1、无创机械通气的应用机械通气治疗观念的变迁 既往：既往：认为患者呼吸极度微弱，昏迷，甚至呼吸停止，才作气管插管或切开，行机械通气，延误了抢救时机，造成重要脏器损害，疗效差，死亡率高，造成人力，财力巨大浪费。当今：当今：由于高科学技术的发展，提高了呼吸机传感器灵敏度以及计算机智能化，增强了机械通气的同步性，连接人机界面无创呼吸机应运而生。避免或减少了有创机械通气，减少了并发症；分泌物阻塞导管，呼吸机相关肺炎VAP，缩短了机械通气时间及住院天数，节省了人力，财力，成为呼衰第一线治疗手段。1989年出现了具有无创性双水平气道正压BiPAP(Bi-level positive airway pressu
2、re)通气功能的呼吸机，它采用鼻或口鼻罩双正压呼吸，是机械通气治疗的突破性进展。具有BiPAP功能的无创正压呼吸机 1、双水平气道正压通气、双水平气道正压通气 BiPAP 2、持续气道正压通气、持续气道正压通气 CAPA 3、呼气末正压通气、呼气末正压通气 PEEP 4、压力支持通气、压力支持通气 PSV 与无创正压机械通气相关的通气模式与无创正压机械通气相关的通气模式 定义;在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压力的通气模式。力的通气模式。即：在吸、呼气期给予持续正压气流，恒即：在吸、呼气期给予持续正压气流，恒定在较低定在较低(波幅小波幅小)的预调的的预调的
3、CPAP水平。正压气水平。正压气流流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。相当于：吸气正压气压。相当于：吸气正压+PEEP(IPAP=EPAP)持续气道正压持续气道正压CPAP概念概念：CPAP气道压力和流速图触发水平CPAP压力 CPAP流速CPAP的功能：吸气期：恒定的正压气流吸气期：恒定的正压气流吸气气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。吸气省力，自觉舒服。呼气期：气道内正压，起到呼气期：气道内正压，起到PEEP的作用：的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷防止和逆转
4、小气道闭合和肺萎陷FRC；降低；降低分流量分流量PaO2 CPAP临床应用：临床应用：1、用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的、用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的 病病人作为辅助呼吸，可锻炼呼吸肌人作为辅助呼吸，可锻炼呼吸肌2、阻塞性睡眠呼吸障碍综合征。、阻塞性睡眠呼吸障碍综合征。3、ARDS(轻症或恢复期轻症或恢复期)。4、支气管哮喘、支气管哮喘 具机械性舒张支气管作用具机械性舒张支气管作用双水平气道正压通气BiPAP(Bi-level Positive Airway Pressure)概念概念：在吸气相施加一个较高的恒定压力，而在在吸气相施加一个较高的恒定压力，而在呼气相施加一个较低的恒定压
5、力，这种通气模呼气相施加一个较低的恒定压力，这种通气模式称之式称之BiPAP。即：即：BiPAP提供两个正压的辅助通气。有一提供两个正压的辅助通气。有一个较高的吸气压个较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气作为压力支持通气(PSV)；呼气又能立即自动调低到较低的呼气压呼气又能立即自动调低到较低的呼气压(EPAP)将气体呼出，故具有呼气末正压将气体呼出，故具有呼气末正压(PEEP)的作用。的作用。相当于：相当于：PSV+PEEP（PS=IPAP-EPAP)T1T2IPAPEPAP0气道压流速 0BiPAP的气道压力和流速图Bi-Level 双水平呼吸模式 用一个持续的正压将上气道撑开,并保持开
6、放状态.但机器可自动按气道内压进行压力调节.压力时间吸气压呼气压吸气触发呼气触发 压力支持通气 PSV（Pressure Support Ventilation）概念概念：指患者吸气触发后，呼吸机在吸气期间，指患者吸气触发后，呼吸机在吸气期间，自动接受预先设定的一定程度的压力支持。自动接受预先设定的一定程度的压力支持。患者能自己决定流速方式、呼吸深度、吸患者能自己决定流速方式、呼吸深度、吸气、呼气时间，当吸气流速降至一定程度气、呼气时间，当吸气流速降至一定程度时，终止吸气。时，终止吸气。(到最高吸气流速的到最高吸气流速的25%时时)时间时间触发水平PS水平PEEP00流速气压道PSV的气道压力
7、和流速图 吸气发生 在三方面与病人同步 吸气流速和潮气量 呼气发生 TV的多少：取决于PS高低和自主吸气的强度 PS30cmH2O：多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV 吸气压力辅助：能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少自觉舒服，临床压力调节简便。PSV优点：PSV缺点：没有固定的潮气量、呼吸频率和每分通没有固定的潮气量、呼吸频率和每分通气量。气量。当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时不及时增加压力水平，就不能保证足够的潮气量。增加压力水平，就不能保证足够的潮气量。呼气末正压通气(PEEP)概念：概念：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼
8、气终末借助于吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。大气压。作用：作用：呼气末正压的顶托作用呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放呼气末小气道开放利利于于CO2排出排出 呼气末肺泡膨胀呼气末肺泡膨胀功能残气量功能残气量FRC利于氧合利于氧合 内源性呼气末正压PEEPi (动态的肺过度充气所致)COPD患者气道阻力增加和肺组织弹性丧失，呼气患者气道阻力增加和肺组织弹性丧失，呼气不完全，呼气末不完全，呼气末 肺容量增加，肺弹性回缩，产生呼气末肺泡内正压。肺容量增加，肺弹性回缩，产生呼气末肺泡内正压
9、。PEEPi患者自主呼吸作功患者自主呼吸作功呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 PEEPi越越高高 机械通气患者作功机械通气患者作功 停机越困难停机越困难 肺心病缓解期：肺心病缓解期：PEEPi 2.4 1.6 cmH2O 急发期：急发期：PEEPi 48.9 cmH2O，平均，平均7.00 cmH2OPEEP与PEEPi两者关系 由于有由于有PEEPi的存在，患者吸气时必须提供额外的呼吸的存在，患者吸气时必须提供额外的呼吸肌作功，才能克服肌作功，才能克服PEEPi，气体才能进入肺泡。，气体才能进入肺泡。人为提供人为提供PEEP扩张小气道，防止闭合扩张小气道，防止闭合改善肺泡通气改善肺泡通气 PEEPPEE
10、Pi：气道压和呼末肺容量增加，呼气末气道压：气道压和呼末肺容量增加，呼气末气道压，增加循环负担。，增加循环负担。PEEPPEEPi：可显著降低机械通气时患者：可显著降低机械通气时患者PEEPi及呼气及呼气末气道阻力。末气道阻力。PEEP设值标准：设值标准：30cmH2O，要建立人工气道。，要建立人工气道。四、无创机械通气适应症适应症适应症：进行性肺泡通气量下降，表现为进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高。持续增高。呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现：呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌 潮气量降低，患者主诉疲倦，伴有潮气
11、量降低，患者主诉疲倦，伴有PaCO2升高升高低氧血症低氧血症 原则上讲：适用各种情况的呼衰。原则上讲：适用各种情况的呼衰。紧急情况下老年、昏迷老年、昏迷 或极重度或极重度CO2潴留并非禁忌症。潴留并非禁忌症。禁忌症：呼吸道分泌物多，明显精神症状，顽固性气呼吸道分泌物多，明显精神症状，顽固性气道痉挛。道痉挛。严重感染所致的严重感染所致的ARDS和危重哮喘经面罩通和危重哮喘经面罩通气症情继续恶化。气症情继续恶化。频繁的呃逆，恶心呕吐、严重腹胀，不能使频繁的呃逆，恶心呕吐、严重腹胀，不能使用面罩通气者。用面罩通气者。PS30cmH2O，改为人工气道。，改为人工气道。NPPV的应用指证 1疾病的诊断和
12、病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率24次次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次次min)；动；动用辅助呼吸用辅助呼吸 肌或胸腹矛盾运动；肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常血气异常pH值值45mmHg,或氧或氧合指数合指数 200 Hg(氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度)。临床应用范围：AECOPD及其康复治疗。应用于撤离呼吸机的过度：有创
13、-无创序贯治疗 急性肺水肿，包括心源性肺水肿 早期ARDS。危重哮喘的呼衰。睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),夜间反复低氧和伴CO2潴留。重症肌无力。神经肌肉疾病引起的呼衰。脊柱畸形等限制性通气呼吸功能不全。麻醉手术，术后通气支持。NPPV在AECOPD中的应用NPPV在AECOPD中的应用 NPPV应用于AECOPD的基本条件 1、合作能力、合作能力：神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力2、气道保护能力气道保护能力：分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 3、血流动力学血流动力学：稳定或仅需较少量的血管活性药物维持NPPV在AECOPD中的应用 1、对于病情较轻（动脉血、对于病情较轻（动脉血
14、pH7.35，PaCO245mmHg）的）的AECOPD患者宜早期应用患者宜早期应用NPPV。2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒（、对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次次/分）的分）的AECOPD患者，推荐积极应用患者，推荐积极应用NPPV。3、对于出现严重呼吸性酸中毒（、对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用试用NPPV。4、对于伴有严重意识障碍的、对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行患者
15、不宜行NPPV。NPPV在AECOPD中的应用禁忌证禁忌证:气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为的患者均为NPPV禁忌证禁忌证 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌道分泌 物多且排除障碍等；物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。上呼吸道梗阻等。NPPV在AECOPD中的应用相对禁忌证相对禁忌证无法配合无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，
16、神志不清者；者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。近期食道及上腹部手术。NPPV在AECOPD中的应用常用NPPV通气模式包括：CPAP PSVBiPAP:S、ST、NPPV在AECOPD中的应用适应性调节方式适应性调节方式(以以S/T模式为例模式为例)1、EPAP从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气 2、IPAP从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达
17、到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。3、吸入氧浓度 4、后备呼吸频率 5、后备吸气时间关于新模式 SX 正常人最有利于氧合吸呼比应在正常人最有利于氧合吸呼比应在1：1.67。COPD病人因病人因为长期缺氧等因素吸呼比常低与为长期缺氧等因素吸呼比常低与1：1.5甚至更低。甚至更低。病人因为长期处于呼吸费力状态，一但开始使用无创呼病人因为长期处于呼吸费力状态，一但开始使用无创呼吸机，呼吸功大大减小，病人会总是不自觉的加快吸气吸机，呼吸功大大减小，病人会总是不自觉的加快吸气动作和频率。动作和频率。COPD稳定期的一些病人，肺部炎症已经消除但呼吸频率稳定期的一些病人，肺部炎症已经消除但
18、呼吸频率仍然过快，氧合差。仍然过快，氧合差。如此类病人使用传统如此类病人使用传统S/T模式，呼吸机跟着病人呼吸频模式，呼吸机跟着病人呼吸频率走，则产生高频低通气现象。率走，则产生高频低通气现象。这时，病人最需要的是控制吸气时间长度（这时，病人最需要的是控制吸气时间长度（Tti 目标吸目标吸气时间和范围），降低呼吸频率，以提高血氧饱和度，气时间和范围），降低呼吸频率，以提高血氧饱和度，缓解病情。缓解病情。关于新模式 SX 传统呼吸机的传统呼吸机的Tti：假如，病人实际呼吸为假如，病人实际呼吸为0.8s，Tti为为1.5s；则呼吸；则呼吸机第一次感知到病人实际呼吸后第机第一次感知到病人实际呼吸后第
19、2次供气则强制次供气则强制持续持续1.5s，此时病人则需要与呼吸机对抗，此时病人则需要与呼吸机对抗0.7s。病人呼气，机器强制供气，机器则高压报警。反病人呼气，机器强制供气，机器则高压报警。反复如此，上机失败。复如此，上机失败。WEINMANN VENTImotion 带来全新的带来全新的SX，SXX模式，为医生和患者更多的选择。模式，为医生和患者更多的选择。SX 模式所需要设定的参数 1：Tti：Target Inspiration Time（目标吸气时间）（目标吸气时间）2：T：Time range（时间范围）在该范围内，机器按（时间范围）在该范围内，机器按照照S/T模式对病人进行机械通气
20、，该范围外则转如模式对病人进行机械通气，该范围外则转如Sx模式。模式。假如，假如，Tti为为1.5s，T：0.3s；则病人呼吸在；则病人呼吸在1.2s1.8s区间内呼吸机认为病人呼吸正常，不予干预（区间内呼吸机认为病人呼吸正常，不予干预（S/T），而），而呼吸机第一次感知到病人实际吸气时间为呼吸机第一次感知到病人实际吸气时间为0.8s，第，第2次供次供气则会自动将吸气时间强制持续气则会自动将吸气时间强制持续0.9s，第，第3次次1.0s，第四，第四次次1.1s每次只增加每次只增加0.1s，使病人循序渐进的延长吸气时，使病人循序渐进的延长吸气时间，在不知不觉中降低呼吸频率，从而达到更好氧合的间，
21、在不知不觉中降低呼吸频率，从而达到更好氧合的临床目的临床目的。TtiS/T+T-T实际吸气时间0.1sSX 模式 CO2潴留是潴留是COPD等无创通气主要使用者共同的一大等无创通气主要使用者共同的一大问题。如何延长病人呼气时间，如何在舒适度较高的情况问题。如何延长病人呼气时间，如何在舒适度较高的情况下纠正病人吸呼比就成了所有无创呼吸机的难题。下纠正病人吸呼比就成了所有无创呼吸机的难题。SXX 模式是在模式是在SX模式的基础上，除了设定吸气时间范围模式的基础上，除了设定吸气时间范围和目标值之外，为呼气设定了最小呼气时间限制（和目标值之外，为呼气设定了最小呼气时间限制（Tte）。）。假如，假如，T
22、ti为为1.5s，T:0.3s；那么正常情况下按照；那么正常情况下按照1：1.5的的I/E计算，呼气时间应该在计算，呼气时间应该在2.25s。所以可以设定。所以可以设定Tte：2.3s。与。与SX模式中一样，机器会按照每次模式中一样，机器会按照每次0.1s为单次改变为单次改变量对病人过快的呼气动作进行纠正。（呼吸操）量对病人过快的呼气动作进行纠正。（呼吸操）关于新模式 SXXTtiS/T+T-T实际吸气时间0.1sTte11.5在保证病人舒适的前提下延长呼气时间！NPPV在AECOPD中的应用AECOPD患者行有创正压通气的适应证患者行有创正压通气的适应证 1、危及生命的低氧血症危及生命的低氧
23、血症 （PaO2小于小于50mmHg或或PaO2/FiO2200 mmHg)2、PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）3、严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率、严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次次/分、矛盾呼吸等）分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率或呼吸抑制（如呼吸频率8次次/分）分）4、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定5、气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失、气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失6、NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者治疗失败的严重呼吸衰竭患者NPPV用于心源
24、性肺水肿的治疗CPE发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制 换气功能障碍换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调，弥散失调，弥散 氧耗增加氧耗增加 通气功能障碍通气功能障碍肺顺应性下降肺顺应性下降呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降CPE发生呼吸衰竭的机制发生呼吸衰竭的机制 轻度轻度CPECPEI I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 重度重度CPECPEIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭 正压机械通气治疗正压机械通气治疗CPE的机制的机制 改善换气改善换气提高吸氧浓度提高吸氧浓度PEEPPEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/QV/Q改改善善 改善通气改善通气肺顺应性改善肺顺应
25、性改善呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善减少氧耗减少氧耗正压通气治疗正压通气治疗CPE 降低前负荷：静脉回流障碍，减少心脏降低前负荷：静脉回流障碍，减少心脏充盈充盈 降低后负荷：降低心室跨壁压降低后负荷：降低心室跨壁压 改善心脏工作环境：氧合及通气改善改善心脏工作环境：氧合及通气改善 为吗啡、安定等药物的使用保驾为吗啡、安定等药物的使用保驾 改善呼吸改善呼吸-循环功能循环功能 改善氧输送（改善氧输送（DO2DO2）改善组织氧合改善组织氧合正压通气应是一种治疗正压通气应是一种治疗CPECPE的有效手段！的有效手段！正压通气治疗正压通气治疗CPE 谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
