1、2020/2/111呼吸科常见的有创诊断技术呼吸科常见的有创诊断技术同济医院呼吸及危重症医学科同济医院呼吸及危重症医学科许淑云许淑云熊维宁熊维宁2020/2/112一、支气管镜检查术一、支气管镜检查术二、经皮肺活检术三、胸腔镜检查术四、胸腔穿刺术2020/2/113一、支气管镜检查是支气管肺疾病诊断和治疗的必要手段用于诊断：1.支气管镜直视下活检术2.经支气管镜刷片3.经支气管镜支气管肺泡灌洗术4.经支气管镜针吸活检术5.超声支气管镜6.经支气管镜肺活检术（TBLB）用于治疗：经支气管镜取异物、冷冻术、球囊扩张术、支架置入术2020/2/114支气管镜检查的适应症：1、不明原因的咯血或痰中带血
2、；2、不明原因的咳嗽，或原有的咳嗽性质发生改变，特别是中老年人及吸烟者；3、不明原因的局限性哮鸣音；4、不明原因的声音嘶哑（喉返神经麻痹）；5、痰细胞学检查发现癌细胞；6、X线胸片或胸部CT扫描异常者，如肺部块影、阻塞性肺炎、肺不张、局限性肺气肿、弥漫性肺部疾病、肺门或纵膈淋巴结肿大、气管支气管狭窄及原因不明的胸腔积液等；7、支气管、肺部感染的病因学诊断，通过吸引分泌物、支气管灌洗、保护性毛刷获取标本进行培养；8、肺癌术前检查，了解病变范围，指导手术及评估预后等；9、经支气管镜行治疗，如清除分泌物，止血、钳取异物及介入治疗等。2020/2/115支气管镜检查的禁忌症：没有绝对的禁忌症1.全身情
3、况极度衰竭；2.肺功能严重损害，呼吸明显困难者；3.严重心脏病，如严重的心功能不全、不稳定性心绞痛、新近发生心肌梗死及严重的心律失常者：禁止检查；4.严重高血压者；5.严重的上腔静脉阻塞综合征：喉头水肿、出血；6.主动脉瘤，有破裂危险：禁止检查；7.严重的肺动脉高压：禁止检查；8.活动性大咯血；9.哮喘急性发作；10.出凝血机制异常：避免活检；11.尿毒症：活检易出血。2020/2/116术前准备：术前准备：1.1.操作者准备：操作者准备：(1)详细了解患者病史；(2)了解实验室检查结果，特别是血小板计数、出凝血时间及心电图；(3)严格掌握适应症及禁忌症；(4)阅读患者近期胸片或胸部CT片；(
4、5)签署知情同意书，向患者讲明检查的目的、意义及安全性，要把整个操作过程告知患者，尤其注意解释过声门时的窒息不适感及配合方法。2020/2/117术前准备：术前准备：2.患者准备：(1)术前常规胸部X线检查、血小板计数、出凝血时间及心电图；(2)术前46小时禁食水；(3)取下口腔义齿。2020/2/118术前准备：3.术前用药(1)局麻下行支气管镜术前用药：?镇静镇静：安定5-10mg，im，术前30min；必要时肌注杜冷丁50mg。?减少支气管分泌物：阿托品 0.5mg，im，术前30min。阿托品还可减少迷走神经兴奋引起的心脏骤停。?减少支气管痉挛：对于气道反应性高的患者术前吸入2受体激动
5、剂如沙丁胺醇气雾剂。2020/2/119术前准备：3.术前用药(2)无痛支气管镜术（局部麻醉复合镇静）术前用药：无痛支气管镜主要指静脉诱导麻醉下的支气管镜检查，达到的效果主要是镇静、抗焦虑，保留患者自主呼吸及意识，而且患者对操作过程的遗忘效果。多采用小剂量咪唑安定和芬太尼联合应用。?减少支气管分泌物：阿托品 0.5mg，im，术前30min。2020/2/1110支气管镜检查的麻醉：支气管镜检查的麻醉：1.1.局部麻醉完善的局部麻醉有助于患者对支气管镜检查的满意程度，同时对能否顺利达到预定的检查目的起着至关重要的作用。(1)(1)常用药物：2利多卡因是支气管镜检查中最常用的药物。特点：特点：起
6、效快、弥散广、穿透性强，无明显扩张血管的作用。5min起效，药效维持15-30min。总量不超过200mg。2020/2/1111支气管镜检查的麻醉：支气管镜检查的麻醉：1.局部麻醉(2)局部麻醉的步骤：声门以上：鼻、鼻咽部及咽喉部患者吸气时分次喷入利多卡因，鼻道喷入麻黄素滴鼻液和利多卡因。声门以下声门以下：声门、气管及支气管声门：支气管镜直视下滴入2利多卡因气管及支气管：“边进边喷”的方式2020/2/1112支气管镜检查的麻醉：2.局部麻醉复合镇静可以减少患者对检查的恐惧，提高患者的满意程度，并减少过度紧张和焦虑相关的不良事件的发生。(1)局部麻醉：充分的局部麻醉是必须的。(2)镇静用药：
7、咪唑安定（10mg/支）：镇静药，静推1-2min后出现催眠和抗焦虑作用，4min后78%的患者出现失去记忆，作用持续30min。芬太尼（0.1mg/支）：阿片类镇痛药，发挥镇咳作用及减少机械刺激所导致的心血管不良反应。通常复合咪唑安定和芬太尼静推，咪唑安定（10mg/支）及芬太尼（0.1mg/支）各1/31/5支，术前5min静推，半小时后追加咪唑安定及芬太尼各1/5。(3)镇静的禁忌：COPD、气道重度狭窄、脑外伤自控能力差和危重高龄患者。2020/2/1113支气管镜检查术中的监测：SpO2心率心电图2020/2/1114患者体位仰卧位仰卧位：肩部略垫高，头正位略向后仰。坐位：呼吸困难、
8、颈胸畸形不能平卧者。2020/2/1115支气管镜插入途径：支气管镜插入途径：经鼻插入经口腔插入经气管套管及气管切开造口插入2020/2/1116支气管镜检查操作支气管镜检查操作：?操作轻柔；?始终保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁；?进入气道后吸引方法的也很重要，气道痉挛时尽量不要吸引。2020/2/1117支气管镜检查操作支气管镜检查操作：1.支气管镜直视下活检术支气管镜直视下活检术适应症：适应症：支气管镜下可见的各种病变。2020/2/1118支气管镜检查操作支气管镜检查操作：2.支气管镜下刷片支气管镜下刷片适应症：适应症：支气管镜下可见的各种病变。支气管镜下可见的各种病变。不带护套
9、的细胞刷带护套的细胞刷2020/2/1119支气管镜检查操作：3.经支气管镜支气管肺泡灌洗术适应症：(1)肺部浸润性病变的病因学诊断（灌洗液细胞、可溶成分分析）；(2)获取标本做病原微生物检查。2020/2/1120支气管镜检查操作支气管镜检查操作：4.经支气管镜针吸活检术（Transbronchial Needle Aspiration,TBNA）适应症：?气管、支气管粘膜下病变；?靠近大气道（如气管旁）病变；?增大的纵隔淋巴结。2020/2/1121细胞针图片来自李强教授编著的呼吸内镜学2020/2/1122纵膈淋巴结的纵膈淋巴结的TBNATBNA2020/2/1123王氏针中的组织针MW
10、-319图片来自李强教授编著的呼吸内镜学2020/2/1124纵膈病变的纵膈病变的TBNA2020/2/1125气管粘膜下病变的气管粘膜下病变的TBNA2020/2/1126支气管镜检查操作支气管镜检查操作：5.超声支气管镜引导下穿刺活检术Endobronchial ultrasound(EBUS)guided biopsy适应症：?气管、支气管粘膜下病变；?靠近大气道（如气管旁）病变；?增大的纵隔淋巴结。增大的纵隔淋巴结。2020/2/11272020/2/1128纵隔淋巴结的穿刺活检（上图为纵隔淋巴结的穿刺活检（上图为EBUSEBUS，下图为王氏组织针），下图为王氏组织针）2020/2/1
11、1292020/2/1130支气管镜检查操作支气管镜检查操作：6.经支气管镜活检术（经支气管镜活检术（TBLB）适应症：适应症：肺部弥漫性病变活检部位：下叶基底段，特别是右下叶基底段，避免右中叶活检。方法：盲检、透视引导下操作：呼气后屏气时钳夹操作：呼气后屏气时钳夹活检钳打开2020/2/1131支气管镜检查操作支气管镜检查操作：4.经支气管镜活检术（TBLB）并发症：出血、气胸术前：开通静脉通路、急救药品、血氧心电监测仪术中：吸氧、血氧心电监测术后术后：透视了解有无气胸、卧床、心电血氧监测2020/2/1132支气管镜检查的并发症及防治：1.1.出血：是活检最常见的并发症，也是常见的死亡原因
12、。原因：支气管镜损伤气道黏膜、活检或刷片时撕破血管、诱发原发疾病出血，如尿毒症、凝血机制异常。防治：(1)术前查血小板计数、出凝血时间及病史。(2)对于中央气管处的活检应谨慎，尽量在外周部位；(3)对于充血明显或已有渗血的病灶，可在活检前局部滴入1:2000肾上腺素12ml；(4)可先钳夹小块组织，观察出血情况，如果出血不多，根据需要钳取标本；2020/2/1133(5)小量出血时，?局部注入止血药，如1:2000肾上腺素或血凝酶，并让药物在局部停留一段时间，不要马上吸走；?吸取周围支气管管腔内的血迹，保持大气道的通畅，已保证通气；?待出血停止后拔镜。2020/2/1134(6)大出血：防治窒
13、息?上述措施；?患侧卧位防止血液倒流入健侧肺;?建立静脉通道应用垂体后叶素，5-10单位稀释后静推5-10min，然后以10-20单位静滴;?仍出血不止，气管插管接呼吸机，气管插管要插入健侧肺的单肺气管插管，打气囊后才可以防止血液淹入的作用。?积极内科治疗无效，无手术禁忌症时手术治疗。2020/2/1135支气管镜检查的并发症及防治：2.低氧血症：80%的患者支气管镜检查是会出现低氧血症，可诱发心律失常、心跳骤停、脑卒中。原因：气管支气管痉挛、支气管镜的阻塞。防治：(1)麻醉充分；(2)检查时給氧；(3)尽量减少操作时间。2020/2/1136支气管镜检查的并发症及防治：支气管镜检查的并发症及
14、防治：3.3.喉头水肿和支气管痉挛喉头水肿和支气管痉挛：原因原因：麻醉不充分、操作粗鲁。：麻醉不充分、操作粗鲁。防治防治：(1)(1)麻醉充分；(2)(2)操作轻柔；(3)(3)吸氧；(4)(4)停止操作；(5)(5)吸入沙丁胺醇；吸入沙丁胺醇；(6)(6)应用糖皮质激素；应用糖皮质激素；(7)(7)严重者气管插管。严重者气管插管。2020/2/1137支气管镜检查的并发症及防治：支气管镜检查的并发症及防治：4.4.心血管系统并发症心血管系统并发症：心律失常最常见。：心律失常最常见。原因原因：原有心脏疾患、低氧。：原有心脏疾患、低氧。防治防治：(1)(1)询问病史，掌握禁忌症；询问病史，掌握禁
15、忌症；(2)(2)麻醉充分；(3)(3)操作轻柔；(4)(4)吸氧；(5)(5)停止操作；(5)(5)相应的积极处理。2020/2/1138支气管镜检查的并发症及防治：5.感染：6.气胸7.误吸：禁食水4-6小时8.麻醉药过敏：利多卡因安全性高，过敏反应少。询问过敏史。9.阿托品的副作用：口干、排尿困难、眼压增高。2020/2/1139二、经皮肺活检术二、经皮肺活检术适应症：?贴进胸壁的肺部肿块，鉴别困难；?皮下肿块禁忌症：?患有出血性疾病或近期有严重咯血者；?严重肺气肿、心功能不全或肺动脉高压者；?肺部病变可能是血管病变，如血管瘤或动静脉瘘；?剧烈咳嗽不能控制或不能合作者；?严重凝血功能障碍
16、。2020/2/1140二、经皮肺活检术二、经皮肺活检术术前准备：急救药品、心电监护仪、开通静脉通路。局部麻醉局部麻醉：2%利多卡因工具：全自动活检穿刺针、活检枪2020/2/1141二、经皮肺活检术二、经皮肺活检术引导：引导：?超声引导?CT引导2020/2/1142二、经皮肺活检术操作：?活检针位于病灶边缘内侧即可行活检；?发针时患者屏气。术中：心电血氧监测并发症及处理：?出血?气胸?感染术后：卧床休息，心电血氧监护。2020/2/1143三、内科胸腔镜?硬质内科胸腔镜（Storz,Worf）和半硬质内科胸腔镜（Olymbus）?局麻和全麻图片来自李强教授编著的呼吸内镜学2020/2/1144适应症适应症：不明原因胸腔积液或胸膜病变的诊断：不明原因胸腔积液或胸膜病变的诊断行胸膜活检图片来自李强教授编著的呼吸内镜学2020/2/11452020/2/1146?进手术室操作，步骤较多（洗手、消毒、铺巾、切皮进手术室操作，步骤较多（洗手、消毒、铺巾、切皮、电切、钝性分离、电凝、摆管、缝线打结、包扎、电切、钝性分离、电凝、摆管、缝线打结、包扎、换药、拆线）换药、拆线）?成立一支相对固定的队伍成立一支相对固定的队伍2020/2/1147四、胸腔穿刺术四、胸腔穿刺术
