1、疑难病例讨论疑难病例讨论 案案 例例护护 理理讨讨 论论总总 结结案案 例例v患者雷素清，女，患者雷素清，女，67岁，因突发岁，因突发“右肢乏力，伴吐右肢乏力，伴吐词不清词不清3+天天”于于2010年年8月月5日平诊扶入病房。入日平诊扶入病房。入院诊断：院诊断：多发性脑梗塞，脑干梗塞多发性脑梗塞，脑干梗塞假性球麻痹假性球麻痹高血压病高血压病3级（极高危组）级（极高危组）吸入性肺炎。来时吸入性肺炎。来时神志清楚，体温神志清楚，体温36.5，呼吸，呼吸18次次/分，脉搏分，脉搏76次次/分，血压分，血压163/83mmHg。v现病史：现病史：患者入院前患者入院前3天，于行走中突然出现右侧肢体乏天，
2、于行走中突然出现右侧肢体乏力，行走踉跄，伴有头昏，吐词不清，当时可自行行走，右力，行走踉跄，伴有头昏，吐词不清，当时可自行行走，右手能拿东西，生活可自理，未引起重视，未到医院检查治疗。手能拿东西，生活可自理，未引起重视，未到医院检查治疗。次日患者起床后次日患者起床后右侧肢体乏力右侧肢体乏力加重，仍有加重，仍有吐词不清吐词不清，饮水呛饮水呛咳咳，到当地镇医院行输液治疗，患者症状无缓解。近日，右，到当地镇医院行输液治疗，患者症状无缓解。近日，右侧肢体乏力进行性加重，行走需扶墙，仍有吐词不清，侧肢体乏力进行性加重，行走需扶墙，仍有吐词不清，头昏头昏，为进行治疗前往我院，问诊收入我科，病程中无头痛、呕
3、吐、为进行治疗前往我院，问诊收入我科，病程中无头痛、呕吐、无意识障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无精神行为异常，无意识障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无精神行为异常，无视听力障碍。发病以来精神差，饮食、睡眠不佳，大小便无视听力障碍。发病以来精神差，饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重无明显减轻。正常，体重无明显减轻。v既往史：既往史：有高血压病有高血压病8年，最高年，最高180/?mmHg，用，用利血平等治疗，无糖尿病、肝炎、结核病史，无外利血平等治疗，无糖尿病、肝炎、结核病史，无外伤手术输血史，无食物、药物过敏史。伤手术输血史，无食物、药物过敏史。v家族史：家族史：否认家中有类似患者，家中无遗传
4、、传否认家中有类似患者，家中无遗传、传染病史。染病史。v专科查体：专科查体：神清，吐词不清，颈软，克布氏征神清，吐词不清，颈软，克布氏征（-），双眼活动自如，双瞳等大等圆越），双眼活动自如，双瞳等大等圆越3mm，光，光反射灵敏，双额纹对称，反射灵敏，双额纹对称，右鼻唇沟浅，伸舌右偏右鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢无畸形，四肢无畸形，右肢肌张力低，肌力右肢肌张力低，肌力3级级，腱反射，腱反射（+），左侧肌力），左侧肌力5级，双侧病理征（级，双侧病理征（-），深浅），深浅感觉对称存在，感觉对称存在，咽反射迟钝咽反射迟钝。v辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：PLT：5.7x109/L，WBC：10.4
5、x109/L，GR:3.92 x109/L,肝肾功、电解质无肝肾功、电解质无明显异常；明显异常；GLU：6.17mmol/L，凝血试验示，凝血试验示FIB 4.091g/L。头颅头颅MRI示：示：双侧小脑，侧脑室及双侧小脑，侧脑室及基底节区腔隙性脑梗死及脑缺血灶，脑干左侧脑梗基底节区腔隙性脑梗死及脑缺血灶，脑干左侧脑梗塞塞 脑萎缩。脑萎缩。v治疗：治疗：v一级护理，病危，鼻饲，吸氧一级护理，病危，鼻饲，吸氧2L/分；分；v口服酚酞、阿司匹林、脑心通；口服酚酞、阿司匹林、脑心通；v静脉予以消炎、化痰平喘、营养神经，活络经脉对静脉予以消炎、化痰平喘、营养神经，活络经脉对症。症。v目前情况：目前情况
6、：血压波动在血压波动在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻饲；右肢乏力，吐词不清，饮留置保留胃管，行鼻饲；右肢乏力，吐词不清，饮水呛咳；痰液粘稠，听诊肺部有湿罗音；便秘。水呛咳；痰液粘稠，听诊肺部有湿罗音；便秘。护护 理理v护理诊断：护理诊断：吞咽障碍吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关与神经肌肉损伤有关躯体移动障碍躯体移动障碍 与右侧肢体瘫痪有关与右侧肢体瘫痪有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与构音障碍、舌物理，吐词不清有与构音障碍、舌物理，吐词不清有关关排便异常：便秘排便异常：便秘 与病人长期卧床有关与病人长期卧床有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与痰液粘稠、咳嗽乏力有关与痰液粘稠、
7、咳嗽乏力有关护理诊断：护理诊断：营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难有关与吞咽困难有关生活自理能力下降生活自理能力下降 与患者右肢乏力有关与患者右肢乏力有关感染感染 与吞咽障碍致吸入性肺炎有关与吞咽障碍致吸入性肺炎有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与病人右肢乏力、长期卧床有关与病人右肢乏力、长期卧床有关v护理措施：护理措施：病情观察：病情观察：密切观察病人的生命体征，尤其是体温、血压的密切观察病人的生命体征，尤其是体温、血压的变化，血压过高过低都要通知医生，及时处理；注意观察患变化，血压过高过低都要通知医生，及时处理；注意观察患者语言、大脑高级神经中枢活
8、动、肢体功能等有无变化。者语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。休息与活动：休息与活动：减少探视人员，保证病房环境安静、温湿度适减少探视人员，保证病房环境安静、温湿度适宜以利于患者休息，保证情绪的稳定；平卧位休息，保证大宜以利于患者休息，保证情绪的稳定；平卧位休息，保证大脑供血，以促进疾病恢复；鼓励病人在床上进行一些主动与脑供血，以促进疾病恢复；鼓励病人在床上进行一些主动与被动活动，预防下肢深静脉血栓及废用综合症的发生。被动活动，预防下肢深静脉血栓及废用综合症的发生。瘫痪肢体的护理：瘫痪肢体的护理：保持患肢的功能位，避免患肢受压，勿对保持患肢的功能位，避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷或
9、热敷，以免冻伤或烫伤；按摩肢体，促进血患肢进行冷敷或热敷，以免冻伤或烫伤；按摩肢体，促进血液循环；根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减液循环；根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。少后遗症。饮食护理：饮食护理：予以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食予以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，保证营养的供给物，保证营养的供给 鼻饲的护理：固定妥善，防止牵拉；鼻饲的护理：固定妥善，防止牵拉；鼻饲前检查胃管是否在胃内；注意鼻饲饮食的温度和量，两鼻饲前检查胃管是否在胃内；注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。v便秘的护理：便秘的
10、护理：鼓励患者在床上活动、按摩腹部；遵医嘱用鼓励患者在床上活动、按摩腹部；遵医嘱用药或灌肠。药或灌肠。v预防感染：预防感染：教会病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵医嘱进行教会病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵医嘱进行雾化吸入和化痰药，翻身拍背，以利于痰液的排出，预防肺雾化吸入和化痰药，翻身拍背，以利于痰液的排出，预防肺部感染；做好口腔护理；遵医嘱运用抗生素。部感染；做好口腔护理；遵医嘱运用抗生素。v皮肤护理：皮肤护理：保证床单整洁、平整；翻身方法正确，不拖拽保证床单整洁、平整；翻身方法正确，不拖拽病人；保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣物、床单；协助病病人；保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣物、床单；协助病人翻身
11、，按摩受压皮肤，预防压疮的形成。人翻身，按摩受压皮肤，预防压疮的形成。v生活护理：生活护理：鼓励患者进行一些力所能及的事情，以促进康鼓励患者进行一些力所能及的事情，以促进康复；把常用生活物品放于患者易取放处；协助患者满足日常复；把常用生活物品放于患者易取放处；协助患者满足日常生活需要。生活需要。v用药护理：用药护理：遵医嘱用药，并注意观察疗效和副反应；口服遵医嘱用药，并注意观察疗效和副反应；口服药要充分碾碎后鼻饲，喂完后以温开水冲管，以防胃管堵塞。药要充分碾碎后鼻饲，喂完后以温开水冲管，以防胃管堵塞。v心理护理：心理护理：讨讨 论论v患者不能进口进食，且长期卧床，应该怎样有效预防便秘患者不能进
12、口进食，且长期卧床，应该怎样有效预防便秘的发生？的发生？v患者吐词不清，且右侧肢体乏力，在护理工作中应怎样与患者吐词不清，且右侧肢体乏力，在护理工作中应怎样与之进行有效的沟通？之进行有效的沟通？v患者高龄，有长期高血压病史且有脑卒中史，应进行哪些患者高龄，有长期高血压病史且有脑卒中史，应进行哪些指导以预防疾病再次发生？指导以预防疾病再次发生？总总 结：结：v假性球麻痹：假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓内的运动神球麻痹即延髓麻痹。延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经经核团，或来自延髓的颅神经(包括咽神经、迷走神经和舌包括咽神经、迷走神经和舌下神经下神经)，因病引起麻痹时，就会出现一组症状群
13、。主要表，因病引起麻痹时，就会出现一组症状群。主要表现现饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。所以，凡所以，凡是病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻痹。是病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻痹。而而病变在桥脑或桥脑以上部位病变在桥脑或桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去，造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配，而出现的延髓麻痹，称为上部之神经支配，而出现的延髓麻痹，称为假性球麻痹。假性球麻痹。临床表现临床表现：“三主征三主征”言语困难言语困难v三个困难三个困难 发声困难发声困难 进食困难进食困难 、病理性脑干反射：、病理性
14、脑干反射：吸吮反射、掌颏反射、仰头反射、吸吮反射、掌颏反射、仰头反射、角膜下颌反射。角膜下颌反射。v、情感障碍、情感障碍：表情淡漠、约半数出现无原因的、难以表情淡漠、约半数出现无原因的、难以控制的强哭强笑发作，强哭叫强笑常见控制的强哭强笑发作，强哭叫强笑常见 高血压的分级与分组高血压的分级与分组v分级：分级：v类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140159 9099 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（级高血压（“中
15、度中度”）160179 100109 3级高血压（级高血压（“重度重度”）180 110 单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 90 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 14090 90 v分组：分组：v其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级 2级级 3级级 无其他危险因素无其他危险因素 低危组低危组 中危组中危组 高危组高危组 1-2个危险因素个危险因素 中危组中危组 中危组中危组 极高危组极高危组 3个以上危险因素或个以上危险因素或 高危组高危组 高危组高危组 极高危组极高危组 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 并存临床情况并存临床情况 极高危组极高危组 极高危组极高危组 极高危组极高危组v其他危险因素包括：其他危险因素包括：男性男性55岁；女性岁；女性65岁；吸岁；吸烟；总胆固醇烟；总胆固醇6.1mmol/L（240mg/dl）；或极低密度脂）；或极低密度脂蛋白胆固醇蛋白胆固醇4.0mmol/L(160mg/dl);高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇男性男性1.0mmol/L(40mg/dl),女性女性300mg/d 周围血管周围血管病病
