1、中心静脉穿刺术中心静脉穿刺术沈阳军区总院急诊科沈阳军区总院急诊科 崔岩崔岩 2011年年10月月22日日中心静脉穿刺术的指征o 严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人o 全胃肠外营养治疗o 需接受大量、快速输血、补液o 进行危险性较大的手术或引起血液动力学不稳定的手术o 需长期输液或静脉治疗的病人o 心内起搏器置入o 血液透析o 肿瘤患者化疗o 引流体腔积液血液动力学常用参数o 压力参数o 流量参数o 容积参数o 氧输送相关参数o 局部组织灌注指标前负荷o 压力指标：CVP、PAWPo 容积指标；RVEDV、LVEDV、GEDVo 流量指标：静脉回流量CVPo 心脏功能 从静脉把血抽出
2、降低CVPo 回流功能 从循环血池到心脏 增加CVPo 正常范围：8-12mmHgCVPo 测量CVP的先驱者：Hughes and Magovern,1959o 怀疑CVP的先驱者：Forrester and colleagues,1971o 否定CVP的先驱者：Bacek and colleagues,1975o 多达20余篇临床文献否定CVP作为容量治疗指标的地位现今，我们仍然在使用现今，我们仍然在使用结论：CVP不是预测心室前负荷与心输出量关系的有用指标急救中常用的深静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉一、颈内静脉穿刺术颈内静脉解剖o 起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同走行,共同包裹于颈
3、鞘之中。o 在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。o 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖o 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，o 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房o 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cmo 其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有23个静脉瓣,有阻止血液返流的作用o 右颈内静脉自锁骨上缘到上腔静脉汇入心房处的长度平均为919103cm，约为胸骨上切迹至剑突根部长度的35o 在锁骨上缘处，右颈内静脉外缘距胸骨上切迹中点平均长度为46806lcm，约为胸骨上切迹中点至右锁骨肩峰端长度的310o 同时，此距离
4、约为前正中线至右锁骨中线距离的12术前准备o 1.签知情同意书o 2.准备物品o（1）手套、安尔碘、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴o（2）专用的深静脉置管包穿刺入路穿刺入路(1)前路：在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉(2)中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉(3)后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸
5、骨上切迹穿刺点及血管的选择o 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。o 多选择右侧颈内静脉：距上腔静脉较近避免误伤胸导管右侧胸膜顶稍低于左侧右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲步骤步骤1.病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对 侧，必要时肩部垫高；2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和 深度,边进针边回抽，并保持一定的负压3.进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；5 将导管顺着导引
6、钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为1215cm)；再退出导引钢丝；6 用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入23ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；7 将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定；注意事项 o 熟悉颈部局部解剖；o 穿刺点定位要准确；o 进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm；o 掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；o 操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；o 血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血；o 穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位注意事项
7、 o 颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；o 操作过程中要注意空气栓塞可能；o 导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；o 避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方向时必须要先撤至皮下后再进针；o 左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法；o 术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能并发症o 1.空气栓塞o 2.误穿颈动脉o 3.气胸、液胸、液气胸o 4.局部出血、血肿o 5.心肌穿孔o 6.心律失常o 7.血栓性静脉炎o 8.神经损伤o 9.导管相关性感染o
8、10.导管错位、断裂、阻塞、意外拔管二、锁骨下静脉穿刺术解剖o 锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。o 锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。解剖o 男性锁骨下静脉的长度是40mm3cm，女性锁骨下静脉的长度是37mm2cmo 男性锁骨下静脉的直径是102mm，女性锁骨静脉的直径是82mm优缺点o 锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作轻易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受
9、o 避免甲状腺损伤o 气胸的发生率和导管移位率较高经锁骨下路穿刺：o 入针点为锁骨中点下缘2cm，针尖向第1气管环o 穿刺针先指向锁骨，碰到锁骨后退针0.5cm，针杆向胸廓再压低35mm，让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过o 针尖碰锁骨时退后0.5cm，把针杆向胸壁压低，保持针筒内负压，有回血后固定，插入导丝置入导管未成功o 当针尖越过锁骨上仍未有回血时，保持负压下退针，在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。穿刺针与皮肤之间形成约3540的角，针尖方向指向胸锁关节后上角同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离，穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2cm
10、左右，回抽血液后，按需要进入下面的操作经锁骨上路穿刺o 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨 上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线 或与锁骨成45度角，与冠状面保持水 平或稍向前15度，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直 到有暗红色血为止。o 导管送入的长度一般5-10cm即可o 锁骨上路穿刺的特点：在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔，较锁骨下进路为安全。不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。注意o 由于锁骨下静脉，与其后方锁骨下动脉，之间有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌o 内侧后方是胸膜顶，之间的距离也仅有0.5cm，易形成气栓三、股静脉穿刺术解剖穿刺o 病人仰卧位，穿刺侧下肢膝关节弯曲，大腿外旋、外展o 触摸股动脉搏动最明显处内侧0.5-1cm，下方2-5cm为穿刺部位o 消毒皮肤范围直径约10-15cmo 在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈3040刺入o 穿经层次：需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉注意谢谢谢谢
