1、Tankertanker DesignTankertanker Design 福建省肿瘤医院 朱坤寿Tankertanker DesignTankertanker Design死亡前10位恶性肿瘤的构成 男性男性女性女性肺癌肺癌27.20%肝癌肝癌17.58%胃癌胃癌15.15%食管癌食管癌10.15%结直肠癌结直肠癌6.74%胰腺癌胰腺癌3.27%白血病白血病2.09%淋巴瘤淋巴瘤2.00%脑神经系统脑神经系统恶性肿瘤恶性肿瘤1.83%膀胱癌膀胱癌1.73%21.95%肺癌肺癌12.50%胃癌胃癌10.31%肝癌肝癌9.00%结直肠癌结直肠癌8.02%食管癌食管癌7.47%乳腺癌乳腺癌4.1
2、5%胰腺癌胰腺癌2.65%胆囊癌胆囊癌2.47%白血病白血病2.40%卵巢癌卵巢癌(中国中国2008年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报)Tankertanker DesignTankertanker Design1975-197713%1984-198613%1996-200316%JCO 2009 JANUARY 10JCO 2009 JANUARY 10肺癌肺癌5 5年生存率的变化年生存率的变化Tankertanker DesignTankertanker Design非小细胞肺癌的治疗现状 非小细胞肺癌整体的5年生存率低 外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC 治疗的三大治
3、疗手段，其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位Tankertanker DesignTankertanker Design微创技术 20世纪90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式Tankertanker DesignTankertanker Design微创技术 胸腔镜 诊断 治疗 纵隔镜 诊断 EBUS-TBNA和EUS-FNA 诊断Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS治疗非小细胞肺癌Tankertanker DesignTankertanker Desig
4、n肺癌微创（VATS）与开胸（OS）切口比较Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较Mckenna报告1100例病人行VATS下肺叶切除术。4.1%需要输血2.5 中转开胸率0.8 围手术期死亡率 0 出血相关死亡病例 Mckenna RJ Jr.Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较术后疼痛评分镇静剂用量肋间神经阻滞需求睡眠障碍 均明显减少 Mckenna RJ Jr.Ann Thor
5、ac Surg.Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较留置胸管时间较短：4.02.8（VATS）vs 8.38.9 天(OS)住院时间缩短：5.33.7（VATS）vs 12.211.1天(OS)并发症减少:14.2%（VATS）vs 50%(OS)Mckenna Mckenna RJ Jr.Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较 肺功能损伤较少
6、 6分钟步行试验，d7和d14的血氧分压、氧饱和度、FEV1、FVC 生活质量明显提高 完全恢复术前活动状态显著缩短，对切口长度满意度较高，肩关节活动障碍显著减少 Li WW,Eur J cardio-thorac surg,2003,23(3):390-396.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS和开胸手术治疗肺癌的比较 Whitson的系统性回顾（2008年第44届美国胸外科医师协会年会报告）及Yan的Meta分析（包含21项胸腔镜与开胸手术治疗早期肺癌对比研究）均显示,胸腔镜手术远期生存不仅不劣于,甚至可能优于传统开胸手术 Whitson.
7、Ann Thorac Surg,2007,83(6):1965-1970.Yan TD.J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS的优点 创伤小、出血少 对心肺功能影响较小 安全可靠 术后恢复快 并发症少 减轻了术后疼痛 使住院时间缩短 明显提高了生活质量Tankertanker DesignTankertanker Design国外规范肺癌手术的范围机构机构切缘切缘 切除范围切除范围 肺门淋巴结肺门淋巴结 纵隔淋巴结纵隔淋巴结NCCN 阴性阴性叶切除叶切除 必需必需至少三站至少三站
8、 淋巴结淋巴结 ACOSOG 阴性阴性 段切除段切除 必需必需（强调（强调10组）组）右胸：右胸：2、4和和7组组 左胸：左胸：5、6和和7组组 Tankertanker DesignTankertanker Design中国卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011版）最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。Tankertanker DesignTankertanker DesignNCCN2012 肺癌外科治疗原则 如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，
9、只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（VATS）是一个可以接受的合理选择Tankertanker DesignTankertanker DesignVATS肺癌根治术我科经验 2009.1.12012.9.30，我科已完成全腔镜肺癌根治术199例，其中男性96例，女性103例，年龄：3979岁，Ia期：43例，Ib期：92例，IIa期：8例，IIb期：21例，IIIa期：35例。因出血中转开胸2例（1%）无严重并发症 已作为早中期肺癌切除的常规术式Tankertanker DesignTankertanker Design VATS肺癌根治术我科总结 项目数据留置胸管时
10、间（天）留置胸管时间（天）3.82.1住院时间（天）住院时间（天）9.23.4并发症发生率并发症发生率12.2围手术期死亡率围手术期死亡率0Tankertanker DesignTankertanker Design我科一例VATS右上肺癌根治术录像手术录像Tankertanker DesignTankertanker Design胸腔镜活检 对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。作为纵隔镜检查的补充（尤其是6组淋巴结），或禁忌行纵隔镜检查时行纵隔淋巴结活检。Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜 纵隔镜目前是肺癌术前分期不可
11、替代的检查方法Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜纵膈淋巴结活检术Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜纵隔淋巴结活检Tankertanker DesignTankertanker Design I.Van Schil.J Thora Cardiovasc Surg 1989;97:240II.Gdeedo A.Eur Respir J 1997;10:1547-51 III.Hammoud Z.T.J Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9 纵隔镜纵隔淋巴结分期的价值I
12、 IIIIICases481001369Sensitivity91%89%97%Specificity 100%100%100%Accuracy95%97%99%Tankertanker DesignTankertanker Design I.Weissberg.J Med Sci 1995;31:122-4 II.Luke WP.J Thora Cardiovasc Surg 1986;91:53-6 III.Hammoud Z.T.J Thora Cardiovasc Surg 1999;118:894-9纵隔镜术的安全性I IIIIICases 93610002137Complicati
13、on0.5%2.3%0.6%Mortality101Tankertanker DesignTankertanker Design Gdeedo A,et al.Eur Respir J 1997;10:1547-1551 Mediastionoscopy与CT比较MediastionoscopyCTSensitivity 89%63%Specificity 100%57%PPV100%41%NPV96%77%Accuracy 97%59%Tankertanker DesignTankertanker DesignCT与PET对纵隔分期价值的比较CTPETSensitivity 51%74%Sp
14、ecificity 85%85%Silvestri GA,et al.Chest，2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S Tankertanker DesignTankertanker Design纵隔镜的临床价值影像学定性（CT、MRI）的准确性较低，且存在较高的假阳性率及假阴性率PET虽然在一定程度上减少纵隔镜的应用，但仍无法取代纵隔镜目前，纵隔镜仍是肺癌术前分期不可替代的检查方法 Tankertanker DesignTankertanker Design其他微创技术在肺癌诊断中的应用 支气管内超声引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)经食管超声内镜引导下针
15、吸活检(EUS-FNA)EBUS-TBNA联合EUS-FNATankertanker DesignTankertanker DesignEBUS-TBNA 2002年开始研发，2007年被NCCN和ACCP推荐为肺癌术前分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准。Tankertanker DesignTankertanker Design Krasnik M,et al.(WCLC,2007,P1-076)Mediastionoscopy与EBUS-TBNAMediastionoscopyEBUS-TBNASensitivity68%87%Specificity100%100%NPV59%78%
16、Tankertanker DesignTankertanker DesignEBUS-TBNA NCCN2012 对N2淋巴结的评估，建议初治前进行影像学和病理学评估，尽可能采用EBUS-TBNA进行病理学证实，保留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确诊方法。Tankertanker DesignTankertanker Design支气管超声内镜(EBUS)EBUS能够有效地鉴别气管壁的受累还是气管外肿瘤的压迫,诊断敏感性、特异性和准确性分别为89%、100%和94%Tankertanker DesignTankertanker DesignEUS-FNA EUS-FNA可到达5、8、9组淋巴结
17、，而EBUS-TBNA无法到达Tankertanker DesignTankertanker DesignEBUS-TBNA联合EUSFNA EBUS-TBNA与EUS-FNA 联合可实现纵隔的完全分期，可到达（除6组外）任一技术本身均不可到达的淋巴结站Tankertanker DesignTankertanker DesignKrasnik M,et al.(WCLC,2007,P1-076)EBUS-TBNA EUS-FNA EBUS/EUScombinedSensitivity90%88%97%Specificity100%100%100%NPV 82%76%94%PPV100%100%100%Tankertanker DesignTankertanker Design各种有创纵隔分期技术及相应的适应范围Tankertanker DesignTankertanker DesignTankertanker DesignTankertanker Design
