1、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素内分泌疾病临床应用内分泌疾病临床应用 程霖程霖 菏泽市立医院菏泽市立医院 内分泌科内分泌科n激素激素n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用激素的定义激素的定义n激素激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。能起兴奋或抑制的调节作用。n内分泌学内分泌学实际上是研究机体内各内分泌腺、实际上是研究机体内各内分泌腺、组织和细胞所分泌的激素的一门科学。组织和细胞所分泌的激素的一门科学。
2、史轶蘩主编：史轶蘩主编：协和内分泌和代谢学协和内分泌和代谢学 激素的分类激素的分类n按化学性质分类按化学性质分类 含氮类激素含氮类激素胺、肽、蛋白质及糖蛋白激素胺、肽、蛋白质及糖蛋白激素 GH,PRL,TSH,LH,FSH,hCG INS,胰高糖素，胰高糖素，PTH,CT,TRH,T3,T4 CA,褪黑素等褪黑素等 类固醇激素类固醇激素胆固醇的衍生物胆固醇的衍生物 肾上腺皮质激素、性腺激素肾上腺皮质激素、性腺激素 维生素维生素Dn按来源分类按来源分类激素产生的器官激素产生的器官 下丘脑、垂体、下丘脑、垂体、内分泌靶腺内分泌靶腺甲状腺、肾上腺、性腺甲状腺、肾上腺、性腺 胃肠激素胃肠激素 心血管激
3、素心血管激素 脑肠肽激素脑肠肽激素n按部位分类按部位分类 正位正位经典内分泌腺体经典内分泌腺体 异位异位异常部位、不正常肿瘤组织异常部位、不正常肿瘤组织 激素的分类激素的分类n按功能分类按功能分类 水盐代谢激素水盐代谢激素 钙磷代谢激素钙磷代谢激素 物质代谢激素物质代谢激素 生长发育激素生长发育激素 生殖激素生殖激素 应激激素应激激素n按作用分类按作用分类 促激素促激素 靶腺激素靶腺激素激素的分类激素的分类n生长发育生长发育n生殖生殖n能量的生成、利用和贮存能量的生成、利用和贮存n维持内环境的稳定维持内环境的稳定n调节中枢神经系统及植物神经系统功能调节中枢神经系统及植物神经系统功能激素的生理作
4、用激素的生理作用n激素分泌的生物节律激素分泌的生物节律时间节律时间节律n激素分泌的调节激素分泌的调节 神经系统对激素分泌的调节神经系统对激素分泌的调节 中枢神经系统中枢神经系统 神经递质神经递质 激素分泌的反馈调节激素分泌的反馈调节 下丘脑下丘脑-垂体垂体-靶腺轴靶腺轴 代谢物质的反馈调节代谢物质的反馈调节 激素间的相互作用激素间的相互作用 激素作用的集中和放大激素作用的集中和放大 激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节激素作用的整合激素作用的整合n激素激素n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用n肾上腺肾上
5、腺由皮质、髓质组成由皮质、髓质组成 肾上腺皮质肾上腺皮质-球状带、束状带和网状带球状带、束状带和网状带 球状带球状带-盐皮质激素盐皮质激素 主要为醛固酮，每天分泌量为主要为醛固酮，每天分泌量为200 g左右左右 束状带和网状带束状带和网状带-糖皮质激素糖皮质激素 少量少量性激素性激素 主要为皮质醇，每天分泌量为主要为皮质醇，每天分泌量为15-25mg肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n化学结构化学结构-甾体类化合物，为环戊烷多氢菲的衍生甾体类化合物，为环戊烷多氢菲的衍生 物，属于类固醇激素物，属于类固醇激素n糖皮质激素和盐皮质激素是糖皮质激素和盐皮质激素是2121个碳原子
6、的甾体个碳原子的甾体n雄激素含雄激素含1919个碳原子个碳原子n雌激素含雌激素含1818个碳原子个碳原子n人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，又称人类糖皮质激素的主要代表产物为皮质醇，又称 氢皮质素或氢化可的松氢皮质素或氢化可的松n盐皮质激素的代表产物为醛固酮盐皮质激素的代表产物为醛固酮n肾上腺皮质产生的性激素主要为生物活性较弱的雄肾上腺皮质产生的性激素主要为生物活性较弱的雄激素如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮激素如去氢表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睾酮n分类分类-按生理功能按生理功能糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoids)-束状带合成与分泌束状带合成与分泌 氢化可的松
7、氢化可的松(hydrocortisone)可的松可的松(cortisone)等等 其分泌和生成受促肾上腺皮质激素其分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节的调节 在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱在体内对糖代谢的作用强，而对钠、钾的作用相对较弱盐皮质激素盐皮质激素(mineralocorticoids)-球状带合成和分泌球状带合成和分泌 去氧皮质酮去氧皮质酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)醛固酮醛固酮(aldosterone)等等 在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强在体内促进钠的潴留及钾的排泄作用很强性激素性激素-网状网状带细胞分泌
8、，主要分泌雄激素带细胞分泌，主要分泌雄激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n通常所指的肾上腺皮质激素为通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮糖、盐皮质激素质激素不包括性激素不包括性激素n临床常用的肾上腺皮质激素是指临床常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质糖皮质激素激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异不同而异n生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程响物质代谢过程n超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用抗免疫等药理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激
9、素的生理作用（1 1）糖代谢）糖代谢糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一n刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生n抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用n刺激肝糖原合成来促进糖原异生刺激肝糖原合成来促进糖原异生n增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量n减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程n减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖皮质激素过多时，使血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖糖尿病糖皮质激素
10、缺乏时则发生低血糖（2 2）蛋白质代谢）蛋白质代谢n糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡合成，导致负氮平衡n长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（3 3）脂肪代谢）脂肪代谢n糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作
11、用；n因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用（4）水和电解质代谢）水和电解质代谢n皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；钙、磷离子的排泌，即
12、保钠排钾作用；n皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱羟类固醇脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；离子丢失；n糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用n肾上腺盐皮质激素主要为肾上腺盐皮质激素主要为醛固酮、皮质酮醛固酮、皮质酮 及及去氧皮
13、质酮去氧皮质酮等，但肾上腺皮质主要分泌等，但肾上腺皮质主要分泌 醛固酮醛固酮n醛固酮是体内最主要的盐皮质激素醛固酮是体内最主要的盐皮质激素n醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管 潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容潴钠、排钾、调节机体的水盐代谢、血容 量和血压量和血压n氟氢可的松氟氢可的松（Fludrocortisone）为氢化可为氢化可 的松的氟化衍生物，其糖代谢及抗炎作的松的氟化衍生物，其糖代谢及抗炎作 用较氢化可的松强用较氢化可的松强1515倍，而潴钠作用为氢倍，而潴钠作用为氢 化可的松的百倍以上化可的松的百倍以上盐皮质激素的生理作用盐皮质激素的生理作
14、用n生理补充与替代治疗生理补充与替代治疗糖皮质激素：糖皮质激素：急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）象）脑垂体前叶功能减退症脑垂体前叶功能减退症肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗，先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗，替代肾上腺分泌皮质醇的不足替代肾上腺分泌皮质醇的不足抑制促肾上腺皮质激素抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)的过量产生的过量产生内分泌疾病使用适应证内分泌疾病使用适应证n生理补充与替代治疗生理补充与替代治疗n盐皮质激素：盐皮质激素：严重
15、的原发性肾上腺皮质功能减退症中，严重的原发性肾上腺皮质功能减退症中，盐皮质激素可与糖皮质激素一起用于替代盐皮质激素可与糖皮质激素一起用于替代治疗。治疗。适应证适应证n激素激素n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用肾上腺皮质激素在内分泌疾病中的应用内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗肾上腺皮质危象治疗肾上腺皮质危象治疗n最初最初24小时内静脉滴注氢化可的松小时内静脉滴注氢化可的松(磷酸氢化可磷酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松的松或琥珀酸氢化可的松)100mg/6hn如果病情改善，可减至如果病情改善，可减至50mg/6hn在在4 5天内，如呕吐停止并可进食，则改为口服天内，如
16、呕吐停止并可进食，则改为口服维持量维持量n若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加剂若并发症持续存在，则保持初始剂量或增加剂量量n最大剂量可至最大剂量可至800mg/24h肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗n模拟激素生理昼夜分泌规律模拟激素生理昼夜分泌规律n将全日用量的将全日用量的2/3于清晨服，于清晨服，1/3于下午于下午4时服时服n成人每日起始剂量成人每日起始剂量 氢化可的松氢化可的松20 30mg 或可的松或可的松25.0 37.5 mg 或甲强龙或甲强龙4-6mgn以
17、后视病情酌情增减剂量，但在应激时剂量应增加以后视病情酌情增减剂量，但在应激时剂量应增加n血压偏低者，可口服加用：血压偏低者，可口服加用：氟氢可的松氟氢可的松0.05 0.20 mg/24 h肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗治疗目的：治疗目的：n补充肾上腺皮质功能不足补充肾上腺皮质功能不足n抑制抑制ACTH过量分泌过量分泌n抑制肾上腺皮质增生，抑制肾上腺皮质增生，n减少雄激素或其他中间代谢产物如孕酮、减少雄激素或其他中间代谢产物如孕酮、17-羟羟孕酮的分泌孕酮的分泌肾上腺糖
18、皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用内分泌疾病的治疗内分泌疾病的治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗n儿童患者儿童患者 氢化可的松氢化可的松 10 20mg/d，晚上睡前服用，晚上睡前服用 氢化可的松的半衰期较短，对儿童身高增长和生长发育氢化可的松的半衰期较短，对儿童身高增长和生长发育 的影响较小的影响较小n成年患者成年患者 泼尼松泼尼松 5 10 mg/d，睡前服用，睡前服用 或地塞米松或地塞米松 0.75 1.50 mg/d，睡前服用，睡前服用n上述剂量也可分为早上上述剂量也可分为早上1/3，晚上，晚上2/3服用服用n服药后，需根据服药后，需
19、根据ACTH、雄激素、雄激素、17-羟孕酮等水平和临羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量床表现调整药物剂量肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用内分泌疾病的诊断内分泌疾病的诊断地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验库欣综合征库欣综合征n用于库欣综合征用于库欣综合征(皮质醇增多症皮质醇增多症)的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断n1mg小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征用于库欣综合征筛查筛查 2mg小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征用于库欣综合征定性定性诊断，与肥胖症鉴别诊断诊断，与肥胖症鉴别诊断 8mg大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑
20、制试验 用于库欣综合征的用于库欣综合征的分型分型诊断（诊断（病因病因）ACTH依赖性依赖性-垂体来源或异位垂体来源或异位ACTH综合征综合征 ACTH非依赖性非依赖性-肾上腺病变肾上腺病变肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用CRHHYPOTHALAMUSPITUITARYADENOMAADRENALGLANDSCUSHING DISEASEACTHPLASMA CORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliam E.Winter,MDNEGATIVEFEEDBACKCRH:suppressedHYPOTHALAMUSPITUITARYADRENALADENOMAAd
21、renal adenomaPLASMA CORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliam E.Winter,MDACTH:suppressedNEGATIVEFEEDBACKCRH:suppressedHYPOTHALAMUSPITUITARYADRENALGLANDSEctopic ACTHACTHPLASMA CORTISOLNEGATIVEFEEDBACKWilliam E.Winter,MDPit.ACTH:suppressed*overall:ACTH is elevatedNEGATIVEFEEDBACK内分泌疾病的诊断内分泌疾病的诊断地塞米松地塞米松-醛固酮抑制试验
22、醛固酮抑制试验n2mg小剂量地塞米松小剂量地塞米松-醛固酮抑制试验醛固酮抑制试验n原发性醛固酮增多症分型鉴别诊断原发性醛固酮增多症分型鉴别诊断n诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症诊断肾上腺糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone，cortisol,皮质醇皮质醇)n天然、短效、抗炎作用较强的肾上腺糖皮质激素类药物天然、短效、抗炎作用较强的肾上腺糖皮质激素类药物n抗炎作用为可的松的抗炎作用为可的松的1.25倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用倍，具有抗炎、抗休克和免疫抑制作用n有较强的肾上腺盐皮质激素样
23、活性，如潴水、潴钠及排钾作用有较强的肾上腺盐皮质激素样活性，如潴水、潴钠及排钾作用n不需经肝药酶活化即可直接发挥药理作用，故广泛用于临床治疗不需经肝药酶活化即可直接发挥药理作用，故广泛用于临床治疗n其剂型有口服片、注射剂、乳膏及眼膏其剂型有口服片、注射剂、乳膏及眼膏n氢化可的松片氢化可的松片10mg,20mg,口服后可自消化道迅速吸收口服后可自消化道迅速吸收,主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢n醋酸氢化可的松片为醋酸氢化可的松片为20mgn氢化可的松乙醇溶液注射剂中含有氢化可的松乙醇溶液注射剂中含有50%乙醇乙醇，需充分稀释至，需充分稀释至0.2mg/ml后静后静脉滴注，其规格为脉滴注，其规格为5m
24、l:25mg，10ml:50mg，20ml:100mgn氢化可的松琥珀酸钠每支氢化可的松琥珀酸钠每支135 mg，相当于氢化可的松，相当于氢化可的松100 mg，可用于静，可用于静脉滴注；脉滴注；n醋酸氢化可的松注射剂醋酸氢化可的松注射剂1ml:25mg，5ml:125mg可用于局部及腔内注射；可用于局部及腔内注射；内分泌常用肾上腺皮质激素类药物内分泌常用肾上腺皮质激素类药物醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate)n口服可迅速从消化道吸收，但需经肝药酶转化为具活口服可迅速从消化道吸收，但需经肝药酶转化为具活性的氢化可的松而发挥效应，肝功能不全患者不宜服性的氢化可的松而发挥效应
25、，肝功能不全患者不宜服用，而应选用氢化可的松。用，而应选用氢化可的松。n其潴钠能力较强，一般不作为抗炎、抗过敏的首选药其潴钠能力较强，一般不作为抗炎、抗过敏的首选药物。物。n皮肤局部外用及关节腔内注射无效。皮肤局部外用及关节腔内注射无效。n醋酸可的松片规格为醋酸可的松片规格为5mg,25mg；n醋酸可的松注射液为醋酸可的松注射液为 2ml:50mg,5ml:125mg,10ml:250mg 内分泌常用肾上腺皮质激素类药物内分泌常用肾上腺皮质激素类药物n地塞米松地塞米松(dexamethasone，氟美松，氟美松)n长效肾上腺糖皮质激素类制剂，其抗炎、抗过长效肾上腺糖皮质激素类制剂，其抗炎、抗过
26、敏作用比泼尼松强，有微弱的水、钠潴留和排敏作用比泼尼松强，有微弱的水、钠潴留和排钾作用；钾作用；n对下丘脑对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，临床肾上腺轴的抑制作用较强，临床上可用于药理抑制试验；上可用于药理抑制试验；n因血浆半衰期长，与血浆蛋白的结合率低，易因血浆半衰期长，与血浆蛋白的结合率低，易于通过多种屏障，且长期使用在体内可蓄积，于通过多种屏障，且长期使用在体内可蓄积，出现较强的肾上腺糖皮质激素的不良反应，因出现较强的肾上腺糖皮质激素的不良反应，因此不宜在慢性疾病中长期使用。此不宜在慢性疾病中长期使用。n0.75mg地塞米松片的抗炎活性相当于地塞米松片的抗炎活性相当于5mg泼泼
27、尼松龙；尼松龙；n地塞米松磷酸钠注射液规格为地塞米松磷酸钠注射液规格为:1ml:1mg,1ml:2mg,1ml:5mg；内分泌常用肾上腺皮质激素类药物内分泌常用肾上腺皮质激素类药物n醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松)n广泛应用的肾上腺糖皮质激素类药物，但需经肝脏转广泛应用的肾上腺糖皮质激素类药物，但需经肝脏转化为泼尼松龙或氢化可的松后才具有生物活性。化为泼尼松龙或氢化可的松后才具有生物活性。n有较强的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，其水、钠潴有较强的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用，其水、钠潴留及排钾的作用较可的松小，留及排钾的作用较可的松小，n血浆半衰期较短，不良反应较少，故比较常用；血浆半衰期较短，不良反应较少，故比较常用；n因其盐皮质激素的作用很弱，故不适于治疗原发性肾因其盐皮质激素的作用很弱，故不适于治疗原发性肾上腺皮质功能减退症。上腺皮质功能减退症。n醋酸泼尼松片规格为醋酸泼尼松片规格为5mg。内分泌常用肾上腺皮质激素类药物内分泌常用肾上腺皮质激素类药物n宜根据病人、病情、药物的作用和不良反宜根据病人、病情、药物的作用和不良反应特点确定应特点确定制剂、剂量、用药方法及疗程制剂、剂量、用药方法及疗程应用原则应用原则n激素使用激素使用:选对适应症选对适应症 剂量正确剂量正确 注意不良反应注意不良反应 用药个体化用药个体化总结总结
