1、 人工气道 上人工气道 下人工气道 口咽气道和鼻咽气道 气管插管和气管切开?一、概念?二、气管插管前护理?三、适应症?四、禁忌症?五、操作与配合?六、并发症及护理?七、插管后的护理?八、常规护理 一、概念 二、气管插管前护理 三、适应症 四、禁忌症 五、操作与配合 六、并发症及护理 七、插管后的护理 八、常规护理?是指将特制的气管导管，通过口腔插入气管内保持上呼吸道通畅的急救技术 是指将特制的 气管导管，通过口腔 插入气管内 保持上呼吸道通畅的 急救技术 观察生命体征 SPO2、心电图 有无其他疾病 检查口腔、牙齿、咽喉部 评估插管深度 静脉是否通畅 向家属交代病情 一、在全身麻醉时：呼吸道难
2、以保证通畅者如颅内手术、开胸手术等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫 气管，颈，五官等全麻大术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。二、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。三、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等?1绝对禁忌：?喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。急性喉炎 喉头水肿?2 相对禁忌：相对禁忌：?呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速?诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血?小板减少性紫癜等）者。?插管损伤易诱发喉头声门或
3、气管粘膜下出血或?血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对?禁忌证。?主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤?破裂，宜列为相对禁忌证。?麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟?练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。4.口咽部分泌物多时，要及时吸尽痰液，以免影响插管视野，密切关注患者生命体征、尤其是SPO2及心率的变化 1.清醒患者做好解释工作，使其积极配合 2.患者去枕仰卧，床头放平，肩部可略抬高 510cm，充分暴露声门 3.按医嘱推注辅助用药，药量精确 5.检查导管气囊是否漏气，插管后协助取出导管内芯，吸痰 6.向气囊注气45ml，用牙垫、胶布固定插管位置，记录插管刻度、时间并严格
4、交接班 7.观察胸廓起伏，听双肺呼吸音是否对称，观察SPO2是否下降，根据病情需要连接呼吸机 一、误入食管 二、误入一侧支气管 三、心律失常 四、低氧血症 五、口腔、牙齿、声带损伤 六、误吸 误入食管 原因：常因声门暴露不清、口咽分泌物过多 影响视野所致 护理 处置：？报告医生、立即重新置管 常因声门暴露不清、口咽分泌物过多 影响视野所致 误入一侧支气管误入一侧支气管 措施：在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小粗细合适的导管，插入后要及时固定，并固定牢固，记录插管距门齿的距离，低氧血症低氧血症 常见为呼吸道分泌物阻塞，气道开放不充分，呼吸机管路脱落或折闭 充分开放气道，及时吸尽痰液，做好呼
5、吸机管路的护理 原因 护理 措施 心律失常 插管时一旦出现心律失常，应立即汇报病情遵医嘱予抗心律失常药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。措施：口腔、牙齿声带损伤口腔、牙齿声带损伤 选择大小适合镜喉、放置位置适当，使用喉镜时不使用强力 肌紧张者待肌肉松弛后再行置管。措施 误吸 原因 措施 原因胃内容物 选择合适的插管辅助用药可减少误吸的发生，对有胃潴留者要及早予留置胃管抽取胃液，必要时行胃肠减压。必要时吸痰 保持人工气道湿化(雾化吸入)常规进行气囊压力监测 评估人工气道通畅与否 避免人工气道梗阻 避免非计划性拔管 一、必要时吸痰 掌握吸痰技术 不做详细解释 听诊时闻及
6、明显痰鸣音时 病人示意有痰时 咳嗽时 气道风压升高报警 血氧饱和度下降时 套管内有痰液喷出时 胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管或套管护理后 吸痰指征：二、保持人工气道湿化（雾化吸入）被动湿化 主动湿化 主要指在呼吸机 管路内应用加热 湿化器进行 呼吸气体的 加温加湿 主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的 热量和水份 进行吸入气体的 加温加湿 机械通气时的 气道湿化包括 不论何种湿化，都要求进入气道内的 气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气 道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。呼吸机管路 可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中
7、冷凝水应及时清除 气气道道湿湿化化2 三、常规监测气囊压力 维维持持高高容容低低压压套套囊囊压压力力在在？手手感感同同鼻鼻尖尖的的硬硬度度 每每天天三三次次监监测测套套囊囊压压可可预预防防气气 道道 粘粘膜膜缺缺血血性性损损伤伤和和气气管管狭狭窄窄 高高容容低低压压套套囊囊不不需需要要间间断断放放气气 四、评估人工气道是否通畅 对机械通气的病人应通过各 种指标来及时评估气道内是 否有分泌物集聚，并通过正 确方式的气道吸引确保 分泌物的充分引流 1.听诊呼吸音粗糙 2.在容量控制机械通气时吸气峰压增加或 在压力控制机械通气时潮气量减少 评估人工气道是否通畅评估人工气道是否通畅2 3.病人不能进行
8、有效咳嗽，气道内可见到分泌物 4.监测到的流速压力 波形变化 5.可疑胃内容物或 上呼吸道分泌物的吸入 6动脉血气指标降低 7.临床可见明显呼吸 做功增加 8.影像学改变提示与 肺内分泌物潴留相关 五、避免人工气道梗阻 导致气道梗阻的 常见原因包括：导管扭曲、痰栓或 异物阻塞管道、管道坍陷。采取措施：认真的护理、密切的观察、及时的更换管 道及有效的人 工气道护理，对气道梗阻起着 防患于未然作用。?每每日日检检查查并并更更换换固固定定胶胶布布、固固定定带带、交交接接班班做做好好插插管管深深度度记记录录?保保持持脸脸部部清清洁洁、口口腔腔护护理理?合合理理使使用用约约束束带带?呼呼吸吸机机管管道道
9、固固定定不不易易过过牢牢?操操作作时时先先将将管管路路从从固固定定架架上上取取下下?做做好好沟沟通通交交流流 六、避免非计划性拔管 一般护理 1、保持病室合适的温湿度 2、定时更换固定的胶布，做好口腔护理、口腔冲洗、鼻腔冲洗等 3、鼓励病人有效咳嗽 4、保持充足的液体入量，保持每日2500-3000ml 5、进行语言或肢体沟通 又称气管造口术，是一种 急救手术，用于解除呼吸 道阻塞引起的呼吸困难。应用范围也日趋扩大，对于下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭（如颅脑外伤，胸腹外伤，脊髓灰质炎等）气管切开术为重要的辅助性治疗手段，可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换 短期内不能撤除
10、人工气道（3天以上）的患者应尽早行气管切开 目前，越来越多的研究倾向于2周内 可考虑气管切开?大体同气管插管不做详细介绍 气管切开专用包 准备两根寸带，一长一短，准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，注意一
11、定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。导致套管固定不牢脱出。1、手术情况下的气管切开 1、手术情况下的气管切开、手术情况下的气管切开 了解了解 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液 向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等 手术常常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。2、抢救性气管切开、抢救性气管切开 了解 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。3、预防性气管切开 了解 常常是预防外科手术并发症。由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人
12、也相应增多，为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。4、外伤性气管切开 了解 严重的外伤可直接或 间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗 阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸 困难，还可以使喉部伤 口得到休息，有利于早日愈合。对各种原因导致的：昏迷和无自主呼吸 的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。6、长期使用呼吸机气管切开 原因引起的呼吸衰竭，原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保
13、证了病人使用呼吸机，不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件 气管切开术后并发症（不做详细解释）2、出血 3、感染 4、套管脱出 5、狭窄 6、气管食管瘘 7、呼吸骤停 8、拔管困难 1、气肿 感染：是微生物进入人体组织后获得了 必需的营养而孳生和繁殖，同时导致局部组织的病变。常见的感染：有口腔感染、切口感染、肺部感染。是气管切开术后常见的并发症。此外还有严重的纵隔感染和坏死性筋膜炎。为了预防感染除全身应用抗生素外，护理：上重点要做好如下几点：a.雾化器雾化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸
14、泡30分钟，用自来水冲洗干净晾干，放置备用。也有人用0.2过氧乙酸浸泡30分钟。b.使用中的氧气湿化瓶每日更换一次，湿化瓶内蒸馏水24小时更换一次，13-1/2满。d.内套管每46小时取出洗刷干净、消毒，用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒。e.吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2 含氯消毒液50ml，防止痰液粘附与瓶底不易洗 净，每周消毒一次，待病人出院后进行终末消毒。c.吸痰管一次性应用，口腔与气管内吸痰管严格分开。对非一次性用品或容器，如血压计、听诊器可进行浸 泡消毒或环氧乙烷灭菌处理。所有一次性用品要回收，进行 统一无害处理。主机外壳用消毒液擦拭，附件根据材料不同采用熏 蒸、浸泡或高压消毒
15、，气管套管按常规进行消毒。g.对气管切开基础护理物品的消毒 气管切开病人应住单人房间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探 视，减少不必要人员进入病房，进入病房的医护人员 应穿隔离衣，避免交叉感染 2）严格病房管理，净化空气，）严格病房管理，净化空气，保持室内空气清洁、新鲜。a.严格病房管理制度 病室每次用紫外线灯照射30min，每日2 2次，病房 空气应流通，每日2 23 3次开窗通风，每次3060min，使室温保持在2024，相对湿度保持在60%70为 宜，地面每日用2 2过氧乙酸擦2 2次或84消毒液。b.加强病房净化加强病房净化 每月按常规作空气培养检测一次，采样前
16、开放门窗，以标准五点法采样即将 营养琼脂培养基五个分别布于房间四周及 中央暴露15min,将培养基盖好即送检 c.定期监测病房空气中的细菌及种类定期监测病房空气中的细菌及种类 痰液吸净后将配好的药液滴入气管内，气管套管 内滴入消炎及稀释痰液的药物，保持患者气道湿化，防止呼吸道粘膜干燥及分泌物干燥结痂阻塞套管。方法有直接灌洗法，气道滴入湿化液及气道超声雾 化吸入，q6h一次，每次1015分钟。1）气道预防性给药）气道预防性给药：生理盐水滴注不应作为吸痰的常规，因为 NaCl 进入气管内后，水分蒸发快，而 Na离子则沉积在肺 泡，支气管形成高渗状态，引起支气管、肺水肿，使动脉血氧饱和度降低，造成下
17、呼吸道细菌感染。0.450.45NaClNaCl糜蛋白酶糜蛋白酶DXM+DXM+庆大霉素庆大霉素或 0.45%NaCl+0.45%NaCl+糜蛋白酶糜蛋白酶1500u1500u氨茶碱氨茶碱0.25g0.25g。给药同。给药同 时定期对气管内分泌物做细菌培养，根据药敏结果 选择针对性药物。选择针对性药物。吸痰是清除呼吸道分泌物的主要手段。（主要方法略）重点要注意无菌操作，切忌作上下抽吸，压力控制在400mmHg以内，时间不超过 15s。2）掌握吸痰技巧）掌握吸痰技巧 3）气管套管管口按要求消毒，切口及时换药，保持干燥清洁。4）采取适当的体位，避免机械性刺激，如翻身拍背时应注意。5）气道感染监测：
18、提出有关感染指标，为防止气管切开术后感染和 环境优化提供可靠的理论依据。6口腔吸痰管和气管吸痰管分别 放置使用以避免交叉感染。处理：?切口感染是气管切开后较早期的并发切口感染是气管切开后较早期的并发症，常发生在气管切开后 5 57 7天。气管切开局部要保持清洁、干燥。气管切开局部要保持清洁、干燥。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般1 12 2次次/天，被痰液浸湿应随时更换；切口周围用 5 5碘伏棉球消毒碘伏棉球消毒2 2次/日。分泌物较多的情况下，可在套管下的无菌敷料分泌物较多的情况下，可在套管下的无菌敷料 上滴入敏感抗生素（庆大霉素等）进行上
19、滴入敏感抗生素（庆大霉素等）进行 湿敷湿敷3次次/日，每次日，每次30min，确保切口不受污染，确保切口不受污染 随时观察伤口有无感染迹象。如切口 周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等。同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力力。气管切开术后肺炎气管切开术后肺炎 是长期气管切开后较常见的并发症，文献报告发生 率1858，因原发病不同发生率也不同，常见于气管 切 开后69天，其发生不仅延长了住院时间，增加了治疗费 用，而且还增加了死亡率，应引起高度重视。用PH试纸测定病人的口腔酸碱度，根据监测结果选 用适当的漱口液进行口腔护理2次/日，或生理盐水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸馏水漱口3次/日，防 止致病菌生长繁殖，进入下呼吸道引起感染。2）注意鼻腔和口腔的护理 1）持续吸氧对下呼吸道感染具有保护 作用，流量和浓度根据病人具体情况 进行选择，此外也可用间断吸氧 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出现呛咳，甚 至持续剧咳，导致胃内容物返流而误吸入气道，引起肺 部感染，因此昏迷病人吸痰更应注意，防止误吸。3）防止鼻饲患者误吸）防止鼻饲患者误吸 4）病情较重者，尤其是昏迷病人 要定时翻身拍背，促进痰液排出。5、定期进行细菌学监测 6、增强机体抵抗力，给予支持疗法
