1、解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科郭清华郭清华 v 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎v 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 肉芽肿性肉芽肿性(亚甲炎亚甲炎)淋巴细胞性淋巴细胞性(无痛性无痛性)散发性甲状腺炎散发性甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎v 慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性纤维性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎按起病快慢分类按起病快慢分类按病原学分类按病原学分类细菌性细菌性 病毒性病毒性 自身免疫性自身免疫性 辐射后辐射后 寄生虫寄生虫 结核性结核性 梅毒梅毒 爱滋病等爱滋病等 两临床类型两临床类型 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(HT)(HT)-甲
2、状腺肿大甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎(AT)(AT)-甲状腺萎缩甲状腺萎缩 -HT-HT终末期终末期-特发性甲减特发性甲减两独立疾病两独立疾病?AT AT时时TRAbTRAb阳性率高阳性率高 免疫遗免疫遗 传异质性传异质性慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)(CLT)又称自身免疫性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(Hashimotos thyroiditis(Hashimotos thyroiditis,HT),HT)又桥本病又桥本病 19121912年德国柏林工作的日本外科医生年德国柏林工作的日本外科医生HakaruHakaru Hash
3、imoto Hashimoto 基于对基于对4 4例尸检后首次描述例尸检后首次描述 甲状腺炎最常见类型甲状腺炎最常见类型,近年有增加趋势近年有增加趋势 90%90%以上为女性以上为女性 HLAHLA自身免疫遗传易感性自身免疫遗传易感性(常显常显)欧美欧美 HLA-B8.DR5 HLA-B8.DR5 日本日本B35B35 感染感染:抗抗YersiniaYersinia 抗体抗体 膳食中碘化物膳食中碘化物:碘缺乏和富含区发病均高碘缺乏和富含区发病均高HTHT病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素和多种内外环境因素相互作用遗传因素和多种内外环境因素相互作用自身免疫性疾病自身免疫性疾病 血清和甲状腺组
4、织有多种甲状腺自身抗体血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体 TGA TMA TRAbTGA TMA TRAb 组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润 HLA-DR3 HLA-DR5 HLA-DR3 HLA-DR5 可同时伴其他自身免疫可同时伴其他自身免疫:addison:addison 恶性贫血恶性贫血 干燥综合征干燥综合征 SLESLE免疫调节缺陷免疫调节缺陷可能是器官特异的可能是器官特异的T T淋巴细胞数量和质量异常淋巴细胞数量和质量异常细胞免疫和体液免疫细胞免疫和体液免疫损伤甲状腺损伤甲状腺 A A 自身抗体对细胞溶解自身抗体对细胞溶解 B B 致敏淋巴细胞对靶细胞
5、直接杀伤致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤 C C 抗体依赖性淋巴细胞杀伤抗体依赖性淋巴细胞杀伤病理解剖病理解剖肉眼肉眼 弥漫对称肿大弥漫对称肿大,包膜完整包膜完整,增厚增厚,光滑光滑,切面灰白色切面灰白色,质韧如橡皮质韧如橡皮,或有大小不一灰或有大小不一灰色结节色结节组织学组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（AskanazyAskanazy）DoniachDoniach病理分类病理分类v 淋巴细胞型淋巴细胞型中度淋巴细胞浸润，显著中度淋巴细胞浸润，显著的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞的胶质吞噬，无嗜酸性
6、粒细胞v 嗜酸细胞型嗜酸细胞型致密的淋巴细胞浸润，淋致密的淋巴细胞浸润，淋巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻度纤维化度纤维化v 纤维型纤维型浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和显著的纤维化显著的纤维化 临床表现和实验检查临床表现和实验检查 典型表现典型表现 1.1.中年女性（中年女性（15-2015-20倍）、病程长倍）、病程长 2.2.甲状腺甲状腺弥漫肿大弥漫肿大、质硬韧、无痛、质硬韧、无痛 或轻压痛、光滑、可有结节或轻压痛、光滑、可有结节 3 3局部压迫和全身症状局部压迫和全身症状不明显不明显，咽部不适，咽部不适 4 4甲状腺功能甲状腺
7、功能正常或偏低正常或偏低 5 5TGATGA、TMATMA明显增高，持续长时明显增高，持续长时 达数年，甚至达数年，甚至1010年以上年以上 TMATMA优于优于TGA 50%TGA 50%仅以仅以TMATMA就可诊断就可诊断 6 6TRAbTRAb 10%HT 20%AT 10%HT 20%AT7 7甲状腺功能甲状腺功能 多数正常，多数正常，20%20%有甲减，甲亢有甲减，甲亢5%60%60%v 有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上v 临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检，有确诊价值有确诊价值 鉴别鉴别v 结甲结甲v 甲状腺癌
8、甲状腺癌v 亚甲炎亚甲炎v 合并甲状腺淋巴瘤或癌（合并甲状腺淋巴瘤或癌（11%11%？）？）下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做穿刺或活检穿刺或活检o 甲状腺疼痛明显甲状腺疼痛明显o 治疗后甲状腺不见缩小反而增大治疗后甲状腺不见缩小反而增大o 甲状腺肿大伴淋巴肿大或有压迫症状甲状腺肿大伴淋巴肿大或有压迫症状o 腺内有冷结节，不对称、质硬、单个腺内有冷结节，不对称、质硬、单个 桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症 分为两种：分为两种：桥本甲亢桥本甲亢（HashitoxitosisHashitoxitosis）桥本假性甲亢（一过性甲亢）桥本假性甲
9、亢（一过性甲亢）桥本甲亢桥本甲亢（HashitoxitosisHashitoxitosis）1.1.桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并GDGD 占占3030左右左右2.2.有有兴奋性促甲状腺激素受体抗体兴奋性促甲状腺激素受体抗体TRAbTRAb3.3.同时具两者组织学（多处穿刺）、临床症状和体征同时具两者组织学（多处穿刺）、临床症状和体征4.4.需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的GDGD相同相同 但是不宜行手术和碘但是不宜行手术和碘131131治疗，因为相对容易出现甲减治疗，因为相对容易出现甲减桥本甲亢桥本甲亢临床特点
10、临床特点 甲亢高代谢甲亢高代谢 怕热、多汗、手抖、体重下降怕热、多汗、手抖、体重下降 甲状腺甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音肿大、质韧，可有血管杂音 可有浸润性突眼可有浸润性突眼、胫前黏液水肿、胫前黏液水肿 TMATMA、TGATGA阳性、阳性、TRAbTRAb阳性阳性 甲状腺甲状腺摄碘率摄碘率高高GDGD与桥本甲亢鉴别与桥本甲亢鉴别v 查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后者较韧，听诊前者可听到者较韧，听诊前者可听到“嘤嘤嘤嘤”样血管杂音，后样血管杂音，后者则无者则无v 血抗甲状腺抗体：前者较低，后者较高且持续存血抗甲状腺抗体：前者较低，后者较高且
11、持续存在时间长于前者，超过在时间长于前者，超过6 6月月v B B超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显家加快，后者则缺乏此征象家加快，后者则缺乏此征象v 甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有广泛的淋巴细胞浸润广泛的淋巴细胞浸润v 桥本相对容易发生甲减桥本相对容易发生甲减 桥本假性甲亢（桥本假性甲亢（一过性的甲亢一过性的甲亢）v 大
12、约占大约占2020左右，因左右，因甲状腺破坏，激素释放，甲状腺破坏，激素释放，一般症状较轻，病情也容易控制，一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺甲状腺摄碘率摄碘率降低降低v 应用了抗甲药物后易迅速出现了应用了抗甲药物后易迅速出现了THTH的迅速下降的迅速下降v 在早期很难判断是否是一过性的甲亢在早期很难判断是否是一过性的甲亢 治疗治疗 无特殊，治疗指征为无特殊，治疗指征为甲状腺肿甲状腺肿和和甲状腺功能异常甲状腺功能异常 甲功正常甲功正常 仅仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，可服甲状腺激素有甲肿，压迫邻近器官或外观，可服甲状腺激素 若若甲状腺小、无症状可随诊，但有提议用甲状腺激素甲状腺小、无症状可随
13、诊，但有提议用甲状腺激素 因为因为 A A 可使甲状腺缩小可使甲状腺缩小 B B 最终甲减，早期用药比最终好最终甲减，早期用药比最终好 一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显甲减时甲减时必须用甲状腺激素必须用甲状腺激素 L-T4 L-T4 生理剂量生理剂量 0.1-0.15ng/d 0.1-0.15ng/d 甲亢时甲亢时 一过性一过性用用B B受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂量小、时间短量小、时间短 桥本甲亢桥本甲亢应按应按GDGD治疗不需手术和放疗，除治疗不需手术和放疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀疑恶变非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀
14、疑恶变才手术才手术 预后预后 大多预后良好大多预后良好 自然发展为甲减趋势，自然发展为甲减趋势，76%76%，以往认为是，以往认为是永久的，永久的，20%20%替代后甲功有自发恢复替代后甲功有自发恢复 有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质韧变软由质韧变软 有较高发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发有较高发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率生率5-17%5-17%亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 19041904年由年由de Quervainde Quervain 描述描述又称巨细胞性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎病因不明，一般认为起因为病毒感染，上病因不明
15、，一般认为起因为病毒感染，上感后发生感后发生腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（ECHOECHO）、腺）、腺病毒可能为病因病毒可能为病因HLA-BHLA-B3535相关相关可能病毒易感性可能病毒易感性自身免疫？自身免疫？存在针对存在针对TSHTSH受体抗体和针对甲状腺受体抗体和针对甲状腺抗原的致敏淋巴细胞抗原的致敏淋巴细胞 病理生理病理生理甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失甲状腺激素和异常碘化物释放入血甲状腺激素和异常碘化物释放入血T T3 3 T T4 4增高增高,TSH,TSH减低减低T T3 3 T T4 4逐渐下降，以至低于
16、正常逐渐下降，以至低于正常TSHTSH开始高于正常开始高于正常甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复T T3 3 T T4 4 升至正常升至正常TSHTSH降至正常降至正常 临床表现临床表现中年（中年（30-5030-50岁），女性为男性的岁），女性为男性的3-63-6倍倍季节性（夏季高峰），地区性季节性（夏季高峰），地区性发病前有上呼吸道感染前驱症状发病前有上呼吸道感染前驱症状典型临床表现分为：典型临床表现分为：甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期 甲亢期甲亢期(早期早期 2-6W)2-6W)1 1甲状腺部位逐渐或骤然甲状腺部位逐渐或骤然疼痛疼痛,转
17、头吞咽加重，转头吞咽加重，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛2 2甲状腺明显甲状腺明显肿大肿大，质硬、压痛，开始时仅为，质硬、压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有结节结节3 3全身症状：发热、不适、乏力全身症状：发热、不适、乏力4 4甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。3-43-4天天 高峰出现，高峰出现，1 1周内周内50%50%，一般持续，一般持续2-42-4周周5 5血白细胞轻中度增高血白细胞轻中度增高 6.ESR 6.ESR 明显增高明显增高 40mm/h 40mm
18、/h 以上以上 7.7.甲功：甲功：T3T3，T4T4增高，增高，TSHTSH降低降低 8 8超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛超声：甲状腺增大，内部回声低，局部压痛 分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富分界模糊，低回声内血流稀少，周边血供丰富 9.9.同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺同位素扫描：图象残缺或显影不均，有时一叶残缺 10.10.摄碘率低，分离现象摄碘率低，分离现象 11.11.甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变甲状腺活检：特征性多核巨细胞或肉牙肿样改变过渡期和甲减期（中期）过渡期和甲减期（中期）上述异常逐渐减弱，自限性，大多持续数上述异常逐渐减弱，自限
19、性，大多持续数周周-数月可缓解，少数迁延数月可缓解，少数迁延1-21-2年，大部分年，大部分不出现甲减，部分成为永久甲减不出现甲减，部分成为永久甲减恢复期恢复期 （晚期）（晚期）症状好转，甲状腺肿和结节消失症状好转，甲状腺肿和结节消失 甲亢期甲亢期 过渡期过渡期 甲减期甲减期 恢复期恢复期 T4T4 +-+-正常正常 T3T3 +-+-正常正常TSHTSH -+-+正常正常RAIURAIU 0-2%2-5%0-2%2-5%反跳上升反跳上升 正常，可轻度高正常，可轻度高持续时间持续时间 2-6W 4W 2-4 2-6W 4W 2-4月月复发问题复发问题 病程长短不一，数周至半年以上，一般病程长短
20、不一，数周至半年以上，一般2-32-3月月 年复发率年复发率2%2%诊断诊断v 甲状腺肿大，疼痛、质硬甲状腺肿大，疼痛、质硬v 上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状v 全身症状全身症状v 一过性甲亢一过性甲亢v ESR ESR增快增快v RAIU RAIU 下降，分离现象下降，分离现象v 抗体：抗体：TGA TMA TGA TMA 阴性或低滴度阴性或低滴度v 甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变甲状腺活检有巨细胞和肉芽肿变鉴别鉴别 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 甲状腺癌甲状腺癌 桥本病有时痛桥本病有时痛 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛、无亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无
21、痛、无病毒感染、病毒感染、ESRESR正常、活检）正常、活检）侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿侵袭性纤维性甲状腺炎及结核肉芽肿 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎治疗治疗无特殊治疗无特殊治疗两方面：两方面：对症处理对症处理 甲功异常甲功异常 对症对症:轻度轻度 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 重度重度 糖皮质激素，强的松糖皮质激素，强的松10mg10mg，3 3次次/日日 持续持续6-86-8周周 据据ESRESR指导用药，过快减药易加重病情指导用药，过快减药易加重病情甲亢甲亢 不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用不用碘放疗和抗甲状腺药物，常用B B阻滞剂心得安对症阻滞剂心得安对症甲减甲减 一过性一过性
22、:无需甲状腺激素替代，除非无需甲状腺激素替代，除非甲减症状非常明显甲减症状非常明显,TSH,TSH分泌增加对甲状分泌增加对甲状腺功能的恢复非常重要腺功能的恢复非常重要 永久性永久性：激素替代：激素替代甲功异常甲功异常预防与预后预防与预后增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎增强抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎预后良好，自然缓解，可复发预后良好，自然缓解，可复发甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤甲状腺局部不适几个月，甲功恢复后，滤泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后泡储存碘功能恢复在临床完全缓解后1 1年年以上以上永久甲减永久甲减10%10%亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎
23、无痛性甲状腺炎(PPT)(PPT)两种发病情况两种发病情况:散发性甲状腺炎散发性甲状腺炎 产后性甲状腺炎产后性甲状腺炎病因未明了，证据提示与自身免疫有关病因未明了，证据提示与自身免疫有关v 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润-病理改变病理改变v TMATMA增高增高：散发性：散发性50%50%阳性，产后性阳性，产后性80%80%阳性阳性v 其 他其 他 自 身 免 疫自 身 免 疫：干 燥 综 合 征，：干 燥 综 合 征，S L ES L E，addisonaddisonv 产后型常在产后产后型常在产后6 6周，自身免疫在妊娠期被周，自身免疫在妊娠期被抑制，产后抑制，产后免疫抑制被解除免疫抑制被解除的
24、反跳阶段的反跳阶段v 产后性产后性50%50%有有AITDAITD家族史家族史v 产后性产后性 HLAHLA-DR3-DR3、DR4DR4、DR5 DR5 多见多见临床表现诊断和鉴别临床表现诊断和鉴别近年发病有近年发病有增加趋势增加趋势，30-4030-40岁，岁，2/32/3女性女性报道妊娠头报道妊娠头3 3月月抗体阳性抗体阳性的妇女有的妇女有33-55%33-55%发发生生PPTPPTPPTPPT是产后甲亢是产后甲亢常见的原因常见的原因 70-80%70-80%无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿发病发病突发突发逐渐逐渐甲亢程度甲亢程度轻中度轻中度中重度中重度甲
25、亢持续时间甲亢持续时间333个月个月继发甲减继发甲减数周数周-数月数月无无甲状腺肿大甲状腺肿大轻度肿大弥漫很硬轻度肿大弥漫很硬轻重肿大弥漫轻中硬轻重肿大弥漫轻中硬甲状腺血管杂音甲状腺血管杂音缺乏缺乏常有常有突眼胫前黏液肿突眼胫前黏液肿缺乏缺乏可以有可以有T3/T4T3/T420:120:120:1碘摄取率碘摄取率降低降低升高升高无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎亚急性肉芽肿性亚急性肉芽肿性临床临床甲亢多见甲亢多见,甲状腺不痛甲状腺不痛甲亢少甲状腺局部痛甲亢少甲状腺局部痛前驱前驱无病毒感染，有妊娠史无病毒感染，有妊娠史病毒感染症状病毒感染症状HLAHLA单倍型单倍型散发散发HLA-DR3,HLA-DR
26、3,产后产后DR3 DR5DR3 DR5HLAB35HLAB35病毒抗体病毒抗体无无44%44%病毒抗体滴度增病毒抗体滴度增ESRESR正常或轻度增高正常或轻度增高明显增高明显增高 40-10040-100病理病理淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润肉芽肿变肉芽肿变反复性反复性10-15%10-15%反复发生反复发生很少反复很少反复 2%2%预后预后可永久甲亢和甲状腺肿可永久甲亢和甲状腺肿少见少见其他类型甲状腺炎其他类型甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 RiedelRiedel甲状腺炎甲状腺炎v 病因不明病因不明v 中年妇女中年妇女v 起病隐袭起病隐袭v 甲状腺中度肿大，不对称，
27、质坚如木样甲状腺中度肿大，不对称，质坚如木样v 临近结构受压、纤维化临近结构受压、纤维化,气管食管、喉返神经气管食管、喉返神经v 病理示腺体结构破坏，被致密纤维替代病理示腺体结构破坏，被致密纤维替代v ESRESR、WBCWBC、甲功正常、甲功正常v 甲状腺摄碘率正常或降低甲状腺摄碘率正常或降低v 抗体不增高或低滴度增高抗体不增高或低滴度增高治疗治疗：气管食管受压需手术，出现甲减需替代：气管食管受压需手术，出现甲减需替代 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎暴露于大剂量放射线后，自身抗原大量释暴露于大剂量放射线后，自身抗原大量释放，如放，如 I I131131治疗后
28、治疗后7-107-10天，个别可发生天，个别可发生危象，因此放疗前用抗甲状腺药物适当危象，因此放疗前用抗甲状腺药物适当控制。对症处理，糖皮质激素有助于抑控制。对症处理，糖皮质激素有助于抑制免疫反应制免疫反应甲甲 功功 五五 项项 测测 定定 项项目目 结结 果果 单单 位位 正正 常常 参参 考考 值值 TT4 227.5 nmol/L 58.1140.6(ACS)FT4 25.4 pmol/L 11.4523.17(ACS)TT3 4.5 nmol/L 0.922.37(ACS)FT3 7.5 pmol/L 3.506.50(ACS)TSH 0.01 mU/L 0.355.50(ACS)特征
29、：特征：郝郝 女女 53岁岁 有低烧、甲状腺区放散性疼有低烧、甲状腺区放散性疼痛痛2 2月余，两侧甲状腺有坚硬结节伴显著触痛。诊断月余，两侧甲状腺有坚硬结节伴显著触痛。诊断“亚甲炎亚甲炎”。甲功化验表现似甲亢，以。甲功化验表现似甲亢，以TT4、TT3升升高高更为突出。更为突出。甲甲 功功 五五 项项 测测 定定 项项目目 结结 果果 单单 位位 正正 常常 参参 考考 值值 TT4 194.8 nmol/L 58.1140.6(ACS)FT4 26.8 pmol/L 11.4523.17(ACS)TT3 4.8 nmol/L 0.922.37(ACS)FT3 7.5 pmol/L 3.506.
30、50(ACS)TSH 0.01 mU/L 0.355.50(ACS)特征：特征：郝郝 女女 62岁岁 活动后轻度心悸、微汗、活动后轻度心悸、微汗、便次稍增多便次稍增多20天天，脉搏，脉搏82次次/分，体重未下降，甲分，体重未下降，甲状腺状腺I度，未触及结节，无压痛。度，未触及结节，无压痛。B B超有多发小结超有多发小结节，节，TGAb、TMAb阴性。当时诊断为阴性。当时诊断为“甲亢甲亢”。甲功以甲功以TT4、TT3和和TSH改变为显著改变为显著。甲甲 功功 五五 项项 测测 定定 项项目目 结结 果果 单单 位位 正正 常常 参参 考考 值值 TT4 127.1 nmol/L 58.1140.
31、6(ACS)FT4 13.7 pmol/L 11.4523.17(ACS)TT3 2.6 nmol/L 0.922.37(ACS)FT3 4.2 pmol/L 3.506.50(ACS)TSH 33.4 nmol/L 0.922.37(ACS)FT3 27.5 pmol/L 3.506.50(ACS)TSH 0.01 mU/L 0.355.50(ACS)特征：特征：闫闫 女女34岁岁 出现甲亢症状出现甲亢症状一周一周来诊，无来诊，无体重下降，症状与化验结果比相对较轻，甲状腺体重下降，症状与化验结果比相对较轻，甲状腺I度大，无压痛。度大，无压痛。当时诊断当时诊断甲亢甲亢，予服，予服丙嘧丙嘧100
32、mg，3/d治疗治疗。甲甲 功功 五五 项项 测测 定定 项项目目 结结 果果 单单 位位 正正 常常 参参 考考 值值 TT4 47 nmol/L 58.1140.6(ACS)FT4 6.6 pmol/L 11.4523.17(ACS)TT3 1.2 nmol/L 0.922.37(ACS)FT3 2.4 pmol/L 3.506.50(ACS)TSH 35 mU/L 0.355.50(ACS)特征：特征：同上病人。服丙嘧同上病人。服丙嘧1月月甲亢症状完全消失出甲亢症状完全消失出现轻度甲减表现。现轻度甲减表现。甲亢甲亢诊断值得怀疑。很可能是诊断值得怀疑。很可能是无无痛性甲状腺炎痛性甲状腺炎。
33、马马 女女 5252岁岁20042004年年3 3月开始头晕，月开始头晕，5 5月开始心悸，无颈区疼痛月开始心悸，无颈区疼痛甲状腺甲状腺IIII增大，质地韧，结节感，无触痛增大，质地韧，结节感，无触痛TGTMESRIgGIgM0.330964.11.704-6-19 2.66.2167.127.63.804-6-251.84.0135.215.54.904-8-110.911.439.53.46104-8-14 0.72.27004-9-16 1.93.7154.76.710.804-10-9 2.64.9134.522.98.7甲亢甲亢他巴坐他巴坐15mg/d甲减甲减优甲乐优甲乐 2537.
34、5以优甲乐以优甲乐37.537.5替代替代1 1月后出现烦躁，遂停药月后出现烦躁，遂停药复查甲功均正常复查甲功均正常考虑考虑无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎徐徐 女女 2929脾气急躁脾气急躁1 1年年,心悸、手抖半年，无发热、颈心悸、手抖半年，无发热、颈部疼痛，无多食和体重下降部疼痛，无多食和体重下降.心率心率9090次次/分，皮肤潮湿，甲状腺分，皮肤潮湿，甲状腺I I度弥漫度弥漫性肿大，质中，无结节，未闻及血管杂性肿大，质中，无结节，未闻及血管杂音，无触痛音，无触痛 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-2
35、4.3 0.35-5.504-6-226.2316.95213.238.330.0304-7-03正常正常正常正常正常正常正常正常0.05ESR正常正常口服心得安口服心得安GravesGraves病？无痛性甲状腺炎？病？无痛性甲状腺炎？周周 女女 26263 3周前出现咽痛、心悸、乏力，不发热周前出现咽痛、心悸、乏力，不发热甲状腺甲状腺IIII度弥漫性肿大，质中，无结节，度弥漫性肿大，质中，无结节，未闻及血管杂音，无触痛未闻及血管杂音，无触痛B B超：甲状腺右叶体积增大超：甲状腺右叶体积增大,双侧实质回声双侧实质回声欠均匀欠均匀,无占位性病变。甲状腺中等丰富无占位性病变。甲状腺中等丰富血流信号
36、，无淋巴结肿大血流信号，无淋巴结肿大 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.504-10-297.6218.57196.641.570.0304-11-29.6622.79223.660.460.01ESR TRAbCh7 mm/h7.632.72GravesGraves病？无痛性甲状腺炎？病？无痛性甲状腺炎？吸碘率吸碘率：曲线上升快，平坦，符合甲亢表现曲线上升快，平坦，符合甲亢表现2 2小时小时4 4小时小时2424小时小时吸碘率吸碘率%41.841.853.553.578.078
37、.0同位素扫描同位素扫描：4242克，弥漫增大，弥漫病变，克，弥漫增大，弥漫病变，符合甲亢符合甲亢正常范围正常范围10-2510-2530?30?25-6225-62黄黄 女女 3131岁岁 产后产后9-109-10月就诊，烦躁、心悸、体重下降月就诊，烦躁、心悸、体重下降2020天天查体：心率查体：心率115115次次/分，甲状腺分，甲状腺IIII度大，质韧，无度大，质韧，无触痛，未及结节，手抖（触痛，未及结节，手抖（+/-+/-）TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.505-1-2
38、53.437.22114.814.540.0305-3-33.174.8598.113.583.17WBCWBC：5.9X105.9X109 9/L N 76.9%/L N 76.9%05-1-2505-1-25开始心得安开始心得安10mg 3/10mg 3/日日考虑：产后甲状腺炎考虑：产后甲状腺炎付付 女女 3333岁岁 产后产后6 6月心悸、出汗、烦躁月心悸、出汗、烦躁 产后产后8 8月出现眼胀、怕冷、体重增加、抑郁月出现眼胀、怕冷、体重增加、抑郁 TT3(nM)FT4(pM)TSH0.9-2.89-230.2-4.02004-9(产后产后8 8月月)0.33.6120口服优甲乐口服优甲乐
39、50ug/50ug/日，日，1 1月后月后2004-10(产后产后9 9月月)13.47.52优甲乐优甲乐25ug/25ug/日日 04-11-5(04-11-5(产后产后1010月月)无心悸、体重无变化，大便无心悸、体重无变化，大便3 3次次/日日 查体：心率查体：心率7878次次/分，甲状腺分，甲状腺IIII度大，质软，度大，质软，无触痛，未及结节，手抖（无触痛，未及结节，手抖（-）TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.504-11-51.994.5977.312.612.38T
40、GA=283.1TMA=1300考虑：产后甲状腺炎考虑：产后甲状腺炎孔孔 女女 1515岁岁颈部增大两年余，无心悸、多汗、消瘦等症。颈部增大两年余，无心悸、多汗、消瘦等症。查体：心率查体：心率105105次次/分，甲状腺分，甲状腺IIII度大，质中，度大，质中，无触痛，未及结节，手抖（无触痛，未及结节，手抖（-）B B超：甲状腺体积增大，回声不均，可见弥漫超：甲状腺体积增大，回声不均，可见弥漫性分布的片状低回声区，实质血流丰富，考性分布的片状低回声区，实质血流丰富，考虑弥漫性炎症，不除外继发甲亢虑弥漫性炎症，不除外继发甲亢 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01
41、-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.505-2-184.6511.3187.226.480.0105-2-283.597.58163.333.080.01TMATGATRAb1300156.71.49WBC5.9X10968.3%05-2-18：倍他乐克倍他乐克 12.5mg 212.5mg 2次次/日日05-2-2805-2-28 2 2小时小时4 4小时小时2424小时小时吸碘率吸碘率%3.93.92.62.60.80.8 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2
42、-24.3 0.35-5.505-4-182.154.7261.712.4313.0305-5-161.875.3279.614.085.38考虑：无痛性甲状腺炎考虑：无痛性甲状腺炎张张 女女 5050岁岁2005-4-122005-4-12 右颈前区痛右颈前区痛3 3月余，不伴心悸、多汗、消月余，不伴心悸、多汗、消瘦等症瘦等症查体查体：心率：心率8888次次/分，甲状腺分，甲状腺IIII度大，质地不均，左度大，质地不均，左侧质中，结节感，无触痛，右侧质硬，有明显触侧质中，结节感，无触痛，右侧质硬，有明显触痛，手抖（痛，手抖（-）B B超超：甲状腺体积增大，形态饱满，左侧腺体内多个：甲状腺体积
43、增大，形态饱满，左侧腺体内多个实性结节，右侧腺体内可见回声不均匀减低区，实性结节，右侧腺体内可见回声不均匀减低区，范围范围2.52.5*1.81.8边界不清。无异常淋巴结边界不清。无异常淋巴结 考虑：左侧结甲，右侧亚甲炎考虑：左侧结甲，右侧亚甲炎 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.505-4-122.265.1299.619.410.74TMATGAWBCESRCRP29.330.63.2*109（56%）665.2805-5-1705-5-17 2 2小时小时4 4小时小时24
44、24小时小时吸碘率吸碘率%17.317.318.018.07.17.1 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.952.76-6.355.3-160.810.2-24.3 0.35-5.505-4-122.265.1299.619.410.7405-5-182.426.14117.417.440.67ESRCRP05.4-12665.2805-5-18813.5505-5-1805-5-18 左颈前区痛，右侧质左颈前区痛，右侧质中，无触痛，左侧可及多个中，无触痛，左侧可及多个质硬结节，有明显触痛质硬结节，有明显触痛 TT3(nM)FT3(pM)TT4(nM)FT4(pM)TSH1.01-2.95 2.76-6.355.3-160 10.2-24.3 0.35-5.505-6-232.445.0389.017.853.0205-9-161.333.1458.010.4756.09ESR692705-9-16 05-9-16 B B超超：甲状腺形态饱满，左侧腺体内：甲状腺形态饱满，左侧腺体内两个实性结节，两个实性结节，1.11.1*0.80.8，边界清楚，边界清楚 考虑：亚甲炎伴结节形成考虑：亚甲炎伴结节形成
