1、.正畸临床打开咬合的方法学生：朱德超 指导老师：卢海燕教授.研究背景 矫治意义 矫治原理 矫治方法 学习体会 参考文献.研究背景深覆牙合是口腔正畸就诊患者错颌畸形中常见的一种牙合特征表现，是上下牙弓以及颌骨垂直发育异常所致，即前牙区及牙槽高度发育过度，后牙区牙及牙槽高度发育不足。临床上常表现为上前牙切缘盖过下前牙牙冠唇面长度1/3以上；或下前牙咬合于上前牙舌侧1/3以上。.打开咬合的重要性:深覆合的矫正很大程度上决定了矫治的成功与否矫正深覆合的目的是纠正下颌过陡的SPEE曲线与上颌的补偿曲线，最终达到上下颌牙列正常的spee曲线和补偿曲线，使前牙覆合覆盖关系协调。大多数错合患者中，深覆合的矫正
2、可能是整个矫治过程的首要步骤，而打开咬合是纠正深覆合的关键。.2例，例1安氏类1分类拔牙病例，打开咬合是纠正覆盖的前提。如果前牙咬合没有打开，在关闭间隙时上颌切牙腭侧可能会受到下颌切牙的干扰，导致切牙舌倾、支抗丧失.在安氏类2分类深覆合病例中，上前牙过度覆盖下前牙，这种前牙间紧密咬合的关系限制了下颌的功能而使其处于后退位，并抑制了下颌骨的生长对于有生长潜力的这类患者，一般期望压低、唇倾上前牙，打开咬合，增大覆盖，以利于下颌骨的正常生长发育和矫治的顺利进行。.矫治原理 深覆合矫治总体原则是通过协调前后段牙及牙槽的垂直高度来打开咬合，纠正前牙倾斜度来改善牙弓形态，调整下颌失状向位置来改善上下颌骨间
3、的位置关系。对于骨性深覆合，可使用矫治器是颌骨发生发散性的旋转。对于牙性深覆合，则主要通过打开咬合、整平spee曲线的方法进行治疗 打开咬合基本策略：伸长后牙 唇向倾斜前牙 压低上颌和（或）下颌切牙。.伸长后牙：上颌磨牙或下颌磨牙伸长1mm可有效减少切牙覆合1.52.5mm。适应症：低角型，下面高短，spee曲线深，切牙中度到轻度外露患者。非适应症：均角患者慎用，高角患者避免伸长后牙.唇向倾斜前牙：唇向移动上下前牙，改变牙齿唇倾度，切嵴相对压低，从而减小前牙覆合，同时，牙弓长度增加。适应症：适用于上下前牙舌倾或直立的患者非适应症：牙轴正常或唇倾者慎用 .压低前牙：上前牙暴露太多伴有露龈笑患者，
4、通过压低上前牙不仅可打开咬合，还能在一定程度上改善面部美观，在上前牙达到美观要求后，可继续压低下前牙以打开咬合；上前牙位置正常者，可通过压低下前牙打开咬合.平面导板 主要作用：升高后牙，使上下后牙的牙槽高度明显增加；对下前牙产生压低作用，该作用在后牙有合接触后即停止。适应症：下颌spee曲线过大前牙深覆合后牙槽高度不足的低角型深覆合；下颌无法粘结带环、托槽的病例；对于同时伴有下颌后缩的病例可使用斜面导板。.应用方法：平面导板初始厚度控制在使后牙打开12mm为宜，待磨牙接触后再逐次加厚。当后牙咬合达34mm超过息止合间隙时，导板可起到肌激动器的作用，有利于刺激下颌骨后段及牙槽骨高度的增加。注意事
5、项：高角病例慎用；下前牙与导板均匀接触，防止合创伤；平导对下前牙除有压低作用还有唇向作用，导致下前牙唇倾防止下前牙唇倾，导板平面与下前牙垂直；可能加大上前牙的唇倾度和覆盖，造成深覆合改善的假象。.连续摇椅型唇弓适应症：垂直向为均角型特别是低角型及前牙舌倾型深覆合；下颌spee曲线过大，下切牙伸长，牙槽后部高度发育不足；上颌补偿曲线小或为反曲线者.作用原理：摇椅型唇弓同时对牙弓的前中后段产生作用，使切牙龈向压低尖牙合向变化不明显，第二前磨牙合向升高第一磨牙近中颊尖变化不明显，远中颊尖龈向压低，整平了过深的spee曲线从而打开咬合.样本选择 选取就诊于山东省淄博市临淄区人民医院口腔正畸科门诊的病例
6、 40 例 年龄：13 21 岁 平均年龄16.4 岁 男 17 例 女 23 例选择标准：恒牙期安氏类或轻度安氏类错 畸形 前牙深覆 度或度 头颅定位侧位片显示上颌发育正常或轻度前突下颌发育正常或轻度后缩 未做过任何正畸治疗 无其他颅颌面畸形 无外伤史 牙健康 无牙根黏连以及其他牙体形态异常 所有患者均拔除 4 颗第一前磨牙.分类方法 患者在打开咬合前、后留取牙颌石膏模型 依据所使用的 镍钛弓丝截面形态 唇弓末端回弯 尖牙向后 8 字结扎等不同情况 将研究对象随机分为 4组 每组 10 例 A 组 摇椅形镍钛圆丝唇弓末端回弯 尖牙向后 8 字结扎组 B 组 摇椅形镍钛圆丝唇弓末端不回弯 尖牙
7、不向后 8 字结扎组 C 组 摇椅形镍钛方丝唇弓末端回弯 尖牙向后 8 字结扎组 D 组 摇椅形镍钛方丝唇弓末端不回弯 尖牙不向后8 字结扎组.治疗方法 所有病例均使用 3B 牌网底托槽（0.022 0.028英寸）按顺序使用直径为0.014 0.016 英寸的镍钛圆丝按照 OPA-K 弓形弯制弓丝齐牙列 然后使用摇椅形唇弓整平牙列 打开患者咬合 摇椅弓的最低点在第二前磨牙的近中 摇椅弓的深度为5mm 每月更换镍钛弓丝 在 A B 2 组 首先用 0.016 英寸圆丝 1 2 个月 再用 0.018 英寸圆丝 1 3 个月 直至覆 达到正常 C D 2 组用 0.016 0.025 英寸的方丝
8、 12 个月 再用 0.017 0.025 英寸的方丝 1 2 个月 最后用 0.018 0.025 英寸的方丝 1 2 个月 直至覆 达到正常.数据测量 数字化研究模型的建立 扫描：首先用激光扫描仪扫描石膏研究模型 形成多个点组成的点线图 渲染处理：扫描完成后由 Imageware 图形处理软件将扫描的点线图形转换成彩色立体实体图像 重叠：然后将经过渲染的同一患者打开咬合前、后的 2幅数字化图形用 Imageware 图像软件进行重叠，不能重叠在一起的部分就是患者在治疗前、后发生变化的部分 建立标示点：本研究选择相对不变的下颌前部舌侧硬组织作为重叠的部分前 后的 2幅数字化模型重叠后 建立共
9、同坐标系确定需测量的标识点的坐标 数字化研究模型的测量：利用图形软件直接测量某一点的三维空间位置 用三维坐标形式（XYZ）表示其中 X轴代表牙在水平方向上的位置 向左为正 向右为负 Y轴代表牙矢状方向上的位置 向前为正 向后为负 Z轴代表牙垂直方向上的位置 切端方向为正 根端方向为负 在同一研究样本 用标准摇椅形唇弓打开咬合前 后的 幅数字化模型重叠后 建立共同坐标系，确定需测量的标示点的坐标。分别测量计算同一颗牙上的一个测量点在 2幅图像中对应的2个坐标点在坐标系中3 个不同方向上的差值 此差值即为患者牙上的这一点在打开咬合前 后的三维变化 同样方法计算出所有测量点的变化 以反映下颌全部牙牙
10、弓在镍钛圆丝和镍钛方丝摇椅形唇弓打开咬合前、后的基本变化.比较方法本研究采用研究样本模型的差值比较法 下颌牙的标志点包括：中切牙切缘近中切点 A 侧切牙切缘近中切点 B 尖牙牙尖 C 第二前磨牙颊尖 D 第一磨牙近中颊尖 E 第一磨牙远中颊尖 F 以下标“左 右”区分牙的左右 以“S”表示同一颗牙同一观测点治疗前、后的位移距离 每一测量点由同一医师重复测量 3次，然后取其平均值.牙弓变化情况的测量 相应差值为患者治疗后的测量值减去治疗前的测量值 并由正负号表示（1）牙弓宽度 D1：牙弓前段宽度（下颌左右尖牙牙尖间的距离）D2：牙弓中段宽度（下颌左右侧第二前磨牙中央窝间的距离）D3：牙弓后段宽度
11、（下颌左右侧第一磨牙中央窝间的距离）（2）牙弓长度 D4：牙弓前段长度（下颌中切牙近中接触点到左右尖牙牙尖连线的垂直距离）D5：牙弓中段长度（下颌中切牙近中接触点到左右第一磨牙中央窝点连线的垂直距离）（3）牙弓弧形长度D6：从下颌第一磨牙近中接触点开始 沿前磨牙合 面至尖牙牙尖 再沿下切牙切缘至对侧第一磨牙近中接触点，画一弧线，然后测量弧线的长度。.统计学处理：采用 SPSS12.0 软件包进行统计学分析，比较各组研究对象各研究项目之间的异同性，P 0.05 为差异具有显著性.讨论本研究中 摇椅弓通过同时作用于牙弓的前 中 后各段 使切牙龈向压低，尖牙合向变化不明显，第二前磨牙合向升高，第一磨
12、牙近中颊尖变化不明显，远中颊尖龈向压低，整平了过深的 Spee 曲线从而打开了咬合.由于镍钛方丝与托槽的接触是面与面的接触而圆丝与托槽是线与面的接触，故两者对于下颌牙在矢状方向上的影响并不相同。根据 Andrews的理论，在没有余隙的情况下，当镍钛方丝形成摇椅形唇弓时，摇椅的曲度每增加 1mm 转矩角将增加 3 当把镍钛方丝结扎入槽后 由于转矩的作用 前牙唇倾移动 后牙颊倾移动 下颌牙在三维方向上的这些变化与胡敏等利用三维光弹模型进行的关于摇椅形唇弓的研究结论基本一致.本研究中 利用摇椅形唇弓打开咬合时，并没有引起下颌尖牙间 第二前磨牙间宽度的显著变化；而磨牙间宽度有所增加 这是因为在患者牙打
13、开咬合前后，矫治牙的弓丝都是先按照 OPA-K 弓形弯制的。摇椅形唇弓弓丝结扎入槽后，唇颊向变形较小产生的唇颊舌向力较小 引起的牙弓宽度变化较小这一点与 Clifford 等的研究结果一致 而与陈莉等的研究结果不同.在尖牙向后 8 字结扎，唇弓弓丝末端回弯的情况下,牙弓较没有尖牙向后 8 字结扎 弓丝末端没有回弯组相比 增加的量较小 有统计学差异 究其原因 主要是在摇椅形唇弓作用下 切牙有唇向倾斜的趋势 磨牙有向远中及颊向移位的趋势 使得牙弓长度增加 唇弓弓丝末端回弯 限制了切牙和磨牙的移动 减少了切牙和磨牙的移动量 因而下颌牙弓弧形长度增加较少 镍钛方丝摇椅弓比镍钛圆丝摇椅弓使牙弓长度增加较
14、大 因为方丝与托槽间是面接触 圆丝与托槽为点线接触 方弓丝力量的分布和发挥比圆丝充分 切牙和磨牙的移动量较大.当使用摇椅形唇弓打开咬合时 唇弓弓丝末端是否回弯及尖牙是否向后 8 字结扎 也会对牙的近远中移动造成较大影响 切牙过度唇倾及磨牙远中移位造成打开咬合的假象 在关闭拔牙间隙后形成新的深覆 影响正畸治疗的顺利进行 采用唇弓弓丝末端回弯 尖牙向后 8 字结扎的方式 可以防止此后果的产生 但是 下前牙唇倾对原有的下颌前牙舌倾所致的深覆合是有利的。而且在关闭拔牙间隙过程中 摇椅形唇弓导致的前牙唇倾可以实现牙的整体移动而不需要增加转矩 AlQabandi 等认为在没有末端回弯的情况下，方丝摇椅弓对
15、下前牙唇倾的控制与圆丝摇椅弓无显著差异。因此为了防止不必要的前倾 应常规末端回弯或弓丝向后结扎。.关于摇椅型唇弓深度的研究 选取TOMY 公司同一批号的0.43 mm0.64 mm预成上颌不锈钢标准弓形唇弓 15 根随机分为3 组,在不同深度标准弓形摇椅弓模具上弯制成2、4、6 mm 深度的标准弓形摇椅弓(每个深度各5根)。.牙弓宽度的变化趋势 本研究发现,标准弓形摇椅弓不会引起尖牙间、前磨牙间宽度的显著变化,只是随着摇椅深度的增加,使磨牙间的宽度增大。这是因为标准弓形摇椅弓就是按标准弓形弯制的,在宽度上与按标准弓形排列好的牙弓基本一致,因为不会引起牙弓宽度的显著变化。这一点与 Cl iffo
16、rd 等的研究结果一致。而随着摇椅弓深度的增加,磨牙所受压低力及颊向力增大,压低力和颊向力分别作用于磨牙抗力中心的颊侧和合方会导致磨牙的颊倾,磨牙间宽度有相应增加的趋势。这一结果提示临床,摇椅弓随着摇椅深度的加大会有使磨牙宽度增加的趋势,这对于需维持后牙宽度的病例不利。而 2 mm 标准弓形摇椅弓在压低切牙的同时不表现牙弓宽度显著变化的趋势,对于维持牙弓宽度同时又需打开咬合的病例是较好选择。.牙弓长度的变化趋势 摇椅弓对牙弓长度的影响趋势及意义随着摇椅深度的增加标准弓形摇椅弓有使牙弓长度增加的趋势。分析原因主要是标准弓形摇椅弓施与切牙唇向力和根舌向转矩,使切牙唇倾,随着摇椅深度的增加这种趋势也
17、随之增大,从而使牙弓长度增加。同时摇椅弓使磨牙远中倾斜,这也会有使牙弓长度增加的趋势。因此对于需要通过切牙唇倾牙弓长度增加来打开咬合的病例,提示应适当增加摇椅的深度。而 2 mm 深度的摇椅弓在压低切牙的同时不表现牙弓长度显著变化的趋势,对于需要维持牙弓长度同时又需打开咬合的病例是较好选择。.牙弓在龈合向的变化趋势及意义 摇椅弓作用下切牙压低、前磨牙升高、即有整平过深的Spee曲线打开咬合的趋势。2 mm深度的摇椅弓对磨牙影响不大,随着摇椅深度的增加,磨牙压 低的趋势越来越明显。这对于临床在打开咬合的同时,不希望磨牙升高,造成 合平面旋转的病例有益。2 mm标准弓形摇椅弓在压低切牙的同时不表现
18、磨牙显著变化的趋势,对于只需压低切牙打开咬合的病例是较好选择。.2 mm 深度的摇椅弓对牙弓宽度、长度影响不大,只是对切牙有一定的压低。而4、6 mm 深度的摇椅弓除了使牙弓在龈 合向的变化更明显外,还引起了牙弓长度、磨牙间宽度的显著变化。也就是说随着摇椅弓深度的增大,上下牙弓长度增加,磨牙间宽度增加。尖牙间宽度变化不大。.压低型多用途弓 压低型多用途弓：为方丝弓矫治器体系的一种唇弓，最早在“生物渐进治疗技术”中作为一种主要矫正弓丝用于平整spee曲线。在直丝弓矫治技术中多作为辅弓应用.压低型多用途弓的结构 常用0.018X0.025英寸不锈钢方丝或0.018澳丝弯制 弓丝从第一磨牙近中到侧切
19、牙远中弯制一个龈向的台阶 切牙区弯制冠舌向转矩（约3 5）防止前牙唇倾 弓丝末端弯制后倾弯（30）并形成约25负转矩 应用横腭杆、舌弓增强支抗，防止后牙伸长.压低型多用途弓的作用 通过加大磨牙后倾弯以及在唇弓水平部弯制凸向合方的“V”字形曲，使唇弓前部位于唇龈沟部位，达到压低切牙整平牙弓的目的。多用唇弓仅与第一磨牙和四个切牙发生作用,弓丝对前牙产生柔和而持久的力（2535gX4）,可快 速打开咬合,平整牙弓。临床上当下颌尖牙或双尖牙尚未萌出或虽已萌出但未能建牙合,临床冠长度不足或舌倾而不适合粘托槽时,由于做固定正畸上颌咬到下颌弓丝使弓丝易从末端颊面管滑出,因而固定正畸不便对替牙期病例进行及早矫
20、正,多用唇弓弥补了此不足,多用唇弓作为一种“24”唇弓,仅与第一恒磨牙和较早替换的切牙有关,能在前牙矢状不调和垂直不调的早期矫治中起到积极作用(4),因此多用唇弓可以作为替牙期治疗深覆盖深覆牙 合的一种咬合诱导,为以后替牙结束后常规固定正畸打下良好的基础。.片段弓 片断弓技术是于 1966年由 Bursto ne首先提出,进入 90年代,随着生物力学的发展已成为独立的矫治体系,与连续弓技术相比,它可采用已知的力系统(M/F比值)实现支抗牙和移动牙的控制,更易于实现正畸的个体的、预定的治疗目标。目前片断弓技术已成为方丝弓方法的二大流派之一。.(一)片断弓矫治器的组成片断弓矫治器由三部分组成:1、
21、后牙的支抗单位。一般由第一磨牙、第二磨牙、第二双尖牙及稳定片断弓组成第一磨牙上的颊面管应采用三管系统,即一个主弓管,一个辅弓管和一个口外弓管,在.022英寸托槽系统上,后牙段片断弓应在.018.018英寸以上,片断弓越粗,后牙支持效果越好,后牙段片断弓应置于主弓管内。2、前牙压低段。由四个切牙及前牙片断方丝弓组成,前后片段弓必要时可向远中延伸,以使切牙段压低力点通过前牙段阻力中心。3、压低辅弓。前牙压低是通过压低辅弓在后牙区的后倾弯实现的,压低辅弓的未端位于第一磨牙辅弓管内.片断弓技术前牙压低的生物力学原则 按 Burstone、Na nda及 Braun的观点,前 牙压低必须尊循以下六项原则
22、,分述如下:1、使用适宜且持续性轻力。.2、前牙压低辅弓与前牙段弓丝呈点接触压低辅弓应用结扎丝扎在切牙的片断弓上,与前牙呈点接触。点接触的好处在于既可避免不必要的转矩力,示可清楚知道力的大小、方向。3、仔细选择施力点压低力若直接通过前牙的阻力中心时,则前牙段就会出现沿阻力中心平动的移动效果,不会造成前牙段牙的旋转移动,施力点的选择,确定压低牙阻力中心是一关键。有证据表明:由正常轴倾度两个中切牙组成的前牙段,其阻力中心位于尖牙远中 1/2的矢状平面上;而由四个切牙组成的前牙段,其阻力中心位于尖于与第一双尖牙之间的矢状平面上。其次,压低前及压低中摄取侧位片是观察牙移动方式的最佳手段,有助于仔细确定
23、施力点。临床上压低力常作用于前牙阻力中心的唇侧,因而产生前牙冠唇向的转矩,造成冠向唇侧倾斜,根向舌侧移动,我们可借压低辅弓未端回抽或压低弓未端的圈簧与第一磨牙颊面管结扎在一起,防止前牙冠唇向移动,而前牙根舌侧移动可减少 类 分类患者关闭间隙时所加根舌向转矩的需要。对于切牙较前倾的患者,临床上可采用以下二种方法:1、采用三段片断弓。将切牙段弓丝向远中延伸,与两侧压低弓的前端压低钩连在一起,使压低力的方向通过其阻力中心。2、切牙后退至正常角度后再行压低。.4、选择性压低利用连续弓整平牙弓时,有时会产生一些不良的副作用,如某些病例,矫正前中切牙较侧切牙牙冠伸长,如采用连续弓整平,由于侧切牙伸长较中切
24、牙压低速度快,会产生侧切牙人为伸长及中切牙、侧切牙牙根近中移动现象,此种情形临床上应首先压低中切牙至与侧切牙同一平面时,再四颗切牙一起压低。同样,在安氏类 分类患者中,常不采用六个前牙一起压低,而采用先压低四颗切牙后再压低尖牙,以避免后牙受力较大的付作用,前牙达到真正的压低。.5、控制后牙支抗 以下方法加强后牙支抗:(1)后牙段弓丝片断化。临床上可将第二磨牙、第一磨牙及第二双尖牙连在一起,这可使支抗单位阻力中心前移,可减少对支抗牙不利的力矩。(2)上颌采用腭杆、下颌采用舌弓来增加支抗,防止不当伸长及旋转。(3)采用口外弓高位牵引。临床上采用短口外弓高位牵引,在支抗牙阻力中心(约第一磨牙)前上方
25、产生逆时针方向力矩,以对抗磨牙后倾的力矩,口外弓每天戴 12-14小时,力量每侧约 400-500g。有研究表明,以上三种方法同时应用,可以获得最大的支抗控制。有时临床上如出现第一磨牙少量的远中倾斜,应及时调整口外弓的方向,适当缩短口外弓长度。.6、避免后牙伸长的力学设计 采用压低前牙打开咬合时,应尽量避免后牙伸长的力学设计,如类或 类牵引、上下颌过大摇椅弓丝、上颌颈牵引等都不要采用。其他如在治疗初期尖牙冠轴倾向远中,此时应首先做牙根的远中移动,避免尖牙冠后移的钟摆效应对前牙伸长的副作用。.口外弓（J形钩或颈牵引口外弓）J形钩适用于因上前牙伸长和上颌前部牙槽骨生长过度导致的前牙深覆合，利用口外
26、力J形钩高位牵引，牵引方向向后向上，使上期哪呀和上颌前部牙槽骨内收并压低，可以矫治前牙严重深覆合及改善露龈笑颈牵引口外弓可以通过伸长上磨牙啦打开咬合。带前牙合板的颈牵引口外弓通过使后牙打开咬合，在压入上前牙的同时促进上后牙的萌出。口外弓可改变上颌骨骨缝的骨沉积方式，进而减小上颌向前、向下的生长量。颈牵引使后牙伸长，促使上颌后部牙槽骨的向下生长，磨牙伸高1mm可是前牙覆合减少3mm。外弓与内功的交角小于0时，磨牙的伸出力和前牙的压入力更符合生理要求。带前牙合板的颈牵引口外弓适用于（1）低角型的深覆合患者（2）由于深覆合引起面下1/3缩短的患者 不适用与高角病例，以防后牙过分伸长而导致开合；也不适
27、用与配合能力不好的患者.种植体种植钉不依赖患者配合，能够提供强支抗，临床上适用于成年患者，高角或高角倾向伴有前牙深覆合，上颌前部牙槽发育过度，上唇与上前牙关系不调，露龈微笑者。种植钉的位置尽量在远离合方的附着龈上，产生压低前牙的垂直向分力，边压低边内收前牙；或者在前牙区直接起到压低前牙的作用.其他方法通过调整前牙托槽的位置使其更靠合方或者使用弓丝曲，压低前牙而打开咬合今早纳入第二磨牙，可以使弓丝入槽后的曲度增加，更有效的发挥对前牙的压入力和对后牙的伸长。有利于牙弓的充分整平，打开咬合。对于尖牙远中倾斜者，尖牙或切牙应先不入槽，弓丝放入全部前牙托槽，会使尖牙前部的弓丝伸向合方，切牙受到合向力而伸长.请各位老师和同学批评指正 谢谢！
