1、危重症营养治疗危重症营养治疗-肠内与肠外营养肠内与肠外营养医学专科资质培训医学专科资质培训 2010.2主要内容及关键点主要内容及关键点 认识营养支持在危重症综合治疗中的作用认识营养支持在危重症综合治疗中的作用危重症营养不良危重症营养不良营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略掌握营养支持的原则与实施策略时机时机途径途径合理的营养供给与管理合理的营养供给与管理并发症防治并发症防治几种危重症营养治疗要点几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响营养药理学的概念及对重症病人预后的影响.3危重疾病对营养状态的影响危重疾病对营养状态的影响 饥饿、不能经
2、口摄食饥饿、不能经口摄食 消耗消耗 代谢改变：分解代谢代谢改变：分解代谢合成代谢合成代谢 制动制动.4营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率增加感染等并发症的发生率 延长住延长住ICU与住院时间（与住院时间（LOS）增加增加死亡率死亡率 增加医疗花费（增加医疗花费（Costs）.5危重症代谢改变特点危重症代谢改变特点 三个经典阶段三个经典阶段早期低潮期（早期低潮期（2424小时内）小时内）流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）特点）恢复期恢复期 代谢改变：反调节激素分泌增加代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率
3、明显增代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢高分解代谢大于合成代谢能量能量/蛋白质消耗与蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱需求增加，出现一系列代谢紊乱.6急性应激状态下的代谢改变急性应激状态下的代谢改变 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白骨骼肌与内脏蛋白丧失丧失 高血糖高血糖+低蛋白血症低蛋白血症.7营养不良的临床表现与营养不良类型营养不良的临床表现与营养不良类型主要表现在内脏蛋白含量与免主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者急性，既往营养状态良好的患者人体测量（人体测量（fatfa
4、t）异常、）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致严重的危机生命的营养不良。严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受，多器官功能受损、感染发生率高损、感染发生率高.8营养状态评估营养状态评估 常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能度及消化道功能 评估指标：评估指标：人体测量方法和计算人体测量
5、方法和计算实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等电解质等功能测量：功能测量：肌力与肌肉功能肌力与肌肉功能 免疫功能免疫功能.9营养状态评估方法营养状态评估方法 病史：病史：BW、摄食、摄食、GI功能，患病情况等功能，患病情况等 人体测量人体测量 体重：常因水肿、制动，使体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响准确性受到影响 BMI=BW/Ht2(cm2)正常为正常为2025 肥胖为肥胖为30 营养不良为营养不良为20，老年人为，老年人为22 肌肉（肌肉（AMC）与脂肪（）与脂肪（TSF）储存评价）储存评价.10营养状态评估方法
6、营养状态评估方法-功能测量与评价功能测量与评价 肌肉功能状态评价肌肉功能状态评价 握力握力 肌肉电刺激肌肉电刺激 峰流速（峰流速（peak flow）与）与FEV 免疫功能评价：免疫功能评价：皮肤迟发反应皮肤迟发反应 淋巴细胞计数与淋巴细胞计数与T细胞亚群等细胞亚群等.11营养状态评估方法营养状态评估方法-实验室检测实验室检测 实验室检测指标实验室检测指标 血浆蛋白：血浆蛋白：CHI（肌酐身高指数）：与（肌酐身高指数）：与LBM及及BW相关，受尿肌酐相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）染、创伤）氮平衡氮平衡=N
7、摄入摄入-N排出排出 N-B(g/d)=Pro.摄入量摄入量-UUN+粪氮粪氮+不显性丢失不显性丢失 6.25 2-4 g/d =Pro.摄入量摄入量-UUN+（24）6.25.12血清蛋白含量与营养不良血清蛋白含量与营养不良白蛋白白蛋白g/dL3.5 5.02.8-3.52.1-2.72.1前白蛋白前白蛋白mg/dL10-4010-155-105转铁蛋白转铁蛋白mg/dL200-400150 200 100 150 100视黄醇蛋白视黄醇蛋白 mg/dL2.7 7.64-62-4125%理想体重理想体重(IBW)者者-矫正矫正 BW=(实际体重实际体重IBW)x 0.25+IBW-病理性肥胖
8、：病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供给原则，采取允许性低热卡供给原则，不超过不超过60-70%的目标能量：的目标能量：-1114kcal/kg实际体重实际体重/d-或或2225 kcal/kg理想体重理想体重/d-蛋白质：蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体理想体重重/d.21能量消耗估算方法能量消耗估算方法1 1 BEE（basal energy expenditure）BEE(kcal/day)=2030BW(kg)在危重患者的能量与营养供给上，降低在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro.100150kcal:1g
9、N）的比例是更为重要）的比例是更为重要的原则的原则.22能量消耗估算方法能量消耗估算方法2 2 Harris-Benedict公式（公式（HB公式）公式）（根据以下方程计算得出（根据以下方程计算得出BEE）男男:BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W(kg)+5H(cm)-6.8A(y)女女:BEE（kcal/24h）=655+9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A(y).23应激后的能量消耗检测与能量供给应激后的能量消耗检测与能量供给第第1周周第第2周周Sepsis25 kcal/kg/d40 kcal/kg/d创伤创伤30 kcal/kg/d55 kcal/kg/d大手术后
10、大手术后BMR(1.251.46)应激早期应激早期（1wk）应激中期应激中期（23wk）应激后期应激后期（34wk）2025 kcal/kg.d2530 kcal/kg.d 3035 kcal/kg.d.24肠内营养原则肠内营养原则 ENEN是优先考虑的营养供给途径是优先考虑的营养供给途径 及早应用：及早应用：尝试入室尝试入室2448小时开始小时开始 争取争取4872达到达到80%以上目标量以上目标量 喂养途径：经胃或经肠，减少喂养途径：经胃或经肠，减少ENEN并发症为原则并发症为原则鼻胃喂养鼻胃喂养鼻肠喂养鼻肠喂养胃造口胃造口肠造口肠造口 喂养方式：推荐采用持续输注喂养方式：推荐采用持续输注
11、 优化的优化的ENEN管理方案管理方案.25优化的优化的ENEN管理方案管理方案 营养液蠕动泵控制持续输注营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高：上胸抬高：30 45，降低返流误吸，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测耐受性监测：动态监测 胃残余量（胃残余量（150250ml）50%喂养量喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（不能满足营养需求（200 ml 控制速
12、度或暂控制速度或暂停输注停输注 增加胃动力药增加胃动力药 再评价再评价q2-4h 200 ml 增加输注速度增加输注速度 再评价再评价 q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV动态耐受性评价动态耐受性评价：标准？标准？.30ENEN禁忌或不宜使用情况禁忌或不宜使用情况 GI功能障碍功能障碍:肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血梗阻），严重消化道出血 梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起可引起or加重肠道缺血加重肠道缺血 未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、
13、不可控未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘制性肠瘘 严重腹胀与腹腔内高压（严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等）等 严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用 腹卧位（腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养）时应暂停肠道喂养.31肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 整蛋白配方整蛋白配方普通型，普通型，GI功能正常者，营养完全功能正常者，营养完全 预消化配方预消化配方短肽配方：短肽配方：GI有部分消化功能者，简单有部分消化功能者，简单消化即可吸收消化即可吸收 单体配方单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收消化吸
14、收 免疫增强配方免疫增强配方Gln，Arg，-3FA，抗氧化剂，抗氧化剂 （VitE,C,Se,Zn）特殊疾病配方特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等.32肠外营养应用肠外营养应用(parenteral nutrition(TPN)只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持要的营养支持 应用原则：应用原则：避免过高的能量与营养物质供给避
15、免过高的能量与营养物质供给 采用采用“”营养液输注，避免单瓶输注营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理注意血糖监测及高血糖处理 输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染 TPN时添加时添加Gln（及早、足量）（及早、足量）.33肠外营养肠外营养PN适应证和禁忌证：适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时不宜或不耐受时避免避免“过度喂养过度喂养”大营养素及其需要量大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能；比；注意应激性高血糖，考虑肝、
16、肺等器官功能；脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；肝肾功能；特殊脂肪酸；氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用和应用.34碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持Glu:F在 60:40左右.35脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用 有效的能源物质有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源非蛋白质能量主要来源(1克脂肪9 kcal)代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚代谢
17、迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用较少的应用副作用 能量补充能量补充:1530%of the total calorie intake,or 3050%of NPC 0.8 1.2 g/kg.dayAm J Clin Nutr 2007;85:117184.36脂肪乳剂脂肪乳剂的应用的应用 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml1.1kcal/ml，但在，但在ICUICU中常中常未被计入脂肪用量内未被计入脂肪用量内 特别注意：特别注意：危重疾病危重疾病肾衰竭肾衰竭 检查：脂
18、肪廓清等血脂代谢检查：脂肪廓清等血脂代谢.37蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）平均需要量：平均需要量：1.01.2 g/kg.d 创伤创伤:1.52.0 g/kg.d 大面积烧伤大面积烧伤:2.03.0 g/kg.d 肾功能衰竭肾功能衰竭-非透析患者非透析患者:0.81.0 g/kg.d-透析患者透析患者:1.2 g/kg.d-CVVH:1.52.0 g/kg.d.38维生素与微量元素维生素与微量元素 维生素维生素 危重症患者每日应补充危重症患者每日应补充12种必需的维生素种必需的维生素vitamine A、C、D、E、K，生物素、，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素、叶酸、烟酸、
19、泛酸、核黄素 微量元素微量元素 每日亦应补充需要的微量元素每日亦应补充需要的微量元素Ca、Cl-、铬、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、Na、Zn.39营养治疗中的监测营养治疗中的监测 水电解质酸碱平衡水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、营养效果监测：蛋白质、NBNB、代谢并发症与器官功能监测代谢并发症与器官功能监测血糖血糖血脂血脂肝酶与黄疸肝酶与黄疸肾排泄功能肾排泄功能 ENEN耐受性监测：耐受性监测：GRV 感染性并发症监测（导管感染）感染性并发症监测（导管感染）.40实验室参数实验室参数 定期生化检测：肝肾功能、电解质定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABGABG：酸碱平衡：酸碱平衡
20、 Lactateo 理想理想 2 mmol/L 可开始喂养可开始喂养lBUN and Cr.o 二者增加应考虑限制蛋白质入量二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodiumo 通常与水的平衡相关通常与水的平衡相关 o NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!.41营养药理学免疫营养营养药理学免疫营养 营养药理学概念：营养药理学概念：以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应调控细胞因子产生维持适度的免疫反应调控细胞因子产生 和释放，减轻过度的炎症反应和释放，减轻过度的炎症反应 维持肠屏障功能维持肠屏障功能 具有以上特定的药理学作用的营
21、养素，称为药理具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素营养素:Gln:Gln、精氨酸、精氨酸、-3-3聚聚不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸、-9单不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维核苷和核苷酸、膳食纤维.42Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益.43Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006.44Gln的作用与选择的作用与选择 健康机体：健康机体：Gln是非必需氨基酸是非必需氨基酸 危重疾病状态下成为条件必需氨基酸危重疾病状态下成为条件必需
22、氨基酸 危重症状态下，体内危重症状态下，体内Gln水平下降水平下降 低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关 快速生长细胞与组织的能量快速生长细胞与组织的能量 常规的常规的PN制剂（氨基酸）中不含有制剂（氨基酸）中不含有Gln 因此，因此，TPN时应添加药理剂量的时应添加药理剂量的Gln （二肽：（二肽：0.5g/kg.d）.45Gln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果 -A Systematic ReviewInfectious Complications for.46Gln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果 -A Systematic R
23、eview Hospital Length of Stay.47Gln在重症患者的应用效果在重症患者的应用效果 -A Systematic Review Mortality.48PUFA亚油酸（亚油酸（-6PUFA）亚麻酸（亚麻酸（-3PUFA）PGs,白三烯白三烯4,PAFEPA,PGs,白三烯白三烯5形成血栓形成血栓炎症反应炎症反应.49药理营养素对危重症预后的潜在影响药理营养素对危重症预后的潜在影响精氨酸精氨酸促进免疫功能促进免疫功能促进伤口愈合促进伤口愈合减少氮丢失减少氮丢失刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、GHGH分泌分泌Glutamine促进淋巴、巨噬细胞
24、增值促进淋巴、巨噬细胞增值维护谷胱甘肽浓度维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应抗氧化效应核苷酸前体物质核苷酸前体物质氮在器官间的转运氮在器官间的转运.50药理营养素对危重症预后的潜在影响药理营养素对危重症预后的潜在影响-3 FA增加增加PGE3产生，影响产生，影响TXA2和和PGI2释放，降低释放，降低免疫炎症反应强度免疫炎症反应强度促进抗氧化防御功能促进抗氧化防御功能调节代谢反应能力调节代谢反应能力降低胰岛素抵抗降低胰岛素抵抗RNA或或核苷酸核苷酸免疫调节细胞和免疫调节细胞和T细胞功能的基础细胞功能的基础促进宿主的防御能力促进宿主的防御能力.51.52Immunologic Effects of li
25、pid emulsions in ARDS 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 ASPEN/SCCM ESPEN Canadian GuidelinesAll recommend-3FA in ARDS-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to-6 lipids.53重症胰腺炎患者的营养治疗重症胰腺炎患者的营养治疗 SAP的营养代谢特点：的营养代谢特点：早期高分解代谢、全身炎症反应早期高分解代谢、全身炎症反应 糖代谢紊乱更突出糖代谢紊乱更突出 高脂血症高脂血症 电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）电解质紊乱（
26、低钙、低镁、低钾血症）合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍.54重症胰腺炎患者的营养治疗重症胰腺炎患者的营养治疗策略策略 肠内营养：肠内营养：尝试早期经空肠喂养尝试早期经空肠喂养 选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜制剂较为适宜 合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐往往不能实施和不耐受，注意受，注意EN耐受性评价及恰当的耐受性评价及恰当的PN补充补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补
27、充谷氨酰胺，肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量的早期应用药理剂量的-3FA.55ARDS重症患者营养治疗原则重症患者营养治疗原则 首选肠内营养首选肠内营养EN、并尽早实施、并尽早实施 补充药理剂量的补充药理剂量的-3 FA以及抗氧化物质以及抗氧化物质 避免过度喂养，尤其是碳水化合物避免过度喂养，尤其是碳水化合物.56 前瞻、双盲前瞻、双盲,RCT研究研究 严重感染与感染性休克病人严重感染与感染性休克病人,n=165,PaO2:FiO2 200mmHg EN免疫型肠内营养制剂（免疫型肠内营养制剂（IED）病死率病死率:32.7 vs.52.1%（control gp）新
28、发器官功能障碍新发器官功能障碍 P/F ratio,ICU天与机械通气天天与机械通气天 研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症患者获益患者获益.57ARF与与RRT时营养代谢改变的特点时营养代谢改变的特点 营养代谢改变：营养代谢改变：底物的利用异常底物的利用异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高分解代谢：高分解代谢：EE明显明显 CRRT治疗使营养物质如热量丢失治疗使营养物质如热量丢失 营养消耗与丢失营养消耗与丢失，补充受限补充受限蛋白质能量消耗与蛋白质能量消耗与营养不良营养不良(PEW与与PEM)营养状态与预后直接相关营养状态与预后直接相关Himmelfar
29、b J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15.58急性肾功衰竭（急性肾功衰竭（ARF）患者的营养治疗原则）患者的营养治疗原则未接受肾脏替代治疗的未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸非必需氨基酸比例失衡比例失衡合并合并ARF的重症患者，的重症患者，RRT时的能量供给应时的能量供给应25-30 Kcal/kg.d；蛋白质补充；蛋白质补充1.5-2g/kg.d肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。主要包括钾、磷酸盐、钙
30、和镁等浓度改变。还需注意维生素和微量元素的补充还需注意维生素和微量元素的补充.59CRRT相关的蛋白质丢失相关的蛋白质丢失 氨基酸和蛋白质丢失量：氨基酸和蛋白质丢失量：7-50 g/day 每升滤过液约丢失氨基酸每升滤过液约丢失氨基酸0.2g，10-15 影响蛋白质丢失量的因素：影响蛋白质丢失量的因素：滤器大小滤器大小(膜面积膜面积)和材料和材料 溶质本身的特性（分子大小）溶质本身的特性（分子大小）置换液量置换液量 总超滤量总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度血浆氨基酸和蛋白质的浓度.60 营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素后的独立因素 评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时间间 经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径途径 实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价 应用管理流程指导应用管理流程指导小小 结结.61
