1、成人甲状腺功能减退症诊治指南1 推荐分级 推荐级别证据级别 A强力推荐循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊C推荐基于专家的意见D反对推荐基于专家的意见E反对推荐循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利F强力反对推荐循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利I 不做推荐或不做常规推荐推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判2 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因 甲状腺功能减退症的症状和体征 甲状腺功能减退症的实验室检查 甲状腺功能减退症的治疗 甲状腺功能减退症的特殊情况3 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减
2、弱导致的全身代谢减低综合征。甲状腺功能减退症定义定 义4 甲状腺功能减退症分类临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)分 类推荐级别推荐内容C根据 TSH 水平，将亚临床甲减分为两类：轻度亚临床甲减(TSH 10 mU/L)重度亚临床甲减(TSH 10mU/L)5 甲状腺功能减退症病因甲状腺功能减退症病因原发性甲减 p占全部甲减的约99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢 I 治疗三大原因占90%以上中枢性甲减或 继发性甲减 p由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减 消耗
3、性甲减 p因为D3 代偿性活性增加而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减甲状腺激素抵抗综合征 p分为全身型、选择性垂体型和选择型外周型p由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减1316 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因 甲状腺功能减退症的症状和体征 甲状腺功能减退症的实验室检查 甲状腺功能减退症的治疗 甲状腺功能减退症的特殊情况7 甲减的症状 症状 早期：可以没有特异症状 典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕 两大特点 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主甲减的体征 典型体征 表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听
4、力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。其他 少数病例出现胫前黏液性水肿；本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭；重症患者可以发生黏液性水肿昏迷；目录 甲状腺功能减退症的概述及病因 甲状腺功能减退症的症状和体征 甲状腺功能减退症的实验室检查 甲状腺功能减退症的治疗 甲状腺功能减退症的特殊情况10 p TT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果增高妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加吩噻嗪、三
5、苯氧胺等家族性白蛋白异常升高减低睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少生长激素、利福平等影响TT4、TT3的因素11 p 血清中98%的rT3 与血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3 的浓度p 在通常情况下，rT3的浓度与TT3 和TT4 的变化平行增高重度营养不良各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)丙硫氧嘧啶糖皮质激素普萘洛尔胺碘酮等药物碘造影剂影响反T3(rT3)的因素12 血清促甲状腺激素(TSH)测定 血清TSH 是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗监测的主要方法 TSH 每天都会在均值的
6、50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH 的变异率达40%TSH 最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清TSH 水平在正常范围的40%50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化13 影响TSH的非甲状腺因素急性疾病p 会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于0.1 mIU/L，且FT4低于正常非甲状腺疾病的 恢复期p TSH 可升高到正常水平以上，但通常低于20mIU/L妊娠p 在妊娠早期，由于HCG 对甲状腺的刺激作用，血清TSH会明显下降，在妊娠中期TSH 恢复到正常水平口服贝沙罗汀(Bexatotene)p 几乎均
7、可导致永久性中枢性甲减神经性厌食症p TSH、FT4 的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者由于分泌无生物活性的TSH 异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减p TSH 会轻度的升高，通常不会高于6 或7 mIU/L 甲状腺激素抵抗p 甲状腺激素及TSH 均升高14 p甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等)的主要指标，一般认为TPOAb 的意义较为肯定TPOAb 阳性伴血清TSH 水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤TPOAb 阳性与甲减有
8、明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度TPOAb 水平有助于预测向临床甲减的进展TgAb 在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如TPOAb，在TSH 升高而TPOAb 阴性者应该检测TgAbTPOAb和TgAbTPOAbTgAb15 其他检测指标p 轻、中度正细胞正色素性贫血p 血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高p 血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显p 血同型半胱氨酸增高p 严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH 分泌增加有关16 甲减的诊断推荐级别推荐内容A血清TSH和游离T4(FT
9、4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标17 甲减的诊断流程图18 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因 甲状腺功能减退症的症状和体征 甲状腺功能减退症的实验室检查 甲状腺功能减退症的治疗 甲状腺功能减退症的特殊情况19 原发性甲减的治疗目标及时长 治疗目标推荐级别推荐内容A甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4 值维持在正常范围 治疗时长一般需要终生替代有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道20 甲减的治疗药物 治疗药物推荐级别推荐内容A左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物E干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选
10、替代治疗药物 FL-T3不推荐作为甲减的首选或单独使用I不推荐常规使用 LT4/LT3 联合用药治疗甲减 21 L-T4的治疗方案推荐级别推荐内容A甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的 病情、年龄、体重,要个体化 A甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化 22 L-T4的治疗方案 50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25 50g 开始，每天1次口服，逐渐增量，每次增加25g，每间隔4 6 周测定血清TSH 及FT4，根据TSH 及FT4水平调整L-T4 剂量，直至达到治疗目标 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，
11、调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50 200g，平均每日125g，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6 1.8g 儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0g 老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0g 妊娠时的替代剂量需要增加30%50%甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2g，以抑制TSH 到防止肿瘤复发需要的水平23 治疗监测指标推荐级别推荐内容B补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4 6 周的时间，在治疗初期，每间隔4 6 周测定血清TSH 及FT4，根据TSH 及FT4水平调整L-T4 剂量，直
12、至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6 12个月复查1次上述指标24 L-T4的服用方法p 晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用p 从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时推荐级别推荐内容AL-T4与其他药物的服用间隔应当在4 小时以上 25 影响T4 的吸收和代谢因素 肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等 影响T4 吸收的因素加速L-T4 清除的药物26 目录 甲状腺功能减退症的概述及病因 甲状腺功能减退症的症状和体征 甲状腺功能
13、减退症的实验室检查 甲状腺功能减退症的治疗 甲状腺功能减退症的特殊情况27 甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减 妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺功能正常病态综合征甲状腺激素抵抗综合征28 亚临床甲减诊断与分类其中轻度亚临床甲减占90%推荐级别推荐内容A亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，需2 3个月重复测定TSH及FT4、TT4 水平，TSH 升高且FT4、TT4 正常，方可诊断亚临床甲减推荐级别推荐内容C根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH逸10mIU/L)亚临床甲减的诊断亚临床甲减的分类29
14、 排除其他原因引起的血清TSH 增高p TSH 测定干扰：被检者存在抗TSH 自身抗体p 甲状腺功能正常病态综合征的恢复期p 20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH 增高(5 10 mIU/L)p 肾功能不全p 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH 增高p 生理适应：暴露于寒冷9 个月，血清TSH 升高30%50%30 亚临床甲减的治疗p70 岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议 老年重度亚临床甲减患者推荐给予治疗 老年轻度亚临床甲减患者，由于缺乏大规模的多中心前瞻性研究，其临床获益 存在不确定性，因此建议密切随访观察，治疗应谨慎选择推荐级别推荐内容B重度亚临床甲减(TSH10mIU/L)
15、患者，建议给予L-T4 替代治疗C轻度亚临床甲减(TSH妊娠期参考值上限，且FT4 妊娠期参考值上限，且FT4在正常范围推荐级别推荐内容A根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减32 妊娠期甲减的治疗p治疗的剂量要根据TSH 水平决定:TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量每天50gTSH8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量每天75gTSH10 mIU/L，L-T4 的起始剂量每天100g推荐级别推荐内容A妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发 育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗AL-T4是治疗妊娠期甲减的首选药物A妊娠期诊断的临床甲减
16、应立即L-T4足量 治疗,TSH尽快达标B既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用L-T4治疗，调整L-T4剂量，使TSH 在正常范围，最好TSH正常参考范围上限，不考虑TPOAb 是否阳性，应开始使用L-T4 治疗33 妊娠期甲减治疗监测p产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L-T4，根据一般人群TSH 和FT4 参考范围调整L-T4剂量推荐级别推荐内容B血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每 4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次B临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指
17、标34 黏液性水肿昏迷p 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发p 临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等p 本病预后差，病死率达到20%35 黏液性水肿昏迷治疗p 可以予L-T3 5 20g 负荷剂量静脉注射，随后维持剂量为每8小时静脉注射2.5 10g，对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量。推荐级别推荐内容A黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高,应积极救治。除了给予L-T4 之外，有条件时还要静脉注射L-T336 黏液性水肿昏迷治疗p去除或治疗诱因：感染诱因占35%
18、p补充甲状腺激素：开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗，先静脉注射L-T4 200 400g 作为负荷剂量，继之每天静脉注射L-T4 1.6g/kg，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药p如果没有L-T4注射剂，可将L-T4 片剂磨碎后胃管鼻饲p保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足p补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松每天200 400 mgp对症治疗及其他支持疗法：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施37 中枢性甲减中枢性甲减定义p 由于垂体TSH 或者下丘脑TRH 合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少实验室检测p TSH 减低、TT4 减低；
19、但约20%的患者基础血清TSH 浓度也可以正常或者轻度升高治疗p L-T4 替代治疗38 中枢性甲减推荐级别推荐内容A不能把TSH 作为监测指标，而是把血清TT4、FT4 达到正常范围作为治疗的目标39 如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读第一步：基础TSH 或轻度 可鉴别无法鉴别第二步：TRH刺激试验典型的下丘脑性甲减：TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的6090分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减：TRH刺激后的TSH反应迟钝，出现低平曲线（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L）正常可鉴别甲状腺激素抵抗综合征(RTH)本病病因主要是
20、位于3 号染色体的编码甲状腺激素受体链(TR)基因发生突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低 本病有3 个亚型p 全身型甲状腺激素抵抗综合征 (generalized resistance to thyroid hormones，GRTH)p 垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征 (selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH)p 外周选择型甲状腺激素抵抗综合征 (selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH)41 甲状腺激素抵抗综合征(RTH)
21、推荐级别推荐内容B当血清T4、T3水平升高,但是TSH不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综合征(RTH),要注意鉴别诊断 42 甲状腺激素抵抗综合征(RTH)治疗推荐级别推荐内容B伴有甲减症状的RTH可选择TH治疗,对伴有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗43 甲状腺激素抵抗综合征(RTH)治疗无甲状腺机能异常临床表现者p 一般不需要治疗甲状腺功能减退的RTH 患者p 需予以甲状腺激素治疗，从小剂量开始，逐渐递增。p 有效剂量因人而异，使TSH 控制在正常范围并使机体尽可能达到正常的代谢状态当有甲状腺毒症临床表现时p 可对其行TSH 抑制治疗，但慎用抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术等
22、抗甲状腺治疗p 较有效的治疗是三碘甲腺乙酸(TRIAC)，受体阻滞剂可用于对症治疗p 多巴胺能药物、生长抑素类似物和糖皮质激素，此类药物也能抑制垂体分泌TSH，降低TH 和甲状腺肿大，改善症状44 甲状腺功能正常病态综合征(ESS)ESS ESS定义 由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应ESS 发生机制 是I型脱碘酶活性抑制，III型脱碘酶活性增强ESS 实验室检查 血清FT3、TT3 减低，rT3增高；TT4 正常或者轻度增高，TSH 正常ESS治疗 甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗(推荐级别:E)45 病例一v49岁女性，糖尿病3年
23、，因血糖控制不佳、视物模糊1个月入院。闭经4年。无甲状腺疾病史和家族史。v查体：H 1.60m，BW 70kg，P 64次/分，甲状腺未触及。v检查：TSH 4.65 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)FT4 6.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)FT3 2.79 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)TPOAb 3.11 (0-5.61 IU/mL)TgAb 1.26 (0-4.11 IU/mL)v甲状腺超声：甲状腺体积正常，其内回声均匀，未见结节病人甲状腺疾病的诊断是什么？原发性甲减？继发性甲减？46 病例二v检查：TSH 6.12 mIU/
24、L FT4 26.93 pmol/L FT3 6.85 pmol/L TPOAb 1000 IU/mL TgAb 365 IU/mL TRAb 1.08 (0-1.75IU/L)v甲状腺超声：甲状腺增大，内部回声不均，左叶结节最大 2.1X1.6 cm2，右叶结节 最大 1.4X0.8 cm2，边界清晰，内部可见液性暗区。vECT：甲状腺摄碘浓淡不均v复查：TSH 6.26 mIU/L，FT4 27.33 pmol/L FT3 6.90 pmol/L自身免疫甲状腺病多结节性甲状腺肿诊诊 断断47 FT3/FT4升高的鉴别诊断 TSH不适当分泌增多症垂体TSH瘤甲状腺激素抵抗综合征垂体MRI：微腺瘤奥曲肽抑制试验：阳性溴隐亭抑制试验：阳性 诊断什么？v诊断：TSH不适当分泌综合症 垂体TSH瘤可能性大治疗：病人不同意手术、放射治疗 内科保守治疗：生长抑素或溴隐亭48 49
