1、流行性出血热流行性出血热Epidemic Hemorrhagic Fever概况 流行性出血热属于病毒性出血热中的流行性出血热属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），为自然），为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热，休克，充血出血和急性肾功能以发热，休克，充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。衰竭为主要表现。流行病学 宿主动物与传染源宿主动物与传染源：主要是啮齿类如黑线姬鼠，主要是啮齿类如黑线姬鼠，大林姬鼠，褐家鼠等，其他如猫，猪，狗，家兔等。大林姬鼠，褐
2、家鼠等，其他如猫，猪，狗，家兔等。传播途径传播途径：呼吸道，消化道，接触，母婴和虫媒：呼吸道，消化道，接触，母婴和虫媒（革螨或恙螨）传播（现没有人与人之间进行传播的（革螨或恙螨）传播（现没有人与人之间进行传播的证据）证据）流行特征流行特征：地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，我国疫情最重。我国疫情最重。季节性：四季均可，有明显高峰季节。黑线姬：四季均可，有明显高峰季节。黑线姬鼠传播者以鼠传播者以11月至次年月至次年1月份为高峰，月份为高峰，57月为小高峰。月为小高峰。家鼠家鼠35月为高峰，大林姬鼠高峰在夏季。月为高峰，大林姬鼠高峰在夏季。人群分布：以男
3、性青壮年农民和工人发病较多。：以男性青壮年农民和工人发病较多。易感性：易感性：人群普遍易感。人群普遍易感。发病机制 EHFV进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：放入血流引起病毒血症。主要作用为：1病毒直接作用病毒直接作用引起细胞损害。引起细胞损害。2免疫作用免疫作用：主要是：主要是 型变态反应，即免疫复合物型变态反应，即免疫复合物 沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和 肾间质血管
4、，是本病血管和肾脏损害的原因。还肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。还 其他其他、型变态反应参与，但地位有待于型变态反应参与，但地位有待于 研究。研究。各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用：其中：其中IL1和和TNF能能 引起发热，一定量的引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。能引起休克和器官衰竭。临床表现 潜伏期：潜伏期：446d，一般为，一般为714d，以，以2周周 多见。多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例有越期现象。轻型病例有
5、越期现象。发热期 主要表现为：主要表现为：1发热发热:起病急骤，起病急骤，3940之间，稽留热和弛张热多之间，稽留热和弛张热多 见，多数见，多数37d，也有，也有10d以上，热程越长，病情越以上，热程越长，病情越 重。少数以低热出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。重。少数以低热出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。2全身中毒症状全身中毒症状：全身酸痛、头痛和腰痛。：全身酸痛、头痛和腰痛。“三痛三痛”是是 指头痛、腰痛和眼眶痛。多数可出现胃肠症状，如指头痛、腰痛和眼眶痛。多数可出现胃肠症状，如 食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。部分可出现食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。部分可出现 嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐
6、等神经精神症状，多为嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，多为 重型。重型。3毛细血管损害毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿征。：充血、出血和渗出水肿征。“三红三红”是指颜面、颈、胸部位潮红，重者呈酒醉貌。眼结是指颜面、颈、胸部位潮红，重者呈酒醉貌。眼结 膜、软腭充血出血，腋下、胸背部条索点状出血，膜、软腭充血出血，腋下、胸背部条索点状出血，球结膜水肿，部分出现腹水。肾损害主要表现为球结膜水肿，部分出现腹水。肾损害主要表现为 pro尿和尿镜检发现管型等。尿和尿镜检发现管型等。低血压休克期 时间时间：病程的病程的46d，迟者，迟者89d，持续数小，持续数小时时 6d以上，一般以上，一般13d。多
7、数发热末期或热。多数发热末期或热 退同时出现血压下降，少数热退后。轻退同时出现血压下降，少数热退后。轻 型可不发生低血压或休克。型可不发生低血压或休克。表现表现：脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能：脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能 触及，尿量减少。少数顽固性休克者可触及，尿量减少。少数顽固性休克者可 促进促进DIC，脑水肿，脑水肿，ARDS和急性肾衰的和急性肾衰的 发生。发生。原因原因：血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，：血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降使血容量下降少尿期 时间时间：病程的病程的58d，持续，持续1d10d，一般，一般25d。表现表现：尿毒症，酸中毒和水电解
8、质紊乱尿毒症，酸中毒和水电解质紊乱，严重者出现，严重者出现高血容量综合症和肺水肿。高血容量综合症和肺水肿。临床主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，临床主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头痛、头晕、烦躁、嗜睡甚至常有顽固性呃逆并出现头痛、头晕、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。昏迷、抽搐。此期出血症状加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便此期出血症状加重：皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血。血、呕血、血尿或阴道出血。酸中毒表现为呼吸增快或酸中毒表现为呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。深大呼吸。水钠潴留可出现腹水，电解质紊乱如低血钠高血水钠潴留可出现腹水，电解质紊乱如
9、低血钠高血钾时可出现心律失常或脑水肿。钾时可出现心律失常或脑水肿。多尿期 时间时间:病程的病程的914d，持续时间，持续时间1d数月。数月。表现表现：尿量明显增加，从：尿量明显增加，从500ml增加至增加至40008000ml，BUN和血和血Cr呈先上升后呈先上升后下降的现象。此期若水和电解质补充不下降的现象。此期若水和电解质补充不足或继发感染可发生继发性休克，也可足或继发感染可发生继发性休克，也可发生低钠、低钾症状。发生低钠、低钾症状。恢复期 时间时间:多尿期后，持续多尿期后，持续13月，体力才能月，体力才能完全恢复。完全恢复。表现表现:尿量逐步恢复为尿量逐步恢复为2000ml以下，精神以下
10、，精神食欲基本恢复。食欲基本恢复。病原学：流行性出血热病毒（流行性出血热病毒（EHFV)属布尼亚属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性单链病毒科的汉坦病毒属。为负性单链RNA病病毒，形态呈圆形或卵圆形。毒，形态呈圆形或卵圆形。EHFV的核蛋的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，宿主感染后核蛋白抗体出现最早，有利于有利于早期诊断。早期诊断。根据血清学检查，汉坦病根据血清学检查，汉坦病毒至少可分为毒至少可分为11型，我国流行的主要是汉型，我国流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。滩病毒和汉城病毒。EHFV不耐酸不耐热，不耐酸不耐热，对
11、乙醚，氯仿和去氧胆酸盐敏感。对乙醚，氯仿和去氧胆酸盐敏感。Lab检查 血血Rt检查检查：Plt（第（第2日），日），WBC（第三日），（第三日），Mono（第（第45d）尿尿Rt检查检查：尿：尿pro（第（第2日日)血液生化检查血液生化检查：BUN,Cr在低血压休克期开始在低血压休克期开始，血气分析：发热期呼碱，休克少尿期代酸。血血气分析：发热期呼碱，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca，而血，而血K少尿期少尿期，多尿期，多尿期 凝血功能检查凝血功能检查：对于判断：对于判断DIC有帮助有帮助 免疫学检查免疫学检查：特异性抗体：特异性抗体IgM1：20为阳性，为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清
12、滴度为阳性，双份血清滴度4倍以上升高倍以上升高有诊断价值。有诊断价值。其他检查其他检查：ALT50%，眼压常升高，眼压常升高并发症 1.腔道出血腔道出血：大量呕血、便血、咯血：大量呕血、便血、咯血 2.中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症：脑炎脑膜炎，脑：脑炎脑膜炎，脑水肿，脑出血水肿，脑出血 3.肺水肿肺水肿：是很常见的病发征，主要有：是很常见的病发征，主要有ARDS（常见于休克少尿期）和心衰性肺（常见于休克少尿期）和心衰性肺水肿水肿 4.其他其他：自发性肾破裂，继发性感染等：自发性肾破裂，继发性感染等。诊断临床特征：临床特征：3种表现种表现：发热中毒症状，充血：发热中毒症状，充血出血外渗征
13、和肾损害出血外渗征和肾损害 5期期：发热，休克，少尿，多：发热，休克，少尿，多尿和恢复期尿和恢复期Lab检查检查：主要检出血清中特异性抗体：主要检出血清中特异性抗体鉴别诊断 发热期发热期应与上感、败血症、急性胃应与上感、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。肠炎和菌痢等鉴别。休克期休克期应与其他感应与其他感染性休克鉴别。染性休克鉴别。少尿期少尿期与急性肾炎及其与急性肾炎及其他原因肾衰相鉴别。他原因肾衰相鉴别。出血出血明显者与消化明显者与消化性溃疡出血、出血性紫癜和其他原因性溃疡出血、出血性紫癜和其他原因DIC鉴别。以鉴别。以ARDS为主要表现者应注意为主要表现者应注意与其他病因引起者鉴别。与其他病因
14、引起者鉴别。腹痛腹痛为主者与为主者与外科急腹症鉴别。外科急腹症鉴别。治疗 原则原则：综合疗法，三早一就综合疗法，三早一就 早期发现，早期休息，早期治疗早期发现，早期休息，早期治疗 就近治疗就近治疗 治疗中注意防止休克、肾衰和出血治疗中注意防止休克、肾衰和出血治疗分期 1.发热期发热期：控制感染，减轻外渗，改善中毒症：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状，预防状，预防DIC 2.低血压休克期低血压休克期:积极补充血容量，纠正酸中毒，积极补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环改善微循环 3.少尿期少尿期：稳定机体内环境，促进利尿，导泻：稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗和透析治疗 4.多尿期多尿期：维持水和电解质平衡，防治继发感：维持水和电解质平衡，防治继发感染染 5.恢复期恢复期：休息：休息12月月 6.并发症治疗并发症治疗预后 与病情轻重、治疗迟早及措施是否与病情轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。近年来病死率已由正确相关。近年来病死率已由10降至降至35。谢谢！谢谢！
