1、山东省医学影像学研究所 徐卓东 lCT Urographyl经周围静脉注入含碘对比剂，经肾脏滤过排泄进入尿路后，行螺旋CT扫描，经三维图像后处理，合成尿路的整体影像，称CT尿路成像（CTU）l原理机制同IVU（Introvenous Urography）,但成像设备不同lX线摄影 vs CTl特点：IVU：密度分辨力低，辐射剂量 CTU：密度分辨力高，辐射剂量l方法1-常规CT平扫及增强后实质期扫描后，分泌期行CT扫描，获得CTU图像 l方法2-常规IVU检查程序后，分泌期行CT扫描，获得CTU图像 l方法3-直接增强后，仅行分泌期CT扫描，获得CTU图像 l方法4-间隔约15分钟2次静脉注入
2、适量对比剂，于第2次后行螺旋扫描，获得CTU图像lCTU需要多次扫描，辐射剂量大l组合检查或合理简化的目的：减少扫描次数，降低辐射剂量l针对患者年龄和病情不同，选择扫描重点期相l炎症：对尿路的影响 l尿路肿瘤：良性、恶性，梗阻？l结石：肾输尿管结石及合并症l积水：梗阻部位及原因 l先天发育畸形：重肾，发育不全，异位开口 或囊肿l外伤：损伤程度、范围、部位泌尿道的结核为继发病变，来源于身体其他部位的结核病灶。多为血行感染，其次是淋巴性转移及临近器官直接蔓延肾结核一般为慢性，多数为一侧性。最常见的类型为溃疡空洞型或干酪空洞型，此外还有结节型，硬化型，纤维收缩型以及非特异性浸润型lX线尿路造影：云絮
3、状或环状钙化肾小盏边缘不整如虫蚀状，可见成团对比剂广泛破坏时IVP显影不好输尿管早期病变易发生下端，而非与肾盂连接的近端，后期可涉及到输尿管的全长早期由于粘膜破坏，输尿管径可反而扩大，管壁增厚及僵直。后期则发生纤维化及收缩，使管径狭小甚至闭塞lX线尿路造影：早期：输尿管全程扩张进展期：串珠状表现 软木塞钻状严重者：输尿管管壁硬化、短缩和管腔狭窄，似笔杆状膀胱病变最初在患侧输尿管开膀胱病变最初在患侧输尿管开口处有水肿，很快就产生结核口处有水肿，很快就产生结核结节，溃疡及结核性肉芽组织。结节，溃疡及结核性肉芽组织。晚期可发生膀胱挛缩晚期可发生膀胱挛缩lX线尿路造影：早期：仅累及输尿管口部，膀胱局部
4、不规则及变形累及全部膀胱，膀胱壁内缘不规则晚期，膀胱挛缩，体积变小，边缘不整呈锯齿状l左肾结核左肾结核l右侧输尿管结右侧输尿管结核核lCT表现：早期：肾实质内低密度灶，代表结核性空洞进展期：肾盂、肾盏扩张，呈多个囊状低密度影钙化，点状、不规则高密度，甚至全肾钙化l可能由于输尿管壁以及壁外脂肪有炎症反应，脂肪界面模糊，出现模糊的晕，我们称为“晕征”，经过治疗后短时间复查随着炎症的减轻晕征变得不明显。炎症轴位输尿管壁增厚 炎症炎症3D3D输尿输尿管粗细不均管粗细不均匀匀8519685196肾输肾输尿管膀胱炎尿管膀胱炎症症输尿管下段结石输尿管下段结石.引起输尿管引起输尿管全段炎症全段炎症 输尿管周围
5、炎症结石及输尿管周围炎症结石及输尿管周围炎症同上同上z肾实质良性肿瘤z肾腺癌z肾胚胎癌z肾盂乳头状瘤z肾盂癌l最多见的肾恶性肿瘤l病理：来源于肾小管上皮细胞，易发生于肾的上极或下极l临床：无痛性血尿和腹部肿块lKUB：可见细点状或弧线状钙化，肾轮廓改变l尿路造影检查：肾盂、肾盏狭窄、变形或封闭、扩张；累积多个肾盏可使各肾盏聚集或分离；肾盏边缘不整或出现充盈缺损lCT （1）进展期肾细胞癌：平扫，肾实质肿块，凸向肾外，内部密度可均一或不均，亦可见钙化。增强，早期多有明显强化，后期由于周围肾实质的强化而呈相对低密度的不均一肿块 （2）小肾癌：平扫，密度均匀，呈稍低、等、高，增强均匀，密度较正常肾实
6、质低 （3）囊性肾细胞癌：囊性或囊实性肿块，内有不规则分隔或壁结节存在 lMRIl表现与CT类似，肿瘤的假性包膜在T1WI及T2WI均为低信号的薄环，是肾细胞癌的特征表现之一lMRI的重要价值在于发现和鉴别肾周淋巴转移，并确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓及其范围l肾动脉造影可见l肿瘤血管l周围血管受压移位l包绕l肿瘤内血管湖肿块直径3cm，局部肾轮廓膨出，肾筋膜连续，较正常肾实质密度稍高。注射造影剂25秒后，肿瘤边缘与肾实质同时增强，密度增高。60秒后，肿瘤边缘与肾皮质同时增强。注射造影剂300秒后，肿瘤密度较肾实质低。CT平扫可见轮廓清楚密度稍高的肿块。表现与高密度肾囊肿类似。注射造影剂后，C
7、T值增高35Hu，达85Hu。乏血管肿瘤，注射造影剂后，效果不高，考虑新生血管少。可见肾集合系统受浸润。巨大肾细胞癌：CT平扫可见钙化。快速注射造影剂，可见肿瘤新生血管显著，坏死区广泛。不能排除局部被膜和腰肌受浸润可能。肾筋膜边缘正常。未见淋巴结肿大。腰肌多发局限性转移。包绕下腔静脉，并向前压迫。l常见的良性肿瘤l病理：无包膜，错构瘤性的肿块，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成。l平片：肾轮廓改变l尿路造影：肾盂肾盏受压、移位和变形lCT：取决于脂肪和非脂肪成分的比例。典型表现为混杂密度，增强扫描，脂肪无强化，血管性结构发生明显强化MRI：与CT表现类似l儿童最常见的恶性肿瘤l病理：实质性
8、肿块，可有变性、坏死、液化、出血及钙化。l临床：腹部肿块，一半病人有高血压，少见血尿k右上腹巨大占位，肾盂，肾盏受压变形k右肾扩大，右肾区密度增高，边缘光滑lCT：肾实质内较大混杂密度肿块，内有不规则低密度区，代表脂肪或坏死液化灶增强扫描，肿块不规则强化，周围受压肾实质呈明显环状强化，两者分界明显l好发40岁以上男性l移行细胞癌占80%-90%lIVP:肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则肿块阻塞，肾盂、肾盏扩张积水上组肾盏及肾盏漏斗部可见不规则充盈缺损，病理证实为移行细胞癌l右侧肾盂及输尿管近端可见不规则充盈缺损。肾盂轻度积水，输尿管扩张lCT：l肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于肾实质
9、。l肾窦脂肪受压l 平扫可以显示结石的大小、形态、密度和边缘光滑与否，以及局部输尿管壁的情况，梗阻平面以上的输尿管扩张、肾盂肾盏扩张 (但要了解肾功能需要增强，严重病例影响肾功能，可以通过增强检查与对侧对比而予以提示)。CVRMIPVR结石结石结石结石结石结石lyg:lyg:结石l多层螺旋CT对这些病变既可以明确定位，对病变的本身的CT影像表现也相当明确和典型。先天性肾盂输尿管移行部狭窄77056双肾盂、输尿管畸形7348273482神经性膀胱神经性膀胱扩张迂曲的输尿管扩张迂曲的输尿管,肾盂扩张肾盂扩张,膀胱扩张膀胱扩张下腔静脉下腔静脉后输尿管后输尿管3D3D后处理后处理所见所见IVCIVCl
10、 原发性输尿管癌，表现为管腔内软组织影，增强后呈铸型充盈缺损，中等强度强化.原发性输尿管癌原发性输尿管癌 IVP IVP 及逆行造影均未显示及逆行造影均未显示肾盂输尿管癌输尿管下段癌术后病理证实为移行细胞癌术后病理证实为肾盂、输尿管下段移行细胞癌肾盂肿瘤输尿管下段肿瘤lyg:lyg:癌癌 肾盂和输尿管肾盂和输尿管 膀胱多处肿瘤表现膀胱多处肿瘤表现l 胃癌淋巴结转移并腹膜后纤维化，直肠癌转移，子宫内膜癌转移等，膀胱癌直接浸润 l 转移癌主要表现在输尿管附近的软组织肿块直接侵犯输尿管，可完全包饶输尿管，造成输尿管管腔狭窄，甚至双侧均受累 l通过曲面重建可以较好地将病变区的输尿管以及周围情况显示在二
11、维图象上。膀胱癌侵及输尿管壁内段引起肾盂输尿管积水膀胱肿瘤子宫内膜癌子宫内膜癌转移累及右转移累及右下输尿管下输尿管胃癌腹膜后纤维化胃癌腹膜后纤维化?引起输尿管狭窄引起输尿管狭窄印戒细胞癌印戒细胞癌27Y27Y直肠癌转移直肠癌转移lX线平片 摄盆腔前后位和侧、斜位l膀胱造影 顺行性和逆行性lCTlMRIl膀胱的形态因充盈程度而异。l充分膨胀的膀胱壁，厚1-3mm。l膀胱充盈后，CT可以良好地显示膀胱壁，膀胱子宫隐窝与子宫边缘也可良好地显示l膀胱壁增厚l弥漫性增厚多为膀胱炎症或慢性梗阻所致，注意须在充盈状态下判断膀胱壁的厚度，若超过5mm即为异常l局限性膀胱壁增厚多见于膀胱肿瘤。l与膀胱壁相连的腔
12、内肿块，既可为膀胱肿瘤，也可为血块或结石。除密度差异外，结石与血块的位置通常可随体位发生变化l常见于40岁以上男性，表现血尿，伴尿痛和尿急l多为来自上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤，以前者多见，可单发或多发l肿瘤自膀胱壁突向腔内，形成肿块。乳头状癌还可侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。非乳头状癌少见，多造成膀胱壁局限性增厚l肿瘤表现为大小不等的充盈缺损，通常单发，也可多发l乳头状瘤一般较小，有蒂，表面光滑l乳头状癌常不规则，基底部较宽，表面凹凸不平呈菜花状。侵犯肌层时致局部膀胱壁僵硬l非乳头状癌造成的充盈缺损可不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬l能显示自膀胱壁向腔内突入的肿块l发现膀胱癌侵犯肌层所致的
13、局部膀胱壁增厚l直肠内US和增强MRI检查能显示肿瘤对膀胱壁的侵犯深度lCT和MRI检查能发现肿瘤对膀胱周围脂肪和邻近器官的侵犯及盆腔淋巴结转移l能较准确地显示膀胱癌侵犯范围及有无转移，有助于肿瘤的分期和临床治疗1膀胱下膀胱下部偏左侧部偏左侧可见乳头可见乳头样充盈缺样充盈缺损。损。lIVP左输尿管上段长约6cm的充盈缺损，考虑阴性结石。CT平扫时左输尿管上段软组织影，动脉期未见强化。排泄期后行三维重建示左输尿管上段腔内见条状负影。l手术左输尿管上段稍扩张，肿瘤未侵及浆膜层外，基底窄，约8mm，带蒂，长约3cm，呈海带状；病理乳头状瘤样增生。l因为CTU诊断功能强大、全面，图像直观，易受外科医生
14、青睐l但是：因扫描次数多，辐射剂量大 l临床实际应用中必须要严格掌握适应症，兼顾诊断需求及辐射关注l实用性强的应用策略及执行非常必要l对方法1进行简化 l成人患者：平扫+增强后实质期+分泌期 Care Dose 4D 开放l儿童患者：增强后实质期+分泌期 再根据具体年龄调整参数，最大限度降低剂量 120kv，80mAs 100kv，50mAs，80kv，30mAs lUSG /IVU /CTU /SPECT /MRUl成像方法多样，说明各有利弊，彼此互补l实际工作中可多种方法组合诊断 USG+IVU+MRU （辐射中等）USG+CTU （辐射最高）USG+SPECT+MRU（辐射最低）M 37
15、y M 37y 血尿，高血压病史血尿，高血压病史 具备“套餐”服务能力实质-血管-尿路l并非所有患者均需要上述全部扫描序列并非所有患者均需要上述全部扫描序列M 69yM 69y F 5Y F 5Y 排尿间歇滴尿排尿间歇滴尿1515分钟分钟3030分钟分钟5 5分钟分钟3030分钟分钟l形态正常和异常扩张同侧存在，形态正常和异常扩张同侧存在，诊断需依靠正常及异常形态肾输尿管同时显影诊断需依靠正常及异常形态肾输尿管同时显影 l单靠单靠IVUIVU或或MRUMRU往往不能同时清晰显示两者，有往往不能同时清晰显示两者，有时易误诊为单纯尿路积水时易误诊为单纯尿路积水 lCTUCTU可显示正常及显影淡的上
16、尿路，明确诊断重可显示正常及显影淡的上尿路，明确诊断重复肾输尿管畸形复肾输尿管畸形 M 2m 积水1515分钟分钟6060分钟分钟7070分钟分钟CTUCTUlMRU：对扩张积水的尿路敏感，无辐射lIVU：可评价肾功能，前后重叠和密度分辨力低，肾功能差者难显影，有辐射lCTU：可评价肾功能，不受前后重叠影响且密度分辨力高，肾功能差者也可显影，辐射高2020分钟分钟 F 3y F 3y 间歇滴尿间歇滴尿 IVU IVU l女性，常合并异位开口或输尿管囊肿女性，常合并异位开口或输尿管囊肿l平扫不易判断，增强后腰大肌前见强化的平扫不易判断，增强后腰大肌前见强化的肾样结节灶，一般延迟肾样结节灶，一般延
17、迟1010分钟左右输尿管分钟左右输尿管可显影可显影 l对侧肾代偿性大对侧肾代偿性大 l一般位置低于正常，一般位置低于正常，L3L3以下以下l如果如果USGUSG可疑孤立肾，建议可疑孤立肾，建议CTCT检查检查 F 8y F 8y 外伤外伤l可了解血管、实质、集合系统、输尿管可了解血管、实质、集合系统、输尿管lCTUCTU可全面、准确、直观评价伤情，一步到可全面、准确、直观评价伤情，一步到位位l条件允许，条件允许，USGUSG提示重伤者，行提示重伤者，行CTUCTU检查，建检查，建议方法议方法1 1l高对比成像，可耐受高噪声高对比成像，可耐受高噪声 l不要口服碘溶液充盈肠道不要口服碘溶液充盈肠道
18、l仰卧位不加压，偶可结合俯卧位；可用仰卧位不加压，偶可结合俯卧位；可用利尿剂利尿剂lIVUIVU后不显影者，可直接转扫后不显影者，可直接转扫CTUCTU成像成像F 43yl评价囊肿对尿路的影响l评价肾功能l确定有无手术指证l一般不接受针对儿童或育龄期男性睾丸或精囊腺CT检查为主要检查目的的申请l一般不接受针对儿童或育龄期女性卵巢CT检查为主要检查目的的申请因为性腺属于需要重点保护和防止不必要辐射的器官，因为性腺属于需要重点保护和防止不必要辐射的器官，而且有其他更合适的检查方法可选择：而且有其他更合适的检查方法可选择：USGUSG和和MRI MRI 除非是怀疑精囊腺或卵巢肿瘤者（尤其是恶性肿瘤除
19、非是怀疑精囊腺或卵巢肿瘤者（尤其是恶性肿瘤时），可根据具体病情综合取舍时），可根据具体病情综合取舍l不论成人或儿童，USG为首选筛查手段lUSG检查或临床症状高度可疑泌尿系重度损伤者，可直接行CTU检查，全面评价伤情。l如USG提示幼儿泌尿系积水，建议MRU检查，必要时再结合IVU或CTU或SPECT l发现和诊断肾发育不全（良）并异位开口或囊肿，CTU优于USG和SPECT及MRU lUSG发现肾输尿管实性肿块时，建议行CT检查l术后随访首选USGl成人可疑泌尿系肿瘤者：平扫+增强后实质期+分泌期 l儿童可疑泌尿系肿瘤者：平扫+增强后实质期l儿童单纯积水者：直接增强后实质期+患侧分泌期（按患侧预计显影的时相扫描）或者 直接增强后患侧分泌期（按患侧预计可显影的时相扫描），省略实质期l总之，在明确诊断的前提下，最大限度减少扫描次数，以减少辐射剂量l成人：120kv，ref.150 mAs,care dose 开放l儿童：100kv，ref.50 mAs,care dose 开放l婴儿：80kv，ref.30 mAs,care dose 开放CTU系高对比成像，可耐受高图像噪声却不影响诊断准确性
