1、外科营养-华鲁纯机体代谢所需的营养物质机体代谢所需的营养物质 糖糖(碳水化合物碳水化合物)体内主要的供能物质体内主要的供能物质 1mol 葡萄糖有氧氧化产生葡萄糖有氧氧化产生3638molATP，无氧酵解，无氧酵解 产生产生2molATP，1克葡萄糖可提供克葡萄糖可提供4kcal热量热量 蛋白质蛋白质构成生物体的重要组成成分构成生物体的重要组成成分 氨基酸氨基酸蛋白质的基本单位蛋白质的基本单位 8种必需氨基酸，种必需氨基酸，2种半必需氨基酸，以及非必需氨基酸种半必需氨基酸，以及非必需氨基酸 脂肪脂肪重要能源物质重要能源物质 1克脂肪可提供克脂肪可提供 9kcal热量热量 必需脂肪酸：亚油酸、亚
2、麻必需脂肪酸：亚油酸、亚麻 酸、花生四烯酸酸、花生四烯酸 维生素维生素维持机体正常代谢必需的营维持机体正常代谢必需的营 养素养素 水溶性维生素：水溶性维生素：vitB属、属、vitC、叶酸、生物素叶酸、生物素 脂溶性维生素：脂溶性维生素：vitA、vitD、vitK、vitE 无机盐及微量元素无机盐及微量元素禁食饥饿状态下的代谢改变禁食饥饿状态下的代谢改变 糖代谢变化糖代谢变化 蛋白质代谢变化蛋白质代谢变化 脂肪代谢变化脂肪代谢变化应激状态时机体的代谢改变应激状态时机体的代谢改变 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖及糖尿、糖利用率降低、糖耐量下降、高血糖及糖尿、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生增强糖
3、异生增强 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 机体蛋白质分解增强，合成下降或增加，但总机体蛋白质分解增强，合成下降或增加，但总 体呈负氮平衡体呈负氮平衡 脂肪代谢改变脂肪代谢改变 脂解增加以减少糖原异生，保存蛋白质脂解增加以减少糖原异生，保存蛋白质代谢支持代谢支持(metabolic support)的概念的概念 创伤、感染时体内代谢的变化：创伤、感染时体内代谢的变化：蛋白质分解代谢亢进蛋白质分解代谢亢进 机体利用葡萄糖的能力下降机体利用葡萄糖的能力下降 机体所需能量增加机体所需能量增加 虽为负氮平衡，但急性相蛋白质合成仍增加虽为负氮平衡，但急性相蛋白质合成仍增加代谢支持要求代谢支持要求 补充热卡不
4、能过量，一般补充热卡不能过量，一般2530kcal/kgd 减少葡萄糖用量，以脂肪提供减少葡萄糖用量，以脂肪提供3050%的非的非 蛋白质热量蛋白质热量 增加蛋白质增加蛋白质(氨基酸氨基酸)摄入，蛋白质摄入，蛋白质23g/kgd，非蛋白质热卡与氮量的比值：非蛋白质热卡与氮量的比值：100150kcal:1gN营养支持的指征、补给途径及其选择原则营养支持的指征、补给途径及其选择原则 营养治疗的指征：已有营养不良或因病可能营养治疗的指征：已有营养不良或因病可能 发生营养不良的病人发生营养不良的病人 补给营养的途径：肠内营养补给营养的途径：肠内营养(enteral nutrition,EN)及肠外营
5、养及肠外营养(parenteral nutrition,PN)，肠内营养，肠内营养+肠外营养肠外营养 选择原则：应优先考虑肠内营养选择原则：应优先考虑肠内营养 “When the gut works,and can be used safely,use it!”营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Screening)是否需营养支持由风险筛查决定是否需营养支持由风险筛查决定 疾病严重程度评分（疾病严重程度评分（轻、中、重轻、中、重 ）营养受损评分（营养受损评分（BMI BMI、BWBW下降、进食减少）下降、进食减少）年龄评分（大于年龄评分（大于7070岁为岁为1 1分，否
6、则分，否则0 0分）分）结果判断结果判断:分值分值33分有营养风险，结合分有营养风险，结合临床制订营养支持计划；分值分每周复查临床制订营养支持计划；分值分每周复查营养风险筛查营养风险筛查肠肠 内内 营营 养养 通过口服、胃肠造瘘管饲给营养的方式称为通过口服、胃肠造瘘管饲给营养的方式称为肠肠 内营养内营养 肠内营养剂的类型肠内营养剂的类型 混合液化膳、部分水解膳、要素膳混合液化膳、部分水解膳、要素膳 肠内营养支持应用指征肠内营养支持应用指征 肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证 使用方法：口服、管喂或胃肠造瘘管注入，使用方法：口服、管喂或胃肠造瘘管注入，浓浓 度由低到高，速度由慢到快度由低到高，速度由慢
7、到快肠内营养制剂与自配营养剂比较肠内营养制剂与自配营养剂比较1.配方固定，成分配比均衡、完全，配方固定，成分配比均衡、完全，有多种制剂可供选择有多种制剂可供选择2.低渗透压，可不含乳糖低渗透压，可不含乳糖(中国人中国人60%乳糖不耐受乳糖不耐受)3.粘稠度低，不易堵管粘稠度低，不易堵管4.调制简单，不易污染调制简单，不易污染常用肠内营养制剂的种类常用肠内营养制剂的种类营养物营养物要素膳要素膳能全素能全素安素安素能全力能全力富力康富力康百普素百普素爱伦多爱伦多蛋白质蛋白质 xxxx 水解蛋白水解蛋白x X 短 链 乳 清 蛋短 链 乳 清 蛋白白 氨基酸氨基酸 x植物油植物油xxxxxx 低脂肪
8、低脂肪 x最低必需量最低必需量中中/长链长链 X LCT/MC T=1:1 蔗糖蔗糖 x x 葡萄糖葡萄糖x xx 麦芽糖麦芽糖 x x 糊精糊精xx xxxx乳糖乳糖xx X DM适用适用 纤维素纤维素 x 谷氨酰胺谷氨酰胺 x矿物质矿物质11111415141211维生素维生素12131314141311渗透压渗透压 320470250 410610正常肠道渗透压：正常肠道渗透压：300 450 mOsm/kgH2O 肠内营养制剂添加物的作用肠内营养制剂添加物的作用 1.膳食纤维素膳食纤维素促进肠蠕动、黏膜增生促进肠蠕动、黏膜增生 2.谷氨酰胺谷氨酰胺维持小肠黏膜完整性，减维持小肠黏膜完整
9、性，减 少内源性感染少内源性感染 3.-3脂肪酸脂肪酸抗炎、抗肿瘤、改善脂代抗炎、抗肿瘤、改善脂代谢谢 4.精氨酸、核糖核苷酸精氨酸、核糖核苷酸维持肠道免疫维持肠道免疫 功能功能肠内营养制剂肠内营养制剂 能全力能全力 含膳食纤维 瑞代瑞代 用于糖尿病患者 瑞能瑞能 用于肿瘤患者 茚沛（茚沛（Impact）-肠内免疫营养制剂肠内营养的优点肠内营养的优点 1.营养全面营养全面 2.易于消化吸收易于消化吸收 3.抗原性弱抗原性弱 4.方法简便方法简便 5.价格低廉价格低廉 6.比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少 7.减少减少肠细菌易位肠细菌易位 肠外营养适应证肠外营养适应证 营养不良者术前应用营养
10、不良者术前应用 消化道瘘消化道瘘 重症胰腺炎重症胰腺炎 短肠综合症短肠综合症 严重感染和败血症严重感染和败血症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 严重烧伤病人严重烧伤病人溶液mOsm/kgH2Okcal/L5%葡萄糖27820010%葡萄糖52340025%葡萄糖1250100050%葡萄糖 25252000各种肠外营养制剂的特点和选择各种肠外营养制剂的特点和选择 葡萄糖的渗透压和能量值溶液mOsm/kgH2Okcal/L10%脂肪乳280110020%脂肪乳330200030%脂肪乳3103000脂肪乳剂的渗透压和能量值脂肪乳剂的渗透压和能量值 长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(L
11、CT)特点特点 含必需脂肪酸含必需脂肪酸 LCT脂解成长链脂肪酸较慢，后者需依赖蛋脂解成长链脂肪酸较慢，后者需依赖蛋 白结合进入细胞白结合进入细胞 LCT需经肉毒碱转运系统进入线粒体内氧化需经肉毒碱转运系统进入线粒体内氧化 产生能量产生能量 可沉积于组织器官可沉积于组织器官中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂(MCT)特点特点 与脂蛋白脂酶亲和力高与脂蛋白脂酶亲和力高 易直接进入线粒体内氧化产能，无需肉毒碱携易直接进入线粒体内氧化产能，无需肉毒碱携 带，氧化快速完全带，氧化快速完全 可通过血脑屏障，有中枢神经毒性作用可通过血脑屏障，有中枢神经毒性作用 大量输注迅速氧化后可导致代谢性酸中毒大量输注迅速氧化后
12、可导致代谢性酸中毒MCT/LCT脂肪乳剂脂肪乳剂1.MCT和和LCT浓度比例为浓度比例为50:50%2.已上市品种：力能已上市品种：力能MCT、力保肪、力保肪 宁、侨光宁、侨光中长链脂肪乳等中长链脂肪乳等3.结构脂肪乳剂结构脂肪乳剂(Structolipid)结构结构甘油甘油三酰三酰()力文力文 新型脂肪乳制剂新型脂肪乳制剂-橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳 平衡优化的脂肪酸组合平衡优化的脂肪酸组合(多不饱和脂肪多不饱和脂肪酸含量只占酸含量只占20%)含生育酚减少氧化应激含生育酚减少氧化应激 良好的稳定性和耐受性良好的稳定性和耐受性新型脂肪乳制剂（鱼油脂肪乳）新型脂肪乳制剂（鱼油脂肪乳）-富含富含-3
13、脂肪酸脂肪酸 阻断炎症反应和免疫抑制物质阻断炎症反应和免疫抑制物质 调节机体免疫功能调节机体免疫功能 促进蛋白质合成、改善氮平衡促进蛋白质合成、改善氮平衡新型脂肪乳制剂新型脂肪乳制剂-混合脂肪乳 大豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、鱼油脂肪乳、中链大豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、鱼油脂肪乳、中链脂肪乳的混合物脂肪乳的混合物 更好的抗炎和改善免疫作用更好的抗炎和改善免疫作用力保鱼优（力保鱼优（10%鱼油鱼油40%大豆油大豆油50%MCT）SMOFlipid（30%大豆油大豆油30%MCT25%橄榄油橄榄油15%鱼油）鱼油）-最佳的机体免疫调节功能最佳的机体免疫调节功能常用复方氨基酸制剂常用复方氨基酸制剂 含
14、含8种必需氨基酸和种必需氨基酸和610种非必需氨基酸种非必需氨基酸 7%凡命凡命(Vamin)：17种氨基酸，含种氨基酸，含9.4gN/L 8.5%乐凡命乐凡命(Novamin)：18种氨基酸，含种氨基酸，含 14gN/L 11.4%乐凡命：乐凡命：18种氨基酸，含种氨基酸，含18gN/L维生素和微量元素制剂维生素和微量元素制剂 补充每日基本需要量补充每日基本需要量 水乐维他水乐维他(Soluvit)：VitB1、VitB2、VitB6、VitB12、VitC、VitH、泛酸、叶酸、烟酰胺、泛酸、叶酸、烟酰胺 维他利匹特维他利匹特(Vitalipid)：VitA、VitD2、VitK1、Vit
15、E 安达美安达美(Addamel)：铬、铜、铁、锰、钼、：铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟、碘硒、锌、氟、碘 格利福斯格利福斯(Glycophos)：10ml/支，含甘油磷酸支，含甘油磷酸 钠钠2.16g(10mmol)肠外营养支持的实施肠外营养支持的实施 制定计划制定计划(补多少补多少)：1.补充热卡：补充热卡：2530kcal/kgd，氮，氮 2.0.150.2g/kgd2.非蛋白质热卡与氮量比值：非蛋白质热卡与氮量比值：100kcal:1gN3.糖脂提供的热卡比为：糖脂提供的热卡比为：12:14.根据情况根据情况810g葡萄糖加葡萄糖加1单位胰岛素单位胰岛素推荐配置全营养混合液推荐配置全营
16、养混合液(TNA,Total Nutrients Admixture)使用三升袋输注优点：使用三升袋输注优点：各种营养液相互稀释浓度降低，避免高糖、脂各种营养液相互稀释浓度降低，避免高糖、脂 肪乳剂输注过速不良反应，可用于外周静脉肪乳剂输注过速不良反应，可用于外周静脉 减少污染，避免气栓发生减少污染，避免气栓发生 减少监护工作量减少监护工作量 营养物质同时均匀输入机体利用更好营养物质同时均匀输入机体利用更好TNA配制方法及注意事项配制方法及注意事项1.层流室或超净工作台层流室或超净工作台2.各营养液配制次序，配制后当天使用各营养液配制次序，配制后当天使用3.氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为：氨
17、基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为：12:1:14.总容量应大于等于总容量应大于等于1.5升升5.葡萄糖浓度一般为葡萄糖浓度一般为10%20%输注途径与方法输注途径与方法 外周静脉外周静脉(最大能耐受最大能耐受800mosm/kg.H2O渗透压渗透压)中心静脉：颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿中心静脉：颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿 刺置管、刺置管、PICC(peripherally inserted central catheters)循环输注法循环输注法 持续输注法（输注泵）持续输注法（输注泵）肠外营养的并发症肠外营养的并发症 技术性并发症技术性并发症 代谢性并发症代谢性并发症 肝脏和胆道并发症
18、肝脏和胆道并发症 肠屏障功能减退肠屏障功能减退 感染性并发症感染性并发症肠外营养支持的临床监测肠外营养支持的临床监测1.应补充额外丢失量应补充额外丢失量2.保持代谢平衡保持代谢平衡3.观察副反应，定期随访血常规、电解质、观察副反应，定期随访血常规、电解质、血糖、血脂、尿糖、血磷、肝功能血糖、血脂、尿糖、血磷、肝功能4.常用疗效评价指标：体重、白蛋白、转铁常用疗效评价指标：体重、白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白几个热门研究课题几个热门研究课题1.谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)在肠外营养支持中的应用在肠外营养支持中的应用 商品名：力肽商品名：力肽(丙氨酰谷氨酰
19、胺二肽丙氨酰谷氨酰胺二肽)2.重组生长激素在肠外营养支持中的应用重组生长激素在肠外营养支持中的应用3.精氨酸、支链氨基酸的应用精氨酸、支链氨基酸的应用4.单不饱和脂肪酸在肠外营养中的应用：单不饱和脂肪酸在肠外营养中的应用：橄榄油脂肪乳橄榄油脂肪乳5.-3脂肪酸在肠外营养中的应用脂肪酸在肠外营养中的应用：富含鱼油的脂肪乳富含鱼油的脂肪乳 1.4.一个行重症胰腺炎手术的病人，体重一个行重症胰腺炎手术的病人，体重60千克，术后估千克，术后估计一周以上不能进食，如何予全肠外营养支持？计一周以上不能进食，如何予全肠外营养支持？（补液途径及总量、总热卡量、葡萄糖与脂肪乳剂量（补液途径及总量、总热卡量、葡萄糖与脂肪乳剂量的配比、氨基酸用量，电解质、维生素的补充等等）的配比、氨基酸用量，电解质、维生素的补充等等）思思 考考 题题参参 考考 书书 1 1）临床诊疗指南肠外肠内营养学分册）临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（20082008版）版）2 2）临床技术操作规范肠外肠内营养学分册）临床技术操作规范肠外肠内营养学分册
