1、第七章 静脉全身麻醉目的与要求目的与要求n掌握：常用静脉麻醉的适应证和禁忌证n熟悉：监测下的静脉麻醉管理；常用静脉麻醉的并发症n了解：静脉全身麻醉的特点、常用静脉麻醉的麻醉方法 在狗身上做静脉诱导在狗身上做静脉诱导 发明中空的针头发明中空的针头 发明注射器发明注射器 静脉注射水合氯醛静脉注射水合氯醛 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要药物硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要药物药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案 静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史异丙酚（得普利麻）合成异丙酚（得普利麻）合成计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统
2、得普利麻正式上市得普利麻正式上市 Schuttler Schwilden首次提出首次提出TCI概念概念 TCI泵上市泵上市2001 2001 得普利麻被美国得普利麻被美国FDA批准用于批准用于2 2个月以个月以 上儿童上儿童 带有带有TCI功能的静脉麻醉工作站上市功能的静脉麻醉工作站上市静脉麻醉的概念静脉麻醉的概念n将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉脉麻醉静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点诱导平稳、迅速诱导平稳、迅速病人舒适病人舒适无诱导期兴奋和躁动无诱导期兴奋和躁动术中镇静深度易于调
3、控术中镇静深度易于调控静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点苏醒期可预测苏醒期可预测苏醒平稳苏醒平稳苏醒期恶心、呕吐发生率低苏醒期恶心、呕吐发生率低对手术室环境无污染对手术室环境无污染静脉麻醉的缺点静脉麻醉的缺点n对静脉有刺激性对静脉有刺激性(异丙酚、依托咪酯异丙酚、依托咪酯)n可控性低可控性低n不能连续监测血药浓度不能连续监测血药浓度n受肝、肾功能的影响、受肝、肾功能的影响、长时间应用有蓄积作用长时间应用有蓄积作用n麻醉效能较弱，镇痛不良麻醉效能较弱，镇痛不良n肌松作用差肌松作用差n单独应用只适合于短小手术单独应用只适合于短小手术全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉(Total Intravenous Anest
4、hesia,TIVA)nTIVA是指完全采用静脉麻醉药及辅助药来是指完全采用静脉麻醉药及辅助药来对病人实施麻醉的方法。它强调所用的药对病人实施麻醉的方法。它强调所用的药物均经静脉注入物均经静脉注入全凭静脉麻醉的传统给药方法全凭静脉麻醉的传统给药方法n单次静脉注射单次静脉注射n间隔重复静脉注射间隔重复静脉注射n持续静脉输注持续静脉输注 1.机械泵给药连续输注 2.靶控输注（TCI）靶控输注靶控输注(Target Controlled Infusion TCI)(Target Controlled Infusion TCI)一种全新的持续全凭静脉麻醉给药方法一种全新的持续全凭静脉麻醉给药方法TCI
5、TCI是微机控制的静脉输注系统，利用智是微机控制的静脉输注系统，利用智能化药物输注设备，快速达到设定的目标能化药物输注设备，快速达到设定的目标药物浓度，并根据临床需要进行调节药物浓度，并根据临床需要进行调节使用便利（实践方面）使用便利（实践方面）n操作简单操作简单n易于达到所需的麻醉水平易于达到所需的麻醉水平n可显示计算的血药浓度可显示计算的血药浓度n可显示计算的效应部位的药物浓度可显示计算的效应部位的药物浓度n可预测病人清醒时间可预测病人清醒时间n能自动补偿中断的药物输注能自动补偿中断的药物输注n省去计算所需时间省去计算所需时间易于调控麻醉深度（理论方面）易于调控麻醉深度（理论方面）n能很好
6、地控制麻醉深度能很好地控制麻醉深度n麻醉过程更为平稳麻醉过程更为平稳n呼吸、循环功能更为稳定呼吸、循环功能更为稳定n便于携带便于携带n有数据储存和提取功能有数据储存和提取功能n麻醉过程中可设置文件记录麻醉过程中可设置文件记录 TCI 在手术中的应用在手术中的应用可以用于中、长时间的手术可以用于中、长时间的手术过去过去现在和将来现在和将来监测下的麻醉管理(MAC)n指由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的病人提指由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的病人提供特别的医疗服务。包括供特别的医疗服务。包括n镇痛药、镇静药的使用镇痛药、镇静药的使用n生命体征的维护生命体征的维护n并发症的处理并发症的处理常用的静
7、脉麻醉药n硫喷妥钠n氯氨酮n依托咪脂n异丙酚n咪达唑仑静脉麻醉药药代学参数的比较静脉麻醉药药代学参数的比较项目项目 硫贲妥钠硫贲妥钠 依托咪酯依托咪酯 咪达唑仑咪达唑仑 异丙酚异丙酚 起效起效(min)(min)1 1 1 1 -1 1-1 1作用时间作用时间(min)5-8 5 15-17 5-10(min)5-8 5 15-17 5-10半衰期半衰期(min)0 0 2-3 1-2(min)0 0 2-3 1-2诱导剂量诱导剂量(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5维持剂量维持剂量 不
8、用不用 不用不用 0.15 80-1500.15 80-150(g/kg/min)(g/kg/min)术后恶心呕吐术后恶心呕吐(%)10-20 30-40 8-10 1-3(%)10-20 30-40 8-10 1-3 硫喷妥钠静脉麻醉n巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。n药效学：1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。2.呼吸、循环的抑制作用。3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。4.抗惊厥作用。n现状：基本处于淘汰位置硫喷妥钠静脉全麻麻醉方法麻醉方法(一一)单次注入。短小手术和全麻诱导，单次注入。短小手术和全麻诱导，4-6mg/kg，浓度浓度2.5%。(二二)分次注入法。短时间的手术
9、，每次分次注入法。短时间的手术，每次35毫升，毫升，追加注射追加注射23毫升，成人总剂量为毫升，成人总剂量为0.5g。麻醉全程严密观察血压，呼吸的变化，准备好麻麻醉全程严密观察血压，呼吸的变化，准备好麻醉机等急救设备。醉机等急救设备。硫喷妥钠静脉全麻的注意事项n易出现舌下坠，要托下颌。易出现舌下坠，要托下颌。n易至呼吸抑制和血压下降。易至呼吸抑制和血压下降。n切勿注入皮下组织，以免引起坏死。切勿注入皮下组织，以免引起坏死。n避免咽喉部及肛避免咽喉部及肛门会阴部刺激，否则易发生喉痉门会阴部刺激，否则易发生喉痉挛，一旦发生必须立即加压给氧并停止刺激挛，一旦发生必须立即加压给氧并停止刺激。硫喷妥钠静
10、脉全麻并发症n呼吸抑制呼吸抑制n循环抑制循环抑制n注射痛、静脉炎和动脉内膜炎注射痛、静脉炎和动脉内膜炎n过敏反应，少见过敏反应，少见硫喷妥钠静脉全麻的适应症n短小手术。n全麻诱导。n脑保护作用。降低颅内压，脑代谢和脑氧代谢。n止痉和治疗局麻药毒性反应。硫喷妥钠静脉全麻的禁忌症n心功能不全心功能不全 者。者。n低血容量未低血容量未纠正或休克病人纠正或休克病人。n有呼吸道阻塞或可能发生阻塞有呼吸道阻塞或可能发生阻塞的病人（如口底急的病人（如口底急性蜂窝组织炎病人）。性蜂窝组织炎病人）。n消化道梗阻病人及具有发生呕吐返流可能的病人、消化道梗阻病人及具有发生呕吐返流可能的病人、咽喉部及肛门手术等均不宜
11、使用咽喉部及肛门手术等均不宜使用。氯胺酮静脉麻醉n中枢系统作用中枢系统作用n呼吸系统作用呼吸可有短暂的抑制，随即恢复。唾液呼吸系统作用呼吸可有短暂的抑制，随即恢复。唾液腺分泌和支气管分泌显著增多，对腺分泌和支气管分泌显著增多，对支气管平滑肌有松支气管平滑肌有松弛弛作用作用n眼内压、腹内压眼内压、腹内压n心血管系统作用：兴奋使心率增快和血压上升，肺动心血管系统作用：兴奋使心率增快和血压上升，肺动脉压力升高脉压力升高1718n最新研究：抗炎作用、对缺血再灌注损伤脏器有保护最新研究：抗炎作用、对缺血再灌注损伤脏器有保护作用、小剂量使用有减少吗啡类药物的剂量等。作用、小剂量使用有减少吗啡类药物的剂量等
12、。氯胺酮麻醉方法n是目前唯一的具有强效镇痛作用的静脉麻醉药是目前唯一的具有强效镇痛作用的静脉麻醉药n纯氯胺酮纯氯胺酮静脉麻醉静脉麻醉 肌肉注射法肌肉注射法 4-6mg/kg4-6mg/kg 静脉注射法静脉注射法 1-2mg/kg1-2mg/kg，总量，总量6mg/kg6mg/kg 静脉滴注法静脉滴注法 100mg100mg+100ml 5%GS+100ml 5%GS液，先液，先 诱导诱导再静滴。再静滴。n氯胺酮复合麻醉氯胺酮复合麻醉氯胺酮麻醉 的并发症n血压升高血压升高 n颅内压，眼内压增高颅内压，眼内压增高 n呼吸抑制呼吸抑制 n喉痉挛喉痉挛，呼吸道梗阻，呼吸道梗阻n恶梦或精神症状恶梦或精神
13、症状 n暂时失明暂时失明。一般持续时间为。一般持续时间为30一一60分钟，可以自分钟，可以自行恢复。行恢复。n恶心呕吐恶心呕吐 氯胺酮麻醉 的适应症n短小手术n麻醉诱导n小儿麻醉n用于抑郁症病人的治疗和麻醉n在哮喘和介毒中的应用n疼痛治疗n脏器功能的保护氯胺酮麻醉 的禁忌症n高血压n颅内高压或颅内占位性病变者n高眼内压者n甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人n心衰和休克病人n颠痫和精神分裂症患者n咽喉、口鼻腔手术患者 异丙酚麻醉 异丙酚是麻醉医生最喜欢的静脉 麻醉药。具有起效快，作用时间 短的特点。无明显镇痛作用，用于麻醉诱导 及维持均较平稳，苏醒快而完全，无明显蓄积作用。异丙酚性能n起效快，苏
14、醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤作用。损伤作用。n异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人的病人n呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。n循环系统：抑制作用循环系统：抑制作用n静脉注射痛静脉注射痛 ：预防：预防 异丙酚麻醉方法和适应症n静脉诱导。n全凭静脉麻醉。需和麻醉性镇痛药合用。n门诊短小手术和内镜检查。如无痛人流，肠镜检查。nMAC异丙酚和门诊手术异丙酚和门诊手术n异丙酚异丙酚 起效快而平稳起效快而平稳 苏醒早而完全苏醒早而
15、完全 抗恶心呕吐抗恶心呕吐 无定向障碍等不良反应无定向障碍等不良反应 适用于门诊手术，尤其是抗呕吐效应能显著降低适用于门诊手术，尤其是抗呕吐效应能显著降低门诊病人的再住院率，并减少费用支出门诊病人的再住院率，并减少费用支出异丙酚的缺点异丙酚的缺点nAnaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉现性幻觉nCurr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑制可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑制nNeurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引报道异丙酚用药后各阶段可引起
16、癫痫样症状，即所谓的起癫痫样症状，即所谓的SLP综合症综合症nAnaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异报道异丙酚用药的性别差异异丙酚麻醉的并发症n异丙酚呼吸抑制明显且严重。n抑制心血管系统，其血压下降和心率增快。n注射部位疼痛，发生率为10一58。n有时精神错乱，体表异感，幻觉，甚至颠痫发作。n长期应用可致高脂血症。咪达唑仑静脉麻醉n咪达唑仑(Midazolam)具有水溶性及消除半衰期短的特点，常作为麻醉前用药，可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用，经静脉或肌注均有效，其效果明显优于安定。在静脉全麻的诱导与维持中，咪达唑仑也是常用组合药物之一。咪达唑仑静脉麻醉 麻醉方法
17、n麻醉诱导 剂量01一04mgkg不等，凡高龄、体弱、伍用镇痛药者用量应酌减。n麻醉维持 常与其他麻醉药复合应用咪达唑仑静脉麻醉的禁忌症n几乎无咪达唑仑静脉麻醉适应症n心血管手术；n颅内手术；n门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查，心导管检查，血管造影、心脏电复律等。n麻醉前用药。咪达唑仑静脉麻醉并发症n可有呼吸抑制并与剂量相关依托咪酯静脉麻醉n依托咪酯(Etomida)为弱效、短效的催眠药，可兼作静脉全麻药。有轻度的扩张冠脉作用，降低冠脉阻力和心肌氧耗，增加心肌血流等，n麻醉方法 1全麻诱导 2.短小手术。依托咪酯的性能n系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。n循环系统作用：对
18、血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全麻诱导。n呼吸系统作用：呼吸抑制轻微n肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。n中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。依托咪酯静脉麻醉适应症禁忌症n依托昧酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放量依托昧酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放量减少。免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎减少。免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。用或禁用。n注射时可有不能自制的肌肉强直和阵挛，安定可减少注射时可有不能自制的肌肉强直和阵挛，安定可减少其发生。其发生。n局部注射疼痛，发生率达局部注射疼痛，发生率达2020。n 可有恶心呕吐，麻醉前
19、给予东莨菪碱或阿托品是必要可有恶心呕吐，麻醉前给予东莨菪碱或阿托品是必要的，对误吸应以预防主。的，对误吸应以预防主。n血流动力学影响小，用于危重病人的麻醉。血流动力学影响小，用于危重病人的麻醉。n门诊短小手术。门诊短小手术。芬太尼及其衍生物静脉麻醉n芬太尼n舒芬太尼n瑞芬太尼芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉n功能功能 强效镇痛，循环影响轻微，毒性低，时效短。强效镇痛，循环影响轻微，毒性低，时效短。n麻醉方法麻醉方法1 1 麻醉诱导麻醉诱导2 2 麻醉维持麻醉维持 作为全麻的只要辅助药物作为全麻的只要辅助药物3 3 MACMAC芬太尼静脉麻醉适应症芬太尼静脉麻醉适应症n大剂量芬太尼静脉麻醉主要用于心
20、内直视手术，长时间的大剂量芬太尼静脉麻醉主要用于心内直视手术，长时间的创伤性很大的胸内手术以及大血管手术，切皮、劈胸骨、创伤性很大的胸内手术以及大血管手术，切皮、劈胸骨、主动脉根部操作、体外转流开始后，麻醉常偏浅，应注意主动脉根部操作、体外转流开始后，麻醉常偏浅，应注意并加以预防并加以预防 n但当设备条件较差，尤其是缺乏呼吸辅助设备者，切忌使但当设备条件较差，尤其是缺乏呼吸辅助设备者，切忌使用大剂量芬太尼麻醉。用大剂量芬太尼麻醉。n神经安定镇痛和其他麻醉的辅助用药。神经安定镇痛和其他麻醉的辅助用药。n麻醉诱导。麻醉诱导。芬太尼静脉麻醉注意点n心率的变化，兴奋延髓迷走神经核n仓咳、呼吸遗忘n呼吸
21、抑制舒芬太尼n镇痛强度是芬太尼的镇痛强度是芬太尼的5 51010倍。倍。n消除半衰期较短，但其镇痛作用持续时间却较长，消除半衰期较短，但其镇痛作用持续时间却较长，为芬太尼的为芬太尼的2 2倍。倍。n与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循环功能更为稳定，因此它更适用心血管手患者循环功能更为稳定，因此它更适用心血管手术与老年病人的麻醉。术与老年病人的麻醉。n舒芬太尼麻醉时对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，舒芬太尼麻醉时对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，抑制应激反应的效果优于芬太尼抑制应激反应的效果优于芬太尼n副作用与芬太尼相似。副作用与芬太尼相似。给药方
22、法及注意点 n舒芬太尼麻醉时可采用三种给药方法：诱导期总量一次给舒芬太尼麻醉时可采用三种给药方法：诱导期总量一次给予，一定剂量诱导后术中按需追加，或一定剂量诱导后持予，一定剂量诱导后术中按需追加，或一定剂量诱导后持续静脉滴注维持。续静脉滴注维持。n注意点注意点 1 舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持须在舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持须在 30-40分前停药。分前停药。2 心率减慢作用心率减慢作用瑞芬太尼n是新型超短时效阿片类镇痛药n消除半衰期约为9分钟。n镇痛强度与芬太尼相当。n被血内非特异性酯酶迅速水解n可使脑血管收缩，颅内压明显降低瑞芬太尼 用法n静脉注射24ug/kg行气管插管，可有效抑制插管反应。不行，会造成血压和心率的剧降。n维持过程中，与静脉或吸入全麻药合用时剂量为每分钟0.252ug/kg。
