1、12一病原学病原学二发病和诱发因素二发病和诱发因素三深部真菌感染的临床表现三深部真菌感染的临床表现四深部真菌感染的诊断四深部真菌感染的诊断五各类抗真菌药物简述五各类抗真菌药物简述六深部真菌感染的抗菌药物选用六深部真菌感染的抗菌药物选用3l各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病深部真菌病l表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病浅部真菌病4l致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等l条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病5l致病性真菌广泛存在于土壤、腐
2、烂植物、水果等食品带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体原发肺部感染无症状的隐性感染抵抗力低下者或吸入孢子量多者有症状的肺部感染淋巴、血行播散败血症、心内膜炎、尿感、CNS 感染及皮肤软组织感染l少数直接经皮肤粘膜进入人体皮肤真菌感染（破损、叮咬）6l条件致病性真菌：条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等l下列情况诱发感染下列情况诱发感染爱滋病；中性粒细胞缺乏或减少症；器官移植、骨髓移植；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧伤；广谱抗菌药物应用；细胞毒类药物免疫抑制剂应用；留置导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。7呼吸系：急性肺部
3、炎症、慢性肺部炎症（结节状），（后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌）CNS：脑膜炎、脑脓肿消化系：口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎 泌尿生殖系：肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎心血管系：心内膜炎（术后、吸毒等）皮肤：入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、足分支菌等）骨骼和关节：骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均可累及骨骼致骨髓炎8感染部位感染部位 常见感染真菌常见感染真菌肺部肺部念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、组织胞浆菌、球孢子菌中枢神经系统中枢神经系统 隐球菌、念珠菌属、曲霉属 皮皮 肤肤 着色霉菌、孢子丝菌、足分支菌消消 化系化系 统统 念珠
4、菌属泌尿生殖系统泌尿生殖系统 念珠菌属、曲霉属心心 血血 管管 系系 统统 念珠菌属、曲霉属 眼眼 、耳耳 、鼻鼻 念珠菌属、曲菌属、毛霉属 9l诱发因素诱发因素l病原学检查病原学检查涂片检查，可行痰、尿、粪、脑脊液、脓液和血标本的直接涂片检查，怀疑隐球菌感染时，需墨汁涂片镜检，早期阳性率可达85%；培养：可取各种体液标本及骨髓等组织进行培养，但除念珠菌属以外，各种真菌的阳性率均较低组织病理学检查：淋巴结、皮肤、粘膜、肝脏、肺等内脏组织的穿刺、活检均有助于明确诊断。10l免疫学检查免疫学检查(有助于诊断,特异性及敏感性仍不满意)l抗原测定：适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌，隐脑血清阳性率为75
5、%，而CSF乳胶凝集试验阳性率可达92%，组织胞浆菌病的尿抗原阳性率为60%-90%；l抗体测定：约90%隐脑血清和CSF中均可检测到相应的抗体，组织胞浆菌病的血清抗体阳性率为70%-90%。l分子生物学检查分子生物学检查 据报道核酸探针技术和PCR方法尚可用于深部真菌病诊断，但目前尚无广泛用于临床，故其特异性及敏感性有待于进一步证实。l气象色谱法气象色谱法 此方法可适宜于念珠菌病的诊断，因操作不便目前临床上很少采用。11l根据感染部位、病原菌种类选择l疗程需较长，一般为周或更长l严重感染的治疗宜联合用药，两性+5FCl治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病l深部真菌感染形成感染灶（脓肿、
6、结节、心瓣膜赘生物），根据病情需外科手术治疗12两性霉素两性霉素B B（amphotericinamphotericin B)B)酮康唑酮康唑(ketoconazole(ketoconazole)制霉菌素制霉菌素(nystatin(nystatin)咪康唑咪康唑(miconazole(miconazole)曲古霉素曲古霉素(trichomycin(trichomycin)克霉唑克霉唑(clotrimazole(clotrimazole)氟胞嘧啶氟胞嘧啶(fluorocytosine(fluorocytosine)益康唑益康唑(econazole(econazole)灰黄霉素灰黄霉素(grise
7、ofulrin(griseofulrin)伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole(itraconazole)咪唑类咪唑类(imitazole(imitazole)氟康唑氟康唑(fluconazole(fluconazole)13l多烯类：多烯类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素l吡咯类：咪唑类吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑 三唑类三唑类：氟康唑、伊曲康唑l氟胞嘧啶氟胞嘧啶l其他其他：青霉素、磺胺类14全身用：全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：局部用
8、：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）15l广谱抗真菌 MIC 0.21mg/Ll静滴 1mg/kg血0.53.5mg/L,1次给药24h 以上,T1/2kel24h,经肾排出25%日，周排出40%,CSF浓度低血清，为其2l不良反应：静滴后寒战、高热、头痛、恶心、呕吐；肾毒性-肾皮质缺血，肾小管损伤；低钾血症，心律紊乱；贫血；心血管：室颤，血栓性V炎；N.S 毒性（鞘内注射）；肝毒性；过敏反应 16l 初试以-mg/次或.02-0.1mg/kg/次，以后酌情 每加mg(qd或qod),l 直至每日总剂量0.6-0.7mg/kg/次，（25mg/日）维持
9、应用，隔日，最高可至mg/kg/次，现少用。l 总疗程剂量1.5-3.01.5-3.0g,g,疗程月，长者月，敏感真菌2030mg/次。l 注意事项注意事项 ；、静滴避光，每次滴注时间不1mg/次,隔日，总量15mg,同用肾上腺皮质激素，0.3mg/ml,缓慢。l气溶吸入气溶吸入：成人510mg/次（50中510mg)超声雾化吸入超声雾化吸入：0.010.02%（50中510mg)l眼、皮肤眼、皮肤：0.20.3%溶液l膀胱冲洗膀胱冲洗:5mg/日,0.010.02%浓度，5mg加入1000ml灭菌注射用水，40ml/h,疗程5-10天18l特点特点:l分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中，减
10、少肾组织浓度，l低血钾及肾毒性少见（常用的两性霉素B为去氧胆酸盐肾浓度高）l剂量高/天3-6mg/kg,(0.6-0.7 6mg/kg),滴速相对快l品种：品种：目前在欧洲上市有三种剂型 1.1.两性霉素脂质复合体两性霉素脂质复合体（mphotericin Blipidcomplex,ABLC)2 2、两性霉素胶质分散体、两性霉素胶质分散体（Amphotericin B colloidd dispersion,ABCD)3、两性霉素脂质体两性霉素脂质体（liposome amphotericin B,AMBL)l适应症：适应症：曲菌病、隐球菌病、念珠菌病临床疗效尚在进一步评价19口服不吸收，粪
11、便中排出，局部刺激性小不良反应：不良反应：恶心、呕吐、腹泻等用法：用法：成人50万/次，每日3-4次，治疗预防用口腔涂用：制成甘油、混悬液（制霉菌素100万+甘油10ml+水至60ml）皮肤念珠菌病：皮肤念珠菌病：软膏10-20万/g阴道念珠菌病：阴道念珠菌病：阴道栓剂是10万/只，每日1-2次 x15日成人口服5-10万/次，每日3-4次，主要用于消化道20l光谱，10mg/l以下可抑制大部分真菌癣菌、隐球菌、念珠菌）l口服吸收差，3g空腹服2h1.29mg/l,6h 0.78mg/ll胃肠道反应多，肝损害（ALT上升）l局部用：1%霜，1-5%软膏l口服：现不用21l抗真菌谱狭窄：念珠菌、
12、隐球菌有效l口服吸收给药量的76-89%，每日150-200mg/kg(q6h)Css 35-70mg/llT1/23-6h,尿排泄80-90%，体内分布广，CSF为血浓度的50-100%l胃肠道反应、血象改变、ALT一过性上升、过敏反应，大鼠致畸，孕妇除非有绝对指征，一般不用l每日100-150mg/kg，口服分4次，静滴2-3次（1%-250ml)l肾功能减退者减量 22l广谱，MIC2mg/ll口服吸收差，1g口服Cmax2-5mg/ll静滴400-1000mg Cmax2-5mg/ll静滴1g(单次）CSF 0.1-0.4mg/llT1/2kel 20-40h,尿中排出代谢物及原药l胃
13、肠道反应、血栓性V炎、过敏反应、高脂血症、ALT上升l投药法：成人口服3g/日，3次分服 静滴：成人600-1200mg/日，分2-3次 外用：2%霜l本品口服吸收少，静滴不良反应多，目前主要制成霜剂软骨作皮肤癣菌或皮肤粘膜感染 23l广谱：皮肤癣菌、念珠菌、皮炎芽生、孢子丝菌l单次口服200mg、400mg T1/2 6.5-9hl平均Cmax 3.6、6.5mg/ll口服易吸收，胃酸减少时吸收减少l分布至炎症关节液、唾液、胆汁、脂肪、皮肤、血脑屏障穿透差，CSF浓度低全身、其他部位入侵 外源：-直接接触、大手术、输液29l原发性常由外源性白念珠菌侵入，病变较局限，预后佳l继发性常由内源性念
14、珠菌感染，机体免疫缺陷情况下感染，常为全身性、预后差l病变：炎症性、化脓性、肉芽肿性 1、消化道念珠菌病、消化道念珠菌病：口腔-鹅口疮、黑毛舌、肠炎 2、阴道炎：、阴道炎：孕妇，正常人均可检查到念珠菌 3、角膜炎、角膜炎304、肺念珠菌病肺念珠菌病：轻者支气管炎型，肺炎型：发热、咳嗽、X线弥漫性斑点状或小 片状阴影5、泌尿系泌尿系：尿道插管-原发性，多伴下尿路，血行播散-肾，继发性，脓肿，重者 累及肾功能6、心内膜炎、心内膜炎：心瓣膜病、心血管手术、心导管检查、药物成瘾、发热、贫血、杂音7、脑膜炎脑膜炎：可自消、呼-血循、静脉导管，CSF细胞 20天）静脉输液者易发生，血培养（+），24h（-
15、），也可恶化。9、念珠菌属败血症、念珠菌属败血症l原发病重原发病重，内源：肠道入血l临床：临床：发热：早期（24-48h）血（+）高，并发眼内炎：视力减退，眼底棉絮状变l病原菌：病原菌：白念珠菌多见，其他念珠菌比例上升32l泌尿道、消化道泌尿道、消化道：酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服l呼吸道：呼吸道：酮康唑、氟康唑口服或氟康唑静脉给药l败血症：败血症：l氟康唑初3日600-800 mg，以后 400mg/日，疗程至症状消7-10天l克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒减少：两性B+5FCl氟康唑耐药、肾损害者选用两性霉素B脂质体33l存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病l肺
16、部：肺部：病变轻,少数呈肉芽肿样,X线侵润性病变或粟粒l脑膜炎：脑膜炎：颅底病变者，1/3患者颅N累及（视、动眼、外展），脑刺激征，颅N受损l皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害：10-15%丘疹、结节、脓肿病原检查病原检查：墨汁涂片阳性率早期85%（透明厚壁），直接涂片易漏诊l隐脑治疗：隐脑治疗：1、两性B+5FC，病情稳定改氟康唑 2、两性霉素B脂质体 34l熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲菌等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症l肺曲霉病：肺曲霉病：支气管炎-肺炎型 变态反应型 曲霉球：常在TB空洞内形成l皮肤粘膜曲霉病：皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤l外耳道曲霉病：外耳道曲霉病：常
17、见，可影响鼓膜-穿孔-中耳炎l鼻曲霉病鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏l眼曲霉病眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50%以上l治疗治疗：首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中35l易侵入血管(尤其动脉)引起血血栓及组织缺血、梗死l鼻脑型鼻脑型：鼻腔-上腭-眼眶眼结膜-眼眶-大脑额叶，面肿、涕中带血l心肺型心肺型：支气管炎、肺炎 血管栓塞-肺梗塞临床表现l胃肠、皮肤胃肠、皮肤（烧伤后）l治疗：治疗：两性霉素B36l皮炎芽生菌皮炎芽生菌：皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿l组织胞浆菌组织胞浆菌：肺部局限性可自愈，播散性：肺、肝、脾、淋巴结l球孢子菌球孢子菌：肺、胞膜、骨骼、皮肤l治疗治疗：两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑l其他真菌感染其他真菌感染l放线菌：放线菌：红、四、林可、克林l奴卡菌；奴卡菌；SMZ+TMP或庆大l
