1、脑梗死的检查、诊断与治疗脑梗死的检查、诊断与治疗缺血性卒中的复杂性缺血性卒中的复杂性询问病史询问病史呕吐呕吐腹泻后腹泻后血流动血流动力学机力学机制制情绪激情绪激动后动后栓塞栓塞长距离长距离旅游后旅游后PFO血压下血压下降降血流动血流动力学机力学机制制触诊、血压测量触诊、血压测量 双侧血压 颈动脉；桡动脉脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区颈动脉椎动脉眼动脉锁骨下动脉辅助检查辅助检查脑梗死评价脑梗死评价CTMRI多模式影像评估缺血半暗带多模式影像评估缺血半暗带其他其他缺血的缺血的CT早期征象早期征象 豆状核模糊豆状核模糊 MCA高密征高密征脑沟消失脑沟消失岛叶带岛叶带消失消失von Kummer e
2、t al.Radiology 1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195.Srinivasan A et al.Radiographics 2006;26:S75-S95MCA高密度征高密度征Srinivasan A et al.Radiographics 2006;26:S75-S95豆状核轮廓模糊豆状核轮廓模糊Srinivasan A et al.Radiographics 2006;26:S75-S95岛带征岛带征表现为脑岛表现为脑岛灰质、白质灰质、白质界限模糊，界限模糊，呈均一的淡呈均一的淡的低
3、密度影，的低密度影，预示着大面预示着大面积积MCA梗死。梗死。CT显示左侧额顶颞叶大面积脑梗死显示左侧额顶颞叶大面积脑梗死MRI缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期（DWI高信号，高信号，ADC低信号）低信号）缺血性卒中缺血性卒中DWI变化变化多模式影像学评估缺血半暗带多模式影像学评估缺血半暗带多模式多模式MRPerfusion (PWI)Diffusion(DWI)Mismatch PWI/DWI多模式多模式CT辅助检查辅助检查血管评估及病因筛查血管评估及病因筛查TCD、颈动脉超声、颈动脉超声MRADSA心电图、心脏超声检查心电图、心脏超声检查颈动脉超声颈动脉超声检查部位 颈动脉颅外段 椎动脉颅
4、外段 锁骨下动脉诊断内容 发现血管狭窄或闭塞 识别易损斑块优点 无创 费用低缺点 准确性依赖操作者水平经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）检查部位 大脑中动脉 大脑后动脉 大脑前动脉 颈、椎动脉颅内段诊断内容 发现动脉狭窄或闭塞 发现微栓子信号优点 无创、简便 费用低缺点 颞窗穿透力影响数据采集 准确性依赖操作者水平CT血管成像（血管成像（CTA）检查部位 颅、内外动脉诊断内容 管腔狭窄程度 斑块性质：钙化、溃疡等优点 立体、可任意角度旋转观察缺点 分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影MRA检查部位 头MRA：颅内动脉 颈MRA：颅外动脉诊断内容 发现血管狭窄或闭塞优点 无创缺点 头、
5、颈分别做 有金属异物不能做高分辨MRI可评价斑块负荷及稳定性数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）检查部位 颅、内外动脉诊断内容 血管狭窄或闭塞 动态观察颅内、颅外侧枝循环 动脉夹层和动脉瘤优点 血管狭窄诊断的金标准缺点 有创性检查心脏检查心脏检查心脏结构检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)心脏节律检查心脏节律检查脑梗死诊断脑梗死诊断 起病方式 静息状态、睡眠中起病脑血栓形成 急骤起病、运动中起病脑栓塞 发病年龄 多有动脉硬化及高血压病史 可先出现TIA 脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病
6、年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动态起病（活动中或情绪激动）动）起病速度起病速度十余小时或十余小时或1-2天症状达到天症状达到高峰高峰十分钟至数小时症状达到高十分钟至数小时症状达到高峰峰全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛、呕吐、嗜睡等高颅压头痛、呕吐、嗜睡等高颅压症状症状意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见且较重多见且较重神经体征神经体征多为非均等性偏瘫（大脑多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）多为均等性偏瘫（基底节区）CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实
7、质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明可有血性可有血性治疗原则治疗原则超早期治疗 时间就是大脑个体化治疗 年龄 类型 严重程度 基础疾病整体化治疗 支持疗法 对症治疗 康复治疗超早期治疗超早期治疗r-tPA；尿激酶静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗机械取栓超早期溶栓治疗适应证超早期溶栓治疗适应证 年龄18-80岁 临床诊断缺血性卒中，NIHSS评分4分 发病时间：静脉溶栓4.5h；血管内6-9h（后循环可放宽至24h）;患者、家属收益风险知情同意超早期溶栓治疗禁忌证超早期溶栓治疗禁忌证 CT证实颅内出血 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 发病超过时间窗或无法确定
8、伴有明确癫痫发作 既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史 最近3月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史 有明显出血倾向：血小板100109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR1.5 血糖2.7mmol/L，收缩压180mmHg或舒张压100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围 CT显示低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓给予尿激酶给予尿激酶50万单位后，万单位后，DSA示左侧大脑中动
9、脉狭窄示左侧大脑中动脉狭窄发病发病5小时小时 DSA示左侧大脑示左侧大脑中动脉中动脉M1段闭塞段闭塞机械取栓机械取栓PenumbraMERCISolitaire FR一般治疗一般治疗血压管理血压管理 准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗 有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物一般治疗一般治疗 控制血糖 血糖超过血糖超过11.1 mmol/L11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗 血糖低于血糖低于2.8 mmol
10、2.8 mmolL L时给予时给予10102020葡萄糖口服或注射治疗葡萄糖口服或注射治疗 控制脑水肿 控制感染 预防肺栓塞和深静脉血栓 消化道出血、癫痫 心脏抗血小板治疗抗血小板治疗1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予应在发病后尽早给予口服阿司匹林口服阿司匹林150300mg/d2 急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mg/d)3 溶栓治溶栓治疗者疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后后开始使用开始使用4 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血
11、小对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗板治疗抗凝治疗抗凝治疗1 对大多数急性缺血性脑卒中患者，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地不推荐无选择地早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗2 关于关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择效益比后慎重选择3 特殊情况下溶栓后还需特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在抗凝治疗的患者，应在24h后后使用抗凝剂使用抗凝剂其他治疗其他治疗 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗降纤降纤 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗扩容扩容 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实量临床试验进一步证实神经神经保护保护 本课重点本课重点脑梗死诊断检查方法脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死超早期治疗方法
