1、神经生理治疗技术 浙江省人民医院康复医学科谭同才 神经生理治疗技术(neurophyisological therapy)常用的为神经发育疗法(neurodevelopment treatment，NDT)和运动再学习技术(motor relearning program，MRP)。神经发育疗法是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术(又称为PNF技术)，这些技术具有以下共同特点：(1)治疗原则：以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到
2、脑损伤后运动障碍的康复治疗中。(2)治疗目的：把治疗与功能活动特别是ADL结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。(3)治疗顺序：按照头尾，近端远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习(如保持静态姿势)，后作等张练习(如在某一姿势上作运动)；先练习离心性控制(如离开姿势的运动)，再练习向心性控制(如向着姿势的运动)；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。(4)治疗方法：应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。(5)工作方式：强调早期治疗、
3、综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗(PT)、作业治疗(0T)、言语治疗(ST)、心理治疗以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。运动再学习疗法(motor relearning program，MRP)把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP主张通过
4、多种反馈(视、听、皮肤、体位、手的引导)来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。运动再学习疗法由七部分组成，包含了13常生活中的基本运动功能。分别为：上肢功能；口面部功能；仰卧到床边坐起；坐位平衡；站起与坐下；站立平衡；步行。治疗时根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为四个步骤：了解正常的活动成分并通过观察患者的动作来分析缺失的基本成分；针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已经丧失的运动功能；把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，不断纠正异常，使其逐渐正常化；在真实的生沽环境中练习已经掌握的运
5、动功能，使其不断熟练。1.Bobath技术（1）理论基础：包括灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，重视技巧性动作的掌握和整体治疗。主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和于衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。Bobath认为，运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。一个比较简单的例子是儿童如何骑自行车，在这一过程中，儿童通过体验正确的骑自行车感觉来掌握骑车技术，而不是听成人对骑车要领的描述或所作
6、的骑车示范。康复治疗同样如此，如在儿童脑瘫的训练中：通过控制和引导儿童运动的输出来影响感觉的输入，逐渐减少帮助，最终，儿童学会在没有任何帮助下控制自己的运动。技巧性动作以姿势控制，调正反应，平衡反应及其他保护性反应为基础，基本技巧包括中线对称、直立反应、躯干旋转等。Bobath认为，脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段，例如：在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。Bobath技术主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌
7、握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。2)基本技术与手法：控制关键点：关键点(keypoint)是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌警方：引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。人体关键点包括中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。反射性抑制：躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；
8、躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈反射)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。调正反应：当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，
9、称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为四类：发自颈部作用于躯干，发自迷路作用于头部，发自躯干作用于颈部，以及发自眼睛作用于头部。平衡反应是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。感觉刺激：Bobath技术中常用的感觉刺激主要有加压或负重，放置及保持，轻推等。2Rood技术(1)基本理论：包括利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输人可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，
10、并逐渐发展起来的。因此，治疗必须根据患者个体的发育水平，循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。所获得的反射性肌肉反应又可以用来发展脊髓以上中枢对这些反应的控制能力。利用患者对动作的有目的反应，诱导出皮质下中枢的动作模式，使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调，如当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。大脑皮质并不控制单一肌肉，患者的注意力集中在最终的目的：“捡起书”，而不是躯体及四肢关节肌肉的动作本身。动作中的感觉是掌握这一动作的基础，有助于反射性地诱发出对运动的控制。虽然有目的的运动对某些重症患者不太理想(难以诱发出这种反应)
11、，但这种方式的确是一个很有效的治疗方法，特别是对躯干，上肢或下肢近端的治疗。反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅应当是有目的的反应，也应当是可重复的。Rood认为运动控制能力的发育一般是先屈曲后伸展；先内收后外展；先尺侧偏斜后桡侧偏斜；最后是旋转。因此，可以利用个体发育规律促进运动的控制能力，Rood将运动控制的发育分为四个阶段：关节的重复运动阶段；关节周围肌群共同收缩阶段；远端固定、近端活动阶段；技巧动作阶段。Rood根据个体发育规律总结出8个运动模式：仰卧屈曲模式，转体或滚动模式，俯卧伸展模式，颈肌协同收缩模式，俯卧屈肘模式，手膝位支撑模式，站立模式，以及行走模式。(
12、2)基本技术与手法：利用多种感觉刺激来诱发肌肉反应：如快速刷擦和轻触摸，温度刺激，牵拉肌肉，轻叩肌腱或肌腹，挤压肌腹或关节，肢体负重等，都可以产生类似的效应。此外，Rood技术中常选用一些特殊的感觉刺激来促进或抑制肌肉，如听觉和视觉刺激可用来促进或抑制中枢神经系统；节奏明快的音乐具有促进作用，节奏舒缓的音乐具有抑制作用；治疗者说话的音调和语气可以影响患者的行为；光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。利用感觉刺激来抑制肌肉反应：轻微的挤压关节可以缓解肌肉痉挛，持续牵伸或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数天甚至数周，可以抑制或减轻痉挛。3Brunnstrom技术(1)理论基础：包括利用各种
13、原始反射来促进运动的控制。原始反射(primitive reflex)：是生来就有的正常反射，随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射，如同侧伸屈反射、交叉伸屈反射、屈曲回缩反射等。紧张性颈反射：是由于颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射，包括对称性和非对称性两种。对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex STNR)表现为当颈后伸(抬头)时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈(低头)时，两上肢屈曲；两下肢伸展。非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck
14、 reflex ASTNR)：当身体不动，头部转动时，转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓箭一样，故又称为拉弓反射。在个体正常发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。对脑损伤所致的偏瘫患者来说，由于在卧位和坐位时常常将头转向健侧，使偏瘫侧上肢屈肌张力增高，如果此时患者想伸直患侧上肢，就必须将头转向患侧，而当头转向患侧后，由于伸肌张力增高，患者又不能完成屈曲上肢用手触摸自己的头或面部的动作。紧张性迷路反射(tonic labyrithine reflex)：又称为前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。表现为仰
15、卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲，又分为静态和动态两种。静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳卵圆窝感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。如将人体直立位悬吊起来，则其髋，膝不会完全伸直，但如让其双脚紧贴地面，髋、膝就会完全伸直。静态紧张性迷路反射通过易化下肢，腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。在伸肌收缩力弱时，让患者保持头部直立而不朝脚下看，可以加强下肢伸直。反之，如果抑制性控制不足，过强的静态紧张性迷路反射会使双侧下肢伸直而影响正常行走。由于髋部伸肌协同成分包括内收和内旋，因此静态迷路反射抑制不足会使髋
16、部伸直、内收和内旋。动态紧张性迷路反射：头部的角加速度运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应，如当向前方摔倒时，出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰背后伸，下肢屈曲；当向后摔倒时，出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时，同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。正支持反射(positive supporting reflex)：又称为磁反应，是指在足跖球部(足底前部)加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动，恰如受到磁铁的吸引一样。负支持反射(negative supporting ref
17、lex)是指当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋。在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射。共同运动(synergy)：是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式，这种模式就称为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢和下肢，均可表现为屈曲模式或伸展模式。但上肢屈肌占优势，屈曲共同运动出现早、也明显，下肢伸肌占优势，主要为伸展的共同运动模式。联合反
18、应与联合运动：联合反应(associated reaction)：是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现，脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应就称为联合反应。联合运动(associated movement)：是和联合反应完全不同的概念，联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人，是两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现，如打羽毛球、网球或乒乓球时，非握拍手的运动。(2)基本技术与方法：Brunnstrom技术最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，
19、并利用各种运动模式(不论这种运动是正常的、还是异常的)，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。4KabatKnottRoss技术又称为本体神经肌肉促进技术(propriceptive neuromuscuar facilitation，PNF)。(1)理论基础：Sherrington的神经生理学是PNF的最主要理论基础。Sherrington在脊髓反射的研究中发现，外周所产生的输入信号可以影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元发放冲动的刺激，均可使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态，而能引起处于阈
20、下兴奋状态中的运动神经元发出冲动的刺激则被认为具有易化作用；凡是能使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激则被认为具有抑制作用。PNF的解剖学基础依据为大多数肌肉纤维的附着和排列表现为螺旋形和对角形，这种排列方式符合神经生理和生物力学原理。大脑支配的是肌群的运动而非单一肌肉的收缩，即运动由运动模式组成，而不是由单一肌肉的收缩产生。只有整个肌群的协同运动，才能完成螺旋和对角运动，而螺旋或对角线运动又可以增加对运动神经元的刺激，提高其兴奋性。螺旋和对角线运动是正常动作发育的最后阶段，这是因为所有的对角线模式中总有旋转的成分，而旋转是肢体发挥正常功能所不可缺少的，如洗脸
21、、梳头、吃饭、行走。由于对角线运动都越过中线，也有利于身体双侧运动的发展，这是PNF的发育学基础。(2)治疗原则：PNF最基本、最有代表性的原则归纳起来有以下几点：充分挖掘潜能：每一个体都有尚未开发的潜能，PNF在治疗中强调发挥患者的能力和挖掘体内的潜能，如偏瘫患者可以利用健侧肢体来帮助患侧肢体活动，或在负重活动中利用头、颈、躯干的肌肉来增强患肢的作用。利用各种反射：早期的运动以反射活动占优势，如新生儿期的各种反射活动，成熟的运动可以通过姿势反射来维持或增强，如伸肘肌力较弱时，可以让患者注视患侧，通过非对称性紧张性颈反射来增强。反之，也可以通过反射来影响姿势，如当患者从侧卧位坐起来时，可以借助
22、身体的调正反射。按照发育顺序：动作发展的顺序总是按照整体的动作模式和姿势顺序发展。婴儿先学习滚、爬，最后学习站立和行走。在这个学习过程中，婴儿也学会了在不同的动作模式中和不同的姿势下使用四肢。又如手的使用，起初，手在良好姿势下才能拿取或抓握物体，如仰卧 位和俯卧位；随着姿势控制的发展，开始学习在侧卧位、坐位和站立下使用手。虽然正常运动的发育有一个顺序，但并非按部就班，其问可以有跳跃和重叠，如有的儿童可能未经过爬行这一发育过程而直接进入站立阶段；大多数儿童在不能完全独立站立，保持良好的站立平衡时，就已经开始学习步行了，这表明儿童并非在熟练地掌握了一种活动能力后才开始学习另一个更复杂的动作。因此，
23、治疗中如果一种发育性技能的学习不能达到预计的结果，也可以尝试另外一种相关的发育性活动。近端先于远端：正常的运动发育是按照由头向足或由近端向远端的顺序发展，治疗中也应如此，如治疗时先改善头、颈、躯干功能，然后改善四肢功能。只有在改善了头、颈、躯干的运动之后，才有可能恢复上肢的精细和技巧运动。因此，当严重残疾存在时，应注意头、颈部的位置，并借助于视觉、听觉和前庭感觉器来促进肢体远端的运动。注意双向运动：早期动作的特征是一种节律性、可逆转、自发性的屈、伸运动，因此，治疗中要注意到两个方向的动作，如训练患者站起时，也要训练由站立到坐下；训练更衣时，必须同时学习穿衣和脱衣这两个方面，才能达到期望的目的。
24、拮抗中平衡：动作的发展具有在屈肌和伸肌分别占优势中交替移动的趋势，如婴儿在学习向前爬时，手和脚的伸肌占优势，向后爬时，屈肌占优势。同样，治疗中如果患者屈肌张力高，应以伸肌训练为主；如果伸肌张力过高，则应以训练屈肌为主。运动取决于屈肌和伸肌的交互性收缩，维持姿势需要不断调整平衡，而相互拮抗的运动或反射，肌肉和关节的运动则影响着动作或姿势，如颅脑外伤的患者，由于躯干伸肌占优势而出现平衡障碍，当坐在桌前进行认知功能训练时，难以维持坐位平衡。又如，偏瘫患者的手部屈肌占优势而出现手指屈肌痉挛，治疗时必须首先抑制痉挛。也就是说，当存在痉挛时，先抑制痉挛，后促进拮抗肌收缩，最后促进反射和姿势。强调感觉反馈：
25、动作能力的改善取决于动作的学习，而动作的学习应从主动肌复杂动作的条件反射开始。治疗中的多种感觉输入会促进患者动作的学习和掌握，如当训练脑损伤患者的肩前屈动作时，可以让患者在桌上端一个杯子，同时，通过语言信号的输入，鼓励患者注视动作的方向。同样，也可以利用触觉、听觉和视觉信号的输入。到了没有这些外部信号的输入也能正确地完成这一动作时，该动作的学习即告完成。重复所学动作：反复刺激和重复动作可以促进和巩固动作的学习，发展力量和耐力。在动作发展过程中，未受损部分会不断重复动作技能直至掌握。这就如同儿童学习走路一样，一旦学会即成为生活中的一部分，可以自动使用这一动作，并根据需要而调整。没有实践，任何动作
26、的学习都不可能完成。治疗要有目的：使用有目的的活动，借助于促进技术来加快生活自理活动的学习。当把促进技术应用于生活自理训练时，其目的是改善功能活动，而这种改善仅仅通过指导和练习很难达到，还需要通过手的接触和促进预期反应的技术来纠正错误，如治疗屈肌痉挛患者时，可以通过牵拉手指伸肌来促进手放松抓握的物体；对平衡失调患者，通过挤压肩关节和骨盆，提供稳定，以便能完成站立洗东西的动作。(3)基本技术：PNF以正常的运动模式和运动发展为基础技术，强调整体运动而不是单一肌肉的活动，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活中的功能活动，并主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影
27、响运动模式。根据运动模式的发生部位，可以分为上肢模式，下肢模式，颈部模式；根据肢体的相互运动，可以分为单侧模式和双侧模式。模式的正常时序是肢体远端关节(上肢为手和腕、下肢为足和踝)首先按要求完成活动，并保持该位置，随后其他部分一起活动。旋转是模式中的重要组成部分，由开始直至最后。除了运用基本的运动模式之外，PNF尚有以下几种常用的基本技术。节律性启动：在关节活动范围中由被动活动开始逐渐转为主动抗阻运动。其目的是帮助开始运动，改善运动的协调和感觉，使运动的节律趋于正常。具体方法如下：治疗者先由被动活动患者肢体开始，通过口令来调整节律；要求患者按照一定的方向开始主动运动，反方向的运动由治疗者完成；
28、练习数次等患者掌握好节律之后，治疗者再施加阻力，让患者抗阻力完成运动。等张收缩组合：一组肌肉(主动肌)持续向心、离心、稳定收缩，其目的是控制和协调主动运动，增加关节活动范围，增加肌力，以及控制离心性运动中的功能性训练。具体方法如下：患者在关节活动范围中作向心性抗阻力收缩(由治疗者施加阻力)，在运动的终末端患者保持该位置(稳定性收缩)，稳定后，治疗者加大阻力，使患者缓慢地回到开始收缩的位置(离心性抗阻力收缩)。拮抗肌逆转：运动中在不停顿或放松的前提下，主动改变运动的方向(地从一个方向到另一个方向)。其目的是增加主动的关节活动范围，增加肌力，发展协调性，预防或减轻疲劳。具体方法如下：患者在某一方向
29、上作抗阻力运动，当接近运动的终末端时，治疗者改变阻力的方向在肢体的背侧施加阻力，患者达到主动的关节活动范围的终末端时，随即(不停顿)改变运动的方向，抗新的阻力反方向运动。稳定性逆转：通过改变阻力的方向来改变等长收缩的方向，但关节不运动或运动范围很小。其目的是增加肌力和关节的稳定和平衡。方法如下：治疗者在一个方向上施加阻力，患者抗阻力收缩，但关节不发生运动；当患者完全抗阻力时，治疗者改变手的位置，在相反方向上施加新的阻力，患者抗新的阻力收缩。重复牵伸：通过牵拉肌肉，增加肌张力，以诱发肌肉的牵张反射。其目的是促进运动的开始，增加主动的关节活动范围，增加肌肉力量，引导关节按照既定的方向完成运动。具体
30、方法如下：治疗者先牵伸肌肉至最大范围，然后，快速拍打拉长的肌肉，以诱发牵伸发射，患者同时主动收缩肌肉，治疗者再对肌肉施加阻力，既反射性和自主性抗阻力运动。收缩-放松：活动受限的关节等张抗阻力收缩，然后放松。其目的主要是增加被动的关节活动范围。具体方法如下：患者先活动关节至终端，治疗者施加阻力让患者主动抗阻力收缩，1015秒之后，完全放松；患者再活动关节到新的范围，再主动抗阻力收缩，然后再放松，反复多次，直至关节活动范围不在增加。保持收缩-放松：肌肉等长抗阻力收缩后放松。其目的是增加被动的关节活动范围，降低疼痛。具体方法如下：治疗者先活动患者的关节至终端或受限处，施加阻力并缓慢增加，患者抗阻力作等长运动(关节不发生运动)510秒，然后逐渐放松；治疗者再活动患者的关节至新的终末端，重复上述步骤。
