1、呕咖啡样物呕咖啡样物 解柏油样便解柏油样便 2小时小时上上 消消 化化 道道 出出 血血BP 90/60mmHgHb 85g/L RBC 3.01012/L 胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病？大便隐血试验大便隐血试验（+）胃炎？胃炎？间歇性上腹不适间歇性上腹不适饥饿痛饥饿痛伴饱胀，嗳气，泛酸伴饱胀，嗳气，泛酸剑突偏右轻压痛剑突偏右轻压痛有规律有规律：消化性溃疡消化性溃疡幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.PyloriH.Pylori）2、粘膜损害因素、粘膜损害因素 l胃酸、胃蛋白酶消化作用胃酸、胃蛋白酶消化作用 lHP感染感染 l精神、神经、内分泌因素精神、神经、内分泌因素
2、l其他：药物、酒精、胆汁其他：药物、酒精、胆汁 l DU主要是损害因素增强主要是损害因素增强消化性溃疡发病示意图胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染、胃粘膜保护作用减弱是引起消化性溃疡发病的关键环节。粘粘液液层层粘粘膜膜层层粘膜下层肌肌肉肉层层浆浆膜膜层层H+胃粘膜保护作用减弱 2019年诺贝尔医学奖：J.Robin Warren幽门螺杆菌引发胃溃疡过程示意图非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID)NSAID是引起溃疡常见的独立病因，其是引起溃疡常见的独立病因，其损害包括：损害包括：局部作用局部作用:直接损伤粘膜系统作用系统作用主要是抑制环氧合酶（主要是抑制环氧合酶（COX）服服NSAID者者50以
3、上内镜下胃粘膜糜烂出血以上内镜下胃粘膜糜烂出血 1025GU、DU 1%2%出血、穿孔出血、穿孔 GUDU胃酸胃酸 大约有大约有20 50 的的DU患者有患者有DU家族史。家族史。DU患者的一级亲属患者的一级亲属DU的的发病率是一般人群的发病率是一般人群的3倍，而倍，而GU的发病的发病率不高。率不高。H.Pylori感染的感染的“家庭聚集家庭聚集”现象现象“遗传因素遗传因素”受到挑战受到挑战一、吸烟一、吸烟 吸烟可增强侵袭性因子对粘膜的损吸烟可增强侵袭性因子对粘膜的损害作用。害作用。它增加胃酸分泌，减少十二指它增加胃酸分泌，减少十二指肠肠HCO3-分泌分泌。吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸吸烟者
4、消化性溃疡的发生率比不吸烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症的发生率。复发和增加溃疡并发症的发生率。二、应激和心理因素二、应激和心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共急性应激可引起应激性溃疡已是共识。某些性格类型是溃疡病的易患素质；识。某些性格类型是溃疡病的易患素质；心理应激或对应激的耐受性差可促进溃心理应激或对应激的耐受性差可促进溃疡的形成。疡的形成。三、饮食三、饮食 酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纤维胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纤维素的食物及服用维生素素的食物及服用维生素A
5、可降低溃疡的可降低溃疡的发生。发生。意义：意义：提示诊断提示诊断 规律改变规律改变与并发症与并发症casecase三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡 1.无症状型溃疡无症状型溃疡 15%无明显症状，无明显症状，作胃镜或作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现。以线钡餐检查时偶然被发现。以老年人多见。老年人多见。2.老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，胃溃疡多见，溃疡直径常可超过溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高，且多发生于高位胃体的后壁或小弯。易并发大出血，位胃体的后壁或小弯。易并发大出血，常难以控制。易误诊为胃癌。常难以控制。易误诊为胃癌。3.幽门管溃疡幽门管溃疡 药物
6、治疗反应差。药物治疗反应差。7.食管溃疡食管溃疡 溃疡多发生于食管下段，溃疡多发生于食管下段，多为单发，多为单发，约约10为多发。为多发。6.巨大溃疡巨大溃疡 巨大溃疡指巨大溃疡指X 线胃钡线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者。者。巨大十二指肠溃疡系指直径在巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上以上者，多数位于球部。者，多数位于球部。8.应激性溃疡应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称溃疡又称Curling溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡。
7、溃疡。应激性溃疡应激性溃疡Cushing溃疡溃疡Curling溃疡溃疡 应激性溃疡的主要表现是大出血，多发生在应激性溃疡的主要表现是大出血，多发生在疾病的第疾病的第215天，往往难以控制。天，往往难以控制。应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表其特征是溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡。性不规则的溃疡。应激性溃疡的近年来有增加的趋势。应激性溃疡的近年来有增加的趋势。A1A1 A2A2 A2A2H1H2H2 2.愈合期愈合期(healing stage,H期）期）S1S2 3.瘢痕期瘢痕期(scarri
8、ng stage,S期期)分为分为S1及及S2两期。两期。S1：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现（红色瘢痕期）。（红色瘢痕期）。S2：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡前壁前壁H1小弯小弯H2大弯大弯H2对吻对吻A2前壁小弯前壁小弯A1特殊类型胃溃疡特殊类型胃溃疡巨大溃疡巨大溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡线形溃疡线形溃疡特殊类型胃溃疡特殊类型胃溃疡对吻溃疡对吻溃疡胃恒径动脉破裂胃恒径动脉破裂吻合口溃疡吻合口溃疡胃溃疡致胃腔变形胃溃疡致胃腔变形小弯缩短小弯缩短沙漏胃沙漏胃胃溃疡致胃腔变形胃溃疡致胃腔变形幽门变形幽
9、门变形幽门狭窄幽门狭窄胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑 H.pylori感染的检测感染的检测 H.pylori感染的检测方法大致分为四类：感染的检测方法大致分为四类：直接从胃粘膜组织中检查直接从胃粘膜组织中检查Hp;胃内尿素胃内尿素酶活性测定；血清检查抗酶活性测定；血清检查抗Hp 抗体；抗体；C13或或C14尿素呼气试验；应用聚合酶链反应尿素呼气试验；应用聚合酶链反应（PCR)技术测定技术测定Hp-DNA。一、胃癌一、胃癌二、功能性消化不良二、功能性消化不良 两者的鉴别有时比较困难。对胃溃疡两者的鉴别有时比较困难。对胃溃疡患者应定期随访内镜检查。患者应定期随访内镜检查。鉴别诊
10、断主要依靠内镜检查。鉴别诊断主要依靠内镜检查。鉴别诊断鉴别诊断并发症并发症一、大量出血一、大量出血 大量出血为本病最常见并发症，发大量出血为本病最常见并发症，发生率约占本病患者的生率约占本病患者的20 25，也，也是上消化道出血的最常见原因。十二指是上消化道出血的最常见原因。十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。见。二、穿孔二、穿孔 溃疡穿透浆膜而达游离腹腔即导致急溃疡穿透浆膜而达游离腹腔即导致急性穿孔。如溃疡穿透与临近器官、组织粘性穿孔。如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。溃疡穿孔入空腔脏
11、器形成瘘管溃疡穿孔入空腔脏器形成瘘管 急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病例的例的5 10。以男性和十二指肠溃疡。以男性和十二指肠溃疡多见，十二指肠前壁者更为多见。多见，十二指肠前壁者更为多见。l腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此称游离气体（称游离气体（free airfree air）三、幽门梗阻三、幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡引起，但也可见大多由十二指肠溃疡引起，但也可见于幽门及幽门管溃疡。于幽门及幽门管溃疡。表现：上腹饱胀不适、疼痛，餐后表现：上腹饱胀不适、疼痛，餐后加重，可见蠕动波，有恶心呕吐，大量呕加重，可见蠕动波，有
12、恶心呕吐，大量呕吐后症状暂时缓解，呕吐物含发酵酸性宿吐后症状暂时缓解，呕吐物含发酵酸性宿食，无胆汁。清晨胃内有震水音。食，无胆汁。清晨胃内有震水音。胃泌素 组胺 乙酰胆硷 胃泌素受体 组胺受体 乙酰胆硷受体 H+-K+泵 H+1 2 3 4 壁 细胞抑酸疗法原理示意图5 1.抗抗Hp治疗的对象治疗的对象 就消化性溃疡而言，就消化性溃疡而言，抗抗Hp主要治疗对象是：主要治疗对象是：Hp 相关性胃十二指相关性胃十二指肠溃疡；难治性或复发性胃、十二指肠溃疡；肠溃疡；难治性或复发性胃、十二指肠溃疡；已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡。二指肠溃疡。4、
13、推荐的根除推荐的根除Hp 治疗方案治疗方案 药物及剂量药物及剂量 疗程疗程一线方案一线方案二线方案二线方案PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）B（标准剂量）+F（0.1g）+C（0.5g）B（标准剂量）+M（0.4g）+T（0.75 1.00g）B（标准剂量）+M（0.4g）+A（0.5g）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4g日3次）+T（0.75 或1.00g）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1g）+T（0.75 或1.00g）每天2次7d每天2次7d每天2次7-14d每天2次7-14d每天2次14d每天2次14d每天2次7d每天2次7dPPI/
14、RBC（标准剂量）+M（0.4g）+C（0.5g）PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+F（0.1g）/M（0.4g）标准剂量及代号说明：标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为药名后面的剂量即为 标准剂量。标准剂量。PPI:PPI:质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg20mg、雷贝拉唑雷贝拉唑10mg10mg、兰索拉唑、兰索拉唑30mg30mg和奥美拉唑和奥美拉唑20mg20mg。RBC RBC：枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁350mg350mg或或400mg400mg；B B：铋剂，包括枸橼酸铋钾：铋剂，包括枸橼酸铋钾220mg220mg或或240mg24
15、0mg、果、果 胶铋胶铋240mg240mg；F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；A A：阿莫西林；：阿莫西林；C C：克拉霉素；：克拉霉素；M M：甲硝唑；：甲硝唑；T T：四环素。：四环素。注：注：一线方案中的一线方案中的PPIPPI可用可用H H2 2受体受体阻断剂（阻断剂（H H2 2RARA）替代）替代，如西咪替，如西咪替丁丁400mg400mg、雷尼替丁、雷尼替丁150mg150mg或法莫或法莫替丁替丁20mg20mg，但根除率可能会有所，但根除率可能会有所降低。降低。3.如何避免耐药株的产生如何避免耐药株的产生 严格掌握严格掌握H.pylori 根除的适应证，选用正规、根除的适应证，选
16、用正规、有效的治疗方案。有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层医生对加强基层医生对H.pylori 治疗知识的普治疗知识的普及与更新。及与更新。对根除治疗失败的患者，有条件的单位再对根除治疗失败的患者，有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对H.pylori 耐药的抗菌药。耐药的抗菌药。不断开发治疗不断开发治疗Hp Hp 的新药，包括中西医结合治疗。的新药，包括中西医结合治疗。由于由于Hp Hp 的耐药性，的耐药性，PPIPPI三联方案必要时可以使三联方案必要时可以使用两周。用两周。对一
17、线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓解片等。酮、胃内滞留型庆大霉素缓解片等。努力研究开发努力研究开发Hp Hp 疫苗，让感染的免疫防治变成疫苗，让感染的免疫防治变成现实。现实。四、胃肠动力药物的应用四、胃肠动力药物的应用 如甲氧氯普安（胃复安）。多潘立如甲氧氯普安（胃复安）。多潘立酮（吗丁林）、西沙必利等。酮（吗丁林）、西沙必利等。五、药物治疗的选择五、药物治疗的选择 1.药物的选用原则药物的选用原则 组胺组胺H2 受体受体拮抗剂可作为胃、
18、十二指肠溃疡的首选拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。奥美拉唑可用作第一线药物，药物。奥美拉唑可用作第一线药物，Hp阳性的阳性的 病例，应采用双联或三联疗病例，应采用双联或三联疗法根除法根除Hp感染。感染。治疗消化性溃疡的治疗消化性溃疡的 药物种类众多，药物种类众多，如何选择，尚无统一规范。如何选择，尚无统一规范。2.难治性和顽固性溃疡的治疗难治性和顽固性溃疡的治疗 可尝试增加可尝试增加H2 受体拮抗剂的剂量，或受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑。应用奥美拉唑。3.NSAIDs 相关性溃疡的相关性溃疡的 治疗治疗 停用停用NSAIDs 或减量。奥美拉唑有良好或减量。奥美拉唑有良好效果。效果。
19、4.溃疡复发的溃疡复发的 防治防治 约约3050的的 溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率有高达发率有高达100的的 报告。吸烟、胃高分报告。吸烟、胃高分泌长期的病史和以前有过并发症、使用泌长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的疡复发的 重要危险因素，应尽可能地消重要危险因素，应尽可能地消除或减少上述危险因素。除或减少上述危险因素。5.消化性溃疡的维持治疗消化性溃疡的维持治疗 正规维持治疗：正规维持治疗：适用于反复复发、症状持适用于反复复发、症状持久不缓解，合并多种危险因素或伴有并发症者。
20、久不缓解，合并多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁维持方法：西咪替丁400mg或雷尼替丁或雷尼替丁150mg，法，法莫替丁莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖铝，睡前一次服用，也可口服硫糖铝1g，每日两次。多数主张至少维持每日两次。多数主张至少维持1 2年，对于老年年，对于老年人预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持；人预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持；间歇全剂量治疗：间歇全剂量治疗：在病人出现严重症在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗；程全剂量治疗；按需治疗：按需治疗：在症状复发时给予短程治在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药。疗，症状消失后即停药。外科治疗主要适用于外科治疗主要适用于 急性溃疡穿孔；急性溃疡穿孔；穿透性溃疡；穿透性溃疡；大量或反复出血，内科治疗无效者；大量或反复出血，内科治疗无效者；器质性幽门梗阻；器质性幽门梗阻；胃溃疡癌变或癌变不能除外者；胃溃疡癌变或癌变不能除外者；顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。球后溃疡多属此类。6.外科治疗外科治疗 QUESTION:（1）该病的医疗诊断及依据。（2）需与哪些疾病相鉴别，还需作哪些检查以明确诊断。（3）该病的主要治疗要点。
