷立即进行事件调查，做立即进行事件调查，做RCARC
8、A，完成，完成事故摘要报告，通报给区、市卫生事故摘要报告，通报给区、市卫生行政部门，制定改进方案并指导科行政部门，制定改进方案并指导科室改进，改进结果报质量安全部室改进，改进结果报质量安全部医患办牵头医患办牵头涉及涉及1-21-2部门因素部门因素导致的条线问题导致的条线问题进行事件调查，进行事件调查，RCARCA报告及指导改报告及指导改进，改进结果报质量安全部进，改进结果报质量安全部由各职能部由各职能部门牵头门牵头简单因素造成的二简单因素造成的二级不良事件级不良事件不需要做不需要做RCARCA，要收集数据，制定，要收集数据，制定改进措施，实施改善计划改进措施，实施改善计划职能部门及职能部门及科
9、室科室不良事件分级及对策行动不良事件分级及对策行动分级要 求负责部门级级收集数据，制定改进措施，实施改善计划聚集事件PDCA改进职能部门及科室级级收集数据，制定改进措施，实施改善计划聚集事件PDCA改进职能部门及科室不良事件严重程度分级及报告时限因医疗意外致截肢或器官毁损不需要做RCA，要收集数据，制定改进措施，实施改善计划因意外导致财务损失估计超过10万元因意外导致1名员工死亡因意外导致2名员工住院不需要额外的医疗处置或护理多部门因素导致的非医疗纠纷的重大不良事件不良事件分级定义（患者）级不良事件（针对员工、访客和服务、财务及环境）药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误级不良事件（针对员
10、工、访客和服务、财务及环境）输血或输液错误发生后及时纠正，无损害院内网报：http:/发生医务人员严重伤害事件器械或辅料留置患者体内，需要手术移除医院员工受到患者及家属或不明身份人员的伤害导致人员损伤、财务损失、物品损失或丢失主动性保密性非处罚性公开性报告原则医院各科室、部门和个人都可主动参与上报对报告部门及报告人身份信息保密不作为处罚依据事件分析结果以公告形式向全院开放AB涉及到医疗事故、潜在事故征象、严重差错或紧急意外事件，若处理不当会造成不良影响的事件强制报告、级自己或他人主动将工作中的差错、不安全事件、潜在的安全隐患自愿报告、级报告要求全员员工对不良事件报告制度的知晓率100%级不良事
11、件（针对员工、访客和服务、财务及环境）因建筑、设施因素导致的患者受伤事件有毒物质外泄导致中毒事件药库购入不合格药品或假药发生医务人员严重伤害事件因意外导致财务损失估计超过10万元简单因素造成的二级不良事件危险品或放射性物品管理不当，导致患者或医务人员沾染或过度照射损害手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误主动上报，积极分析努力改进器械或辅料留置患者体内，需要手术移除医疗安全（不良）事件定义纸质报告表报告（仅限于工勤人员！因意外导致3名员工因病需要停止工作医疗不良事件器械不良事件护理不良事件行政后勤（综合）不良事件药品不良事件不良事件分类不良事件处理科室上报医疗不良事件护理不良事件
12、器械不良事件药品不良事件综合不良事件医务科护理部设备科药学部 总务科、信息科等以院内网报为主纸质报告为主不良事件报告管理时限（重大不良事件）1.现场调查时限 1-3天2.调查报告完成时限 3天3.审核及上报时限 3天4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、效果评价）医务部、护理部、药学部、设备科5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告非计划二次重返住院或二次手术12医疗意外事件3严重的手术并发症、输血反应4手术或操作异物留置体内5手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误医疗类不良事件6各类辅助检查误诊或漏诊，报告错误或遗漏重要病情描述，影响诊疗护士未及时发现
13、住院患者死亡，或发现患者死亡时已无抢救指征12婴幼儿丢失，病人走失、自伤、自杀事件（含未遂）34护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射护理类不良事件5药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误病人出现跌倒/坠床/压疮（除外难免压疮）事件非计划拔管事件67病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或皮炎等1药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失2发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物3发出超极量、过期的或不合格的药品4药库或药房发错药（错误的药品、数量、剂量、剂型或科室等）5患者误服、漏服、错服药品药品类不良事件6药库购入不合格药品或假药7严重的药物不良反应（如休克、
14、死亡、剥脱性皮炎、伪膜性肠炎等），聚集的药物不良反应使用各种医疗器械、耗材导致患者出现非治疗效果的损伤1器械、耗材因质量原因被主管部门查封，设备耗材损毁或丢失2各种医疗器械漏电、自燃或电伤患者34强制剂量设备未按期进行剂量监测导致检查结果不准确5急救生命支持类设备未处于备用状态，影响临床治疗或抢救器械类不良事件6设备在使用过程中出现故障影响患者诊疗1突然断电、电梯困人或火灾；后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等2监控中心值班人员离岗3因建筑、设施因素导致的患者受伤事件4送错患者、药品、血液、标本、器械或遗体，以上物品丢失综合不良事件5医院员工受到患者及家属或不明身份人员的伤害
15、6危险品或放射性物品管理不当，导致患者或医务人员沾染或过度照射损害、级不良事件：200元、级不良事件：50元上报奖励要求：24小时内上报，对事件描述清晰、填报无漏项要求：48小时内上报，对事件描述清晰、填报无漏项质量持续改进案例：500元要求：、级不良事件或反复发生的事件报告和控制及时，有根因分析及落实改进，改进有成效院内网报：http:/行政部门123456管理要求一、3.9.1.1 B5条款要求:全员员工对不良事件报告制度的知晓率100%二、各部门不良事件定义内容1.所有部门和员工都有可能发生不良事件2.可以根据本部门工作性质，按照不良事件定义，自定义不良事件报告内容（发生错误或临界差错导致的意外事件，人财物损失的）三、要求人人掌握2-3项与本部门或科室、护理单元相关的不良事件四、全院员工使用的办公电脑下载报告系统图标，人人会上报！五、每例不良事件都要有分析、改进及效果评价，管理员完成本部门分析报告六、各部门完成本部门重大不良事件根因分析并督导改进
