1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 第三章 外科病人的水电解质代谢失调 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 普 通 外 科 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 赵庆洪 Email: njzhqhsina。com 至精至诚 至善至爱 教学基本要求 n 熟悉：脱水的分型及缺水的病因、临床表现、高钾血 症、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、诊断及体液代 谢失衡的综
2、合防治。 n 了解：各型脱水、高血钾症、低血钾症及代谢性酸中 毒的病理生理改变与治疗。 至精至诚 至善至爱 第一节 概 论 正常人体内环境酸碱度、体液容量、渗透 压及电解质含量保持平衡状态。这是机体 正常代谢和器官功能发挥正常的基本保证 。 至精至诚 至善至爱 体 液 男性占体重60% 女性占体重50% 血浆（5%） 细胞内液 细胞外液 男性占体重40% 组织间液（15%） 女性占体重35% 男女均占体重20% 体 液 细胞内液 细胞外液 至精至诚 至善至爱 功能性细胞外液 能与血管内液体或细胞内液进行交换达到平衡 ，在维持机体水电解质平衡起重要作用。 无功能性细胞外液 不与血管内液体、细胞内
3、液进行交换在维持体液 平衡方面作用甚小。主要是在第三间隙的液体如关 节腔液、脑脊液、消化液。 至精至诚 至善至爱 阳离子 阳离子K + Mg+ Na+ 细胞外液= 细胞内液 阴离子 阴离子HPO4 Pr Cl HCO Pr 细胞内渗透压=细胞外渗透压=290-310mOsm/L 细胞内液与细胞外液的离子浓度 至精至诚 至善至爱 渗透压升高 垂体后叶 抗利尿激素升高 血容量下降 醛固酮系统 肾素升高 肾脏 肾小管重吸收增多、尿少水钠重吸收增多 体液平衡、内环境稳定 体液平衡及渗透压的调节 The adjust of body fluid and osmosis pressure 至精至诚 至善至
4、爱 水分丢失 细胞外液渗透压升高 抗利尿激素（ADH）升高 肾远曲小管水重吸收增多 口渴饮水 渗透压恢复正常 至精至诚 至善至爱 血容量减少、血压下降 肾小球旁细胞肾素分泌增多 肾上腺皮质醛固酮分泌增多 肾远曲小管 排K+ 保Na+、水再吸收 细胞外液恢复正常 至精至诚 至善至爱 第二节 体液代谢的失调 The metabolism disturbance of body fluid 容量失调等渗液体的减少、或增多（脱水 dehydration）。 浓度失调细胞外液的水分增加或减少，渗 透压改变（高钠、低钠）。 成分失调体液中的离子增加或减少（高、 低钾血症，酸中毒）。 至精至诚 至善至爱 水
5、和钠在细胞外液中关系密切，常共同发生紊乱 。 缺水、缺钠同时存在，由于病因不同，水和钠丧 失的比列也不同。 根据细胞外液水丧失的多少脱水可分为三种类型 。 一、水钠代谢紊乱 Water and natrium disorder 至精至诚 至善至爱 脱水的临床类型 （一）等渗性脱水 Isotonic dehydration （二）低渗性脱水 Hypotonic dehydration （三）高渗性脱水 Hypertonic dehydration 急性脱水、混合性脱水。水 和钠钠成比例丧丧失。血清钠钠正 常，细细胞外液渗透压压正常。 慢性脱水、继发继发 性脱水。缺 钠钠缺水，血清钠钠下降；细细
6、胞外液渗透压压下降。 原发发性脱水，缺水缺钠钠，血 清钠钠升高，细细胞外液渗透压压 升高。 1，消化液急性丧丧失 肠肠外瘘、呕吐 2，体液丧丧失在第三间间隙如腹 腔内感染、肠肠梗阻、大面积积 烧伤烧伤 。 1，消化液持续丧续丧 失如反复呕 吐、持续续性胃肠肠减压压、慢性 肠肠梗阻。 2，大创创面的慢性渗液。 3，利尿药药（氯噻酮氯噻酮 、利尿 酸）使用未补钠补钠 。 4，等渗性脱水治疗时补疗时补 充 水分过过多。 1，水分摄摄入不足：吞咽困难难 ；危重病人口入不足；鼻饲饲 。 2，水分丧丧失过过多：高热热出 汗；大面积烧伤积烧伤 暴露疗疗法（ 层层流床）渗透性利尿剂剂致大 量排尿。 脱水的临床
7、类型 病因 至精至诚 至善至爱 等渗性脱水 Isotonic dehydration 低渗性脱水 Hypotonic dehydration 高渗性脱水 Hypertonic dehydration 恶恶心、厌厌食、乏力、少 尿、皮肤干燥弹弹性差、 无口渴。体液丧丧失量达 到体重5%则则出现现脉搏细细 数、肢端冷、血压压不稳稳 或下降。丧丧失达体重6- 7%时则时则 出现现休克表现现。 恶恶心、呕吐、头晕头晕 、视视 觉觉模糊、软软弱无力、体 位性晕晕厥。轻轻度 135mmol/L以下疲乏、 头晕头晕 、手足麻木、尿钠钠 下降。中度-130mmol/L 恶恶心、呕吐脉搏细细数血 压压不稳稳、静
8、脉萎陷、站 立性晕晕厥。重-120mm/L 以下出现现神志不清、肌 肉痉挛痉挛 、腱发发射减弱消 失、木僵、昏迷甚至休 克。 轻轻度：脱水占体重2-4% 仅仅有口渴表现现。 中度：脱水占体重4-6% 乏力、尿少、尿比重升 高、唇干舌燥、皮肤失 去弹弹性、眼窝窝下陷。 中度：脱水占体重6%以 上则则出现现神经经精神症状 燥狂、谵谵妄、昏迷。 重度：有上述症状，脱 水超出体重的6 脱水的临床表现 至精至诚 至善至爱 等渗性脱水 Isotonic dehydration 低渗性脱水 Hypotonic dehydration 高渗性脱水 Hypertonic dehydration 1，病史 2，实
9、验室： RBC Hb HCT Na + Cl无明显变化。 血清钠在正常范围内。 1，病史 2，实验室： 尿比重1.010以下；尿 Na+ Cl 血Na+150mmol/L 1，治疗原发病 2，输注平衡盐溶液 1500-2000ML 1，治疗原发病 2，补充血容量 平衡盐溶液 1，治疗原发病 2，补充等渗葡萄糖溶 液或低渗氯化钠溶液。 脱水的诊断和治疗 至精至诚 至善至爱 稀释性低血钠： 系指机体的摄入总量超过了排出水量，以致水分在体 内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。 病因： 1、各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。 2、肾功能不全，排尿能力下降。 3、机体摄入水分过多或接受过多的静脉输
10、液。 临床表现： 发病急骤。水过多致脑细胞肿胀造成颅内压增高的一 系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、瞻望、甚至昏 迷。若发生脑疝则出现相应的神经定位体征。 （四）水中毒 至精至诚 至善至爱 实验室检查： 1、红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量 均降低。 2、血浆渗透压(colloid osmotic pressure)降低。 3、红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低 。 提示细胞内、外液量均增加。 治疗：一经诊断，立即停止水分摄入。 轻者，机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。 重者，除禁水外，需用利尿剂以促进水分排出。 如20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴
11、注（20 分钟内滴完），可减轻脑细胞水肿和增加水分排出。 对于水中毒，预防更重要。 （四）水中毒 至精至诚 至善至爱 钾离子是人体重要的离子，体内钾离 子98%存在于细胞内，是细胞内主要 的阳离子。 二、钾代谢异常 Potassium abnormity 至精至诚 至善至爱 参与、维持细胞的正常代谢。 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。 维持神经肌肉的兴奋性。 维持心肌细胞正常电兴奋性。 钾离子的主要生理功能 至精至诚 至善至爱 血清钾正常值：35-55mmol/L 血钾代谢异常： 高血钾症（hyperkalemia）血钾55mmol/L 低血钾症（hypokalemia）血钾35mmol/L
12、至精至诚 至善至爱 钾代谢异常 低钾血症hypokalemia 病因 长期摄入不足。 输液中钾盐补充不足。 肾内丢失过多：利尿； 肾小管酸中毒。 肾外丢失过多：呕吐， 胃肠减压，肠瘘等。 钾向细胞内转移： GS+Insulin=k+ cell内 ，碱中毒。 高钾血症hyperkalemia 病因 摄入过多：含钾药物、 输库存血。 排除障碍：肾功不全， 用保钾利尿剂（氨体舒 通）。 细胞内钾向细胞外转移 ：溶血，挤压伤。 至精至诚 至善至爱 低钾血症 临床表现 肌肉无力、腱反射消失 、呼吸肌麻痹、厌食、 恶心、腹胀、肠蠕动消 失、（肠麻痹）心脏传 导阻滞和节律异常。 诊断 血钾55mmol/L
13、ECG：T波高尖、QT 间期延长、QRS间期 延长。 至精至诚 至善至爱 低钾血症 治疗原则 见尿补钾。 缓慢滴注输入量 20mmol/h。 10%KCL30ml+GS10 00ml。 每天补3-6克。 高钾血症 治疗原则 停止含钾药物的进 入。 降低血钾浓度。 对抗心律失常： 10%葡萄糖酸钙 20mml静脉注射。 至精至诚 至善至爱 1、促进钾转入细胞内 静脉注射5%碳酸氢钠60-100ml或100-200ml静脉注射 。 其作用： （1）高渗碱性溶液可增加血容量使血清钾稀释降低钾 离子浓度。 （2）碱性环境使钾移入细胞内。 （3）高渗钾溶液渗透性利尿作用使钾排除提外 （4）肾远曲小管Na
14、-K交换增加，K排出增多。 （5）纠正酸中毒。 降低血钾浓度的治疗措施 至精至诚 至善至爱 葡萄糖加胰岛素： 25%GS100-200mml+Insulin5-10u每3-4小时重复一次。 肾功能不全者： 10%葡萄糖酸钙100ml 112%乳酸钙 50ml ivgtt/24h 25%葡萄糖 400ml 胰岛素 20u 至精至诚 至善至爱 2、阳离子交换树脂 从消化道排除钾离子，15克/次、4次/日 3、透析疗法：腹膜透析、血液透析。 至精至诚 至善至爱 钙大部分存于骨骼中 血钙浓度为2.252.75mmol/L恒定，半 数为蛋白结合钙，5%为有机酸结合的钙 ，45%为离子化钙，PH升高可调节
15、离子 化钙下降。 三、钙异常 至精至诚 至善至爱 可发生于急性胰腺炎、坏死性筋膜炎等 。 表现：低钙引起神经肌肉兴奋性增强， 易激动，口周指甲麻木，腱反射亢进。 治疗：治疗原发病，补钙，纠酸。 （一）低钙血症 至精至诚 至善至爱 发生于甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌 使骨破坏。 表现：厌食，恶心、呕吐，体重下降。 治疗：对因治疗。 （二）高钙血症 至精至诚 至善至爱 1%存在于细胞外液中 （一）镁缺乏 饥饿，吸收障碍 表现：神经肌肉活动亢进 治疗：补镁 （二）镁过多 发生于肾功能不全时。治疗时补钙 四、镁异常 至精至诚 至善至爱 85%于骨骼中, 细胞外液中仅2g。 （一）低磷血症 发生于甲状旁
16、腺功能亢进、严重烧伤、营 养不良。 表现：神经肌肉症状 （二）高磷血症 急性肾衰竭时发生 治疗：透析 五、磷异常 至精至诚 至善至爱 第三节 酸碱平衡失调 Acid and alkali disorder 机体在代谢过程中不断产生酸性物质，也产生 碱性物质这将是体液的pH经常有所变动。 人体的pH值总是在正常范围内。主要是因为我 们机体内有对酸碱平衡进行调节的系统，通过 这种调节是机体内的H +浓度 仅在很小范围内 变动， pH维持在735-745005。 至精至诚 至善至爱 简单复习酸碱平衡的调节系统 缓冲系统（缓冲对） HCO3/H 2CO 3是血液中重要的缓冲系统 HCO3正常值24mm
17、ol/L H 2CO 3正常值12mmol/L 两者之比HCO3/H 2CO 3 =24/12=20:1 只要HCO3/H 2CO 3的比值保持在20：1，无论 HCO3及H 2CO 3 绝对值有高、有低，但血中pH 仍保持正常。 至精至诚 至善至爱 肺脏通呼出CO2 降低血中PaCO2（H 2CO3）调节了酸碱平衡。 肾脏通过排出固定酸回收（保持）碱性 物质（HCO3）使pH正常达到酸碱平 衡的调节作用。 Na+-K+ change H+NH3 NH 4+ out 至精至诚 至善至爱 原发性酸碱平衡失调： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 metabolic acidosis metaboli a
18、lkalosis HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 respiratory acidosis respiratory alkalosis 至精至诚 至善至爱 病因 1、碱性物质丢失过多 腹泻、肠瘘、胆瘘等消化液丢失大量HCO-3 。 输尿管乙状结肠吻合术后，尿在乙状结肠内潴 留Cl-与HCO-3交换后随尿排出。 应用碳酸酐酶抑制剂影响HCO-3重吸收。 一、代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis） 至精至诚 至善至爱 2、酸性物质产生过多 休克时循环衰竭组织缺血缺氧导致乳酸、丙 酮酸堆积。 糖尿病酮症酸中毒。 3、酸性物质摄入过多 氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸等酸性药
19、物入 体内HCO-3被中和而减少。 4、肾脏功能不全 钾离子主要由肾脏排出，当肾脏功能不全 时排H+和回吸收HCO-3的能力障碍，导致酸 性物质不能排出体外。 一、代谢性酸中毒 至精至诚 至善至爱 临床表现：轻度无症状；重者有乏力、眩晕、嗜 睡、呼吸快深、气味中有酮味。 诊断： 病史；血气分析：pH HCO -3 cpCO 2（正 常值25mmol/L） 均下降。 治疗：病因治疗。 碳酸氢钠，边治疗边观察 血气变化。 一、代谢性酸中毒 至精至诚 至善至爱 二、代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 病因： 1、胃液丧失过多：呕吐、长期胃 肠减压。 2、碱性物质摄入过多。 3、缺
20、钾：低钾时钾从细胞内到细 胞外，使H+进入细胞内。 4、利尿剂作用。 至精至诚 至善至爱 表现：呼吸变浅变慢，嗜睡，精神错乱。 诊断：病史；查血气分析。 治疗：积极治疗原发病。 二、代谢性碱中毒 至精至诚 至善至爱 三、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis) 肺功能降低而不能呼出多余的酸。 原因：麻醉过深、镇静剂过量等呼吸功 能下降引起。 表现：有呼吸功能受影响的病史，胸闷， 呼吸困难等。 治疗：治疗原发病。改善通气功能，使 用呼吸机等。 至精至诚 至善至爱 四、呼吸性碱中毒( Respiratory alkalosis) 肺泡通气过度、CO2排出过多，见于疼痛 、发热、创伤、癔病。 表现：呼吸急促表现。 治疗：治疗原发病。纸袋罩住口鼻，增 加呼吸死腔。 至精至诚 至善至爱 第四节 临床处理的基本原则 1、了解病史。 有无原发病有无症状、体征 2、即刻的实验室检查 3、根据资料确定失调的类型和程度 4、治疗原发病的同时，进行调整水电、酸 碱平衡，不可能一步到位的治疗 至精至诚 至善至爱
