1、肝性脑病 王槐高 病理生理学教研室 1 物质代谢 屏障与免疫 凝血和抗凝血的功能 肝脏正常功能 胆汁的生成与排泄 生物转化（解毒与灭活） 2 v物质代谢障碍 v水电解质代谢紊乱 v胆汁分泌和排泄障碍 v凝血功能障碍 v生物转化障碍 肝性脑病 肝肾综合征 低血糖 低蛋白血症 肝性腹水 黄疸 出血倾向 肝脏功能异常 3 概念、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝 性 脑 病 4 -继发于严重肝脏疾病的 神经精神综合征 hepatic encephalopathy 概念 肝性脑病 肝 脑 H临床表现 -神经症状 -精神症状 神经症状 腱反射亢进 肌张力增高 扑翼样震颤 精神症状 性
2、格行为改变 精 神 错 乱 昏 睡 昏 迷 5 分期 临床症状 （前驱期） （昏迷前期） （昏睡期） （昏迷期） 感情淡漠，反应迟钝，睡眠 节律倒置 行为异常，嗜睡，定向障碍， 扑击样震颤 昏睡（可唤醒），反射机能亢进 昏迷（仅对疼痛刺激有反应） 分期 肝 脑 6 q发病机制 肝物质代谢障碍 肝解毒功能障碍 严重肝病脑病 脑组织的功能 和代谢障碍 7 q发病机制 严重肝病脑病 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说 其他神经毒质 8 慢性肝衰者多食含氨物脑病 80%肝性脑病患者血氨增高 多数患者降血氨处理可逆转病情 给动物注射大量铵盐脑病 狗门体分流术后喂肉脑病 氨中
3、毒学说 肝 脑 依据 9 严重肝病 脑病 氨中毒学说 发病机制 血氨 肝 脑 ammonia intoxication hypothesis 10 正常: 氨生成氨清除 血氨增高的原因 氨中毒学说 肝 脑 11 蛋白质 尿素 NH3 尿素NH3 肾 排 出 肠 道 肌肉产NH3 肾泌NH3 正常情况氨的 生成与清除 12 正常: 氨生成氨清除 血氨增高的原因 肝衰: 氨中毒学说 肝 脑 关键 13 氨产生过多的原因 14 蛋白质 尿素 NH3 尿素NH3 肾 排 出 肠 道 肌肉产NH3 肾泌NH3 正常情况氨的 生成与清除 酶 15 氨产生过多的原因 -肠道产氨 -肌肉产氨 -肾脏产氨 见于
4、： 门脉高压 氮质血症 上消化道出血 见于： 腺苷酸分解 见于： 肾小管泌氢 16 氨清除减少的原因 17 蛋白质 尿素 NH3 肝衰 肾 排 出 血NH3 NH3尿素 NH3 18 氨清除减少的原因 -肝鸟氨酸循环氨合成尿素 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 精 氨 酸 酶 NH3 NH3 尿 素 肝衰时： 循环底物 酶系统破坏 ATP 19 氨清除减少的原因 -肝鸟氨酸循环氨合成尿素 -侧支循环形成 氨绕过肝脏 进入体循环 20 蛋白质 尿素 NH3 NH3尿素 血 NH3 侧枝循 环形成 NH3 NH3 血NH3 肝 衰 21 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 发病机制 肝 脑 22 氨对脑组织的
5、毒性作用 氨中毒学说 发病机制 干扰脑组织的能量代谢 肝 脑 使脑内神经递质发生改变 对神经细胞膜的抑制作用 23 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 脑能量来源： G的有氧代谢 肝 脑 24 谷氨酰胺 ATP 谷氨酸 NADH NAD 草酰乙酸 琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸 乙酰辅酶A -酮戊二酸 NADH、 ATP被消耗 NH3 NH3 乙酰 辅酶A NH3 丙 酮 酸 NH3 葡 萄 糖 25 氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说 干扰脑组织的能量代谢 乙酰辅酶A -酮戊二酸 NADH、 ATP被消耗 脑 功 能 抑 制 肝 脑 脑内ATP产生 脑内ATP消耗 26 氨对脑组
6、织的毒性作用 氨中毒学说 使脑内神经递质发生改变 肝 脑 干扰脑组织的能量代谢 27 乙酰胆碱 草酰乙酸 琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 NH3 谷氨酸 -氨基丁酸-氨基丁酸 葡萄糖 28 脑功能 抑 制 氨 兴奋性递质 抑制性递质 肝 脑 氨中毒学说 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 29 对神经细胞膜的抑制作用 氨 抑制钠泵 与K+竞争 钠钾分 布异常 神经传 导障碍 肝 脑 氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢 氨中毒学说 30
7、尿素 AANH3 NH3 NH3 鸟AA 瓜AA精AA 尿素 NH3 干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜 肾 脑 体循环 肝 肠 侧 支 循 环 其它组织 产NH3 31 氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有20%血氨正常 有些患者恢复血氨至正常后， 昏迷等症状未相应好转 暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效 32 假性神经递质学说 false neurotransmitter hypothesis 肝 脑 依据 暴发性肝衰 昏迷 左旋多巴 神志恢复 33 假性神经递质学说 肝 脑 严重肝病 脑病 FNT 34 HO HO CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2H
8、O HO CH2CH2NH2 去甲肾上腺素 多巴胺 CHOHCH2NH2 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 正常神经递质(NNT)假性神经递质(FNT) 35 化学结构与正常递质相似， 可取代正常递质，被肾上素能神经 所摄取、贮存、释放，但无或只有 很弱的生物学作用的物质 假性神经递质(FNT) 36 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 肝 脑 CH2CHCOOH NH2 HO 脱羧酶 CH2CH2 NH2 HO 羟化酶 CH2CH2 NH2 HO OH CH2CHCOOH NH2 脱羧酶 CH2CH2 NH2 羟化酶 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 CH2CH2 NH2OH 苯乙醇胺苯乙醇胺 假 性
9、 神 经 递 质 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 37 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯乙胺 酪 胺 单胺 氧化酶 分 解 正常 单胺氧化酶 38 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯乙胺 酪 胺 单胺 氧化酶 分 解 肝衰 苯乙胺 酪 胺 39 假性神经递质学说 发病机制 假性神经递质形成机制 肝功能衰竭 侧支循环形成 肠道胺类入脑 FNT生成 肝 脑 40 血 NH3 侧枝循 环形成 NH3肝 衰 苯乙胺 酪 胺 单胺氧化酶 分 解 苯乙胺 酪 胺 苯乙胺 酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯 乙 醇 胺 羟苯乙醇胺 41 假性神经递质学说 发
10、病机制 FNT引起脑病的机制 脑内FNT 取代NNT 神经冲动传导障碍 脑病 肝 脑 42 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 肝 脑 43 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 依据 正常：支链aa / 芳香族aa3.03.5 （BCAA) (AAA) 肝脑： / = 0.61.2 肝 脑 矫正后CNS功能改善 44 血浆氨基酸失衡机制 肝 功 能 衰 竭 胰高血糖素 胰岛素 血AAA 组织蛋白分解组织利用BCAA 血BCAA AAA转化 45 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 肝 脑 假性神经递质学说 氨中毒学说 -氨基丁酸学说（自学） 其他神经毒质的毒性作用（自学） 46 概念、分类与分期 发病机制 影响因素 防治的病理生理基础 肝 性 脑 病 47 影响因素 氮的负荷增加 血脑屏障通透性增强 脑敏感性增高 v上消化道出血 v摄入蛋白过多 v氮质血症 v便秘 v碱中毒 vTNF- vIL-6 v高碳酸血症 v饮酒 v精神过度紧张 v镇静剂 v感染 v缺氧 v电解质紊乱 48 The end! 49
