1、患者女性，患者女性，1919岁，学生，患者入院前一天上晚自习时无岁，学生，患者入院前一天上晚自习时无明显诱因出现头痛、心慌，随后大声尖叫，晕倒在地，明显诱因出现头痛、心慌，随后大声尖叫，晕倒在地，呼之不应，四肢抽搐，口吐少许白沫，嘴唇及面部发紫，呼之不应，四肢抽搐，口吐少许白沫，嘴唇及面部发紫，无大小便失禁，持续约无大小便失禁，持续约5-65-6分，醒后仍感头痛、心慌，分，醒后仍感头痛、心慌，遂入某医院治疗后好转不明显，于今日到我院做脑电图遂入某医院治疗后好转不明显，于今日到我院做脑电图检查后中午再次出现上诉症状。检查后中午再次出现上诉症状。问题：问题：临床医学诊断是什么？临床医学诊断是什么？
2、癫癫 痫痫Epilepsy概述、定义概述、定义v1v主主v要要v内内v容容病因与发病机制病因与发病机制v2临床表现、相关检查临床表现、相关检查v3诊断、治疗要点诊断、治疗要点v4护理、健康指导护理、健康指导v5学习目标学习目标v掌握：掌握：定义、临床表现、主要护理诊断、措施定义、临床表现、主要护理诊断、措施v熟悉：熟悉：治疗要点、病因、健康指导治疗要点、病因、健康指导v了解：了解：发病机制、相关检查、诊断要点、预后发病机制、相关检查、诊断要点、预后 基本概念基本概念v癫痫（）是一组由是一组由大脑神经元异常放电大脑神经元异常放电引起的引起的短暂的短暂的中枢神经系功能失常中枢神经系功能失常为特征的
3、慢性脑部疾病，具为特征的慢性脑部疾病，具有有突然发生，反复发作突然发生，反复发作的特征，可分为的特征，可分为癫痫症癫痫症与与痫性发作痫性发作。v按照有关神经元的部位和放电扩散的范围，功按照有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自运动、感觉、意识、行为、自主神经等主神经等不同障碍，或兼有之不同障碍，或兼有之基本概念基本概念（）：每次发作或每种发作的过程）：每次发作或每种发作的过程癫痫症癫痫症：具有一种或数种发作类型的者而且反复发作者。：具有一种或数种发作类型的者而且反复发作者。基本概念基本概念基本概念基本概念v特发性癫痫：病因不明，患者的脑部
4、并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系。具有特征性临床和脑电图表现。v症状性癫痫：由于多种脑部病损和代谢障碍所致。v隐源性癫痫：病因不明。临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查手段未发现明确的病因。流流 行行 病病 学学历历 史史影响癫痫发作的因素影响癫痫发作的因素n年龄年龄：原发性癫痫起病时间与年龄有密切关系：原发性癫痫起病时间与年龄有密切关系n内分泌内分泌：少数仅在月经期或妊娠早期发作：少数仅在月经期或妊娠早期发作n睡眠睡眠：婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作：婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作v缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、
5、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能诱发发作。和一过性代谢紊乱等都能诱发发作。发发 病病 机机 制制v神经元放电神经元放电 是神经系统的生理功能是神经系统的生理功能v癫痫发作是异常神经元集癫痫发作是异常神经元集合体合体过度超同步化电活动过度超同步化电活动的的结果结果临床表现临床表现-先兆先兆1 1临床表现-先兆2临床表现-先兆3临床表现临床表现共同特征：共同特征：n发作发作性性：突然发生，迅速恢复：突然发生，迅速恢复n短暂性短暂性：发作数秒或数分钟，很少超过：发作数秒或数分钟，很少超过3030分钟分钟n刻板刻板性性：每次发作的症状几乎一样：每次发作的症状几乎一样n重复性重复性：反复发作：反复发作痫性
6、发作的分类痫性发作的分类分类的依据：分类的依据：n1 1、痫性起始源部位是一侧半球还从两侧半球。、痫性起始源部位是一侧半球还从两侧半球。n2 2、发作时病人的意识是否存在。、发作时病人的意识是否存在。分为：部分性发作和全面性发作分为：部分性发作和全面性发作见表见表10-1110-11部分性发作部分性发作n神经元放电通常限于同侧大脑半球神经元放电通常限于同侧大脑半球n单纯部分发作单纯部分发作：n以局部症状为特征，发作不超过以局部症状为特征，发作不超过1 1分钟，无意识障碍分钟，无意识障碍na a运动性、运动性、b b感觉性、感觉性、c c自主神经性、自主神经性、d d精神性精神性n复杂性部分发作
7、复杂性部分发作n有意识障碍，以精神症状及自动症为特征有意识障碍，以精神症状及自动症为特征全面性发作全面性发作神经元放电起源于双侧脑部，发作初期即有意识丧失神经元放电起源于双侧脑部，发作初期即有意识丧失1.1.小发作小发作 突然突然短暂意识丧失短暂意识丧失，多见于儿童和少年期。，多见于儿童和少年期。（1 1）失神发作失神发作（2 2）肌阵挛性发作肌阵挛性发作（3 3）阵挛性发作阵挛性发作 （4 4）强直性发作强直性发作 （5 5）无张力性发作无张力性发作全面性发作全面性发作大发作大发作：全面强直全面强直-阵挛发作（阵挛发作（GTCSGTCS），），特征：突然特征：突然意意识丧失和全身抽搐识丧失和
8、全身抽搐临床分期：临床分期：痉挛发作期痉挛发作期强直期：强直期：10-10-2020秒秒阵挛期：阵挛期：30-6030-60秒秒痉挛后期：痉挛后期：1010余分钟至数小时余分钟至数小时口吐白沫、瞳孔散大，光反应口吐白沫、瞳孔散大，光反应消失，口唇皮肤青紫消失，口唇皮肤青紫呼吸、瞳孔、心跳恢复正常，呼吸、瞳孔、心跳恢复正常，肌肉松弛、意识恢复肌肉松弛、意识恢复全面性发作全面性发作癫痫持续状态癫痫持续状态：重症和急诊，可死于脑水肿、呼吸和：重症和急诊，可死于脑水肿、呼吸和循环衰竭循环衰竭短期、频繁、间歇期意识无恢复短期、频繁、间歇期意识无恢复发作持续发作持续30 min30 min以上者以上者诱因
9、：诱因：感染、突然停药、酗酒、疲劳等。感染、突然停药、酗酒、疲劳等。辅 助 检 查n诊断癫痫发作最重要依据是患者的诊断癫痫发作最重要依据是患者的病史（病史（H Historyistory）n脑电图（脑电图（E EEGEG）诊断癫痫的最重要的辅助检查方法诊断癫痫的最重要的辅助检查方法 尖波、棘波、尖尖波、棘波、尖-慢波或棘慢波或棘-慢波慢波 视频脑电图视频脑电图病灶定位病灶定位n病因检查：血液、病因检查：血液、CTCT、MRIMRI诊诊 断断 要要 点点n确定是否为癫痫（病史确定是否为癫痫（病史+EEG+EEG）n排除癔病排除癔病 晕厥晕厥n判定癫痫的类型判定癫痫的类型n判定癫痫的病因判定癫痫的
10、病因n特发性特发性n症状性症状性n脑局部脑局部外伤、肿瘤、感染、中毒等等外伤、肿瘤、感染、中毒等等n代谢性代谢性低血糖、低血钙、卟呤病等等低血糖、低血钙、卟呤病等等n生活质量评估生活质量评估表1 癫痫和癔症鉴别表 癫痫 癔症无明显诱因 精神因素发作突然 缓慢意识丧失 神清瞳孔散大 正常小便失禁 无持续时间短 相对较长可自然恢复 暗示可停止治疗要点治疗要点v为可治疗性疾病，正规治疗后为可治疗性疾病，正规治疗后50%50%可终身不再发作可终身不再发作v以药物治疗为主以药物治疗为主v治疗目标：在治疗目标：在控制发作控制发作与与提高生活质量提高生活质量间找寻最间找寻最佳结合点佳结合点v治疗内容：病因治
11、疗、对症治疗（发作时、发作治疗内容：病因治疗、对症治疗（发作时、发作间歇期、癫痫持续状态）间歇期、癫痫持续状态）v机制机制v调节电压依赖性钠离子通道调节电压依赖性钠离子通道v增加增加r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介导的抑制性神经传递介导的抑制性神经传递v调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道v阻断兴奋性神经传递阻断兴奋性神经传递v常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、氯硝西常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、氯硝西泮泮v抗癫痫药物（抗癫痫药物（AED）v抗癫痫药物（抗癫痫药物（AED）v药物的选择药物的选择v部分性发作：卡马西平或苯妥英钠为首
12、选部分性发作：卡马西平或苯妥英钠为首选v大发作：首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英钠，大发作：首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英钠，其次为巴类妥类。其次为巴类妥类。n用药原则：用药原则：近12年内有3次以上发作，应考虑药物治疗n根据癫痫类型选用药物根据癫痫类型选用药物n单药治疗原则，药量自小剂量开始，渐加量控制单药治疗原则，药量自小剂量开始，渐加量控制n单药失败，可合并用药单药失败，可合并用药，但要注意药物间的相互作用，但要注意药物间的相互作用n规律服药，不随意换药规律服药，不随意换药：旧药逐减，新药渐增：旧药逐减，新药渐增n长期用药，不轻易停药长期用药，不轻易停药：复合用药转单药，单药逐步：复合用药
13、转单药，单药逐步减量，有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用减量，有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用n药物监测药物监测：浓度监测、效度监测、毒副作用监测：浓度监测、效度监测、毒副作用监测v抗癫痫药物（抗癫痫药物（AED）癫痫持续状态抢救癫痫持续状态抢救1.止惊厥，选药如下静脉用药：A、地西泮：10-20mg/次，速度2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用地西泮100-200mg+500ml葡萄糖液维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药（首选方案）。B、PHT（苯妥英钠）：无此制剂（可作为首选方案）。C、异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选）2.2.维持维持治疗：治
14、疗：控制抽搐后使用长效抗癫痫药物（先控制抽搐后使用长效抗癫痫药物（先imim，之后换，之后换用口服药物）用口服药物）癫痫持续状态抢救癫痫持续状态抢救3.3.对症处理：对症处理：n畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。n防坠床与误吸窒息。防坠床与误吸窒息。n防治并发症：降颅内压、预防感染、处理高热等。防治并发症：降颅内压、预防感染、处理高热等。癫痫持续状态抢救护理：护理：保持环境安静，光线柔和保持环境安静，光线柔和患者绝对卧床，保持呼吸道通畅（平卧头侧偏或侧卧位，及患者绝对卧床，保持呼吸道通畅（平卧头侧偏或侧卧位，及时排痰），竖起加有保护
15、套的床栏时排痰），竖起加有保护套的床栏床旁备用通气设施：氧气、压舌板、口咽通气管、面罩、吸床旁备用通气设施：氧气、压舌板、口咽通气管、面罩、吸痰器、气管插管用物及呼吸机痰器、气管插管用物及呼吸机癫痫持续状态抢救护理：护理：快速建立静脉通路，按医嘱给予强有力的抗癫痫药物快速建立静脉通路，按医嘱给予强有力的抗癫痫药物维持生命功能，预防和处理并发症维持生命功能，预防和处理并发症做好发作护理做好发作护理严密病情观察：生命体征、意识、瞳孔；发作类型、频率、严密病情观察：生命体征、意识、瞳孔；发作类型、频率、持续时间、发作后状况持续时间、发作后状况癫痫状态抢救方案建议n第一步：（5分钟完成）：简要病史询问
16、，大体评介心、肺功能，并作相应处理。并抽血作必要的化验。给氧。n第二步：建立静脉通路，给高糖50ml.n第三步：静脉注射安定（2mg/min),或总量至20mg或至发作停止。如上述无效考虑气道插管。如有效可选如下进方案n第四步：1、安定：50-100mg+液体500ml持续滴注。2、苯巴比妥钠肌注，100-200mg/kg，Q8H。3、副醛15-30ml+等量植物油灌肠n如无效，选择n第五步：利多卡因50-100mgiv;或静脉给予麻醉药硫贲妥钠（需先此前作好气道管理）常用护理诊断/问题n急性意识障碍急性意识障碍：与癫痫发作有关：与癫痫发作有关n有受伤的危险有受伤的危险：与癫痫发作时持续抽搐、
17、意识障碍有关：与癫痫发作时持续抽搐、意识障碍有关n有误吸的危险有误吸的危险：与癫痫发作时呼吸道分泌物不能顺畅排出：与癫痫发作时呼吸道分泌物不能顺畅排出有关有关首先首先确认患者安全确认患者安全，移开可能伤害病人的一切物品，防止摔倒、碰伤，移开可能伤害病人的一切物品，防止摔倒、碰伤在颈下垫软物，解开衣扣，头略低侧卧，以利口腔分泌物流出在颈下垫软物，解开衣扣，头略低侧卧，以利口腔分泌物流出若若患者张口状态患者张口状态下，可在上下白齿间垫于软物（缠纱布的压舌板或卷成细条状的衣角下，可在上下白齿间垫于软物（缠纱布的压舌板或卷成细条状的衣角或手帕等），以防舌咬伤或手帕等），以防舌咬伤，切勿强力撬开嘴巴切勿
18、强力撬开嘴巴。抽搐时抽搐时勿强力按压肢体勿强力按压肢体以防骨折及脱臼以防骨折及脱臼抽搐停止后患者抽搐停止后患者意识未恢复前应检查呼吸、吸氧意识未恢复前应检查呼吸、吸氧，加强监护，以防自，加强监护，以防自伤、伤人、毁物等。伤、伤人、毁物等。检查有无外伤检查有无外伤并处理并处理遵医嘱遵医嘱用抗癫痫药物用抗癫痫药物以避免再发作以避免再发作发作时：防窒息、防外伤、防舌咬伤发作时：防窒息、防外伤、防舌咬伤健康指导健康指导生活规律，保证充足睡眠生活规律，保证充足睡眠饮食有节饮食有节 ，饥饱适度，饥饱适度按时规律服药，定期复查按时规律服药，定期复查禁止有危险的活动（攀高、游泳、驾驶禁止有危险的活动（攀高、游
19、泳、驾驶坠落、溺水、坠落、溺水、车祸）车祸）注意情绪调节注意情绪调节婚育指导婚育指导发作自救（视频）：发作自救（视频）：预 后v课堂测评课堂测评v癫痫辅助检查最重要的项目是癫痫辅助检查最重要的项目是vA A 脑电图脑电图vB B 头颅头颅CTCTvC MRIC MRIvD D 脑脊液穿刺脑脊液穿刺vE E 血液生化血液生化v下列关于癫痫药物治疗错误的是下列关于癫痫药物治疗错误的是vA A 任意给药比不用药更坏任意给药比不用药更坏vB B 有效剂量因人而异有效剂量因人而异vC C 长期规律服药才能减少复发长期规律服药才能减少复发vD D 一种药有效就不必用两种药一种药有效就不必用两种药vE E
20、一种药无效因立即换其他药物一种药无效因立即换其他药物v答案：答案：E Ev课堂测评课堂测评v长期服药可造成牙龈增生的长期服药可造成牙龈增生的AEDAED是是vA A 苯妥英钠苯妥英钠vB B 卡马西平卡马西平vC C 苯巴比妥苯巴比妥vD D 拉莫三嗪拉莫三嗪vE E 加巴喷丁加巴喷丁v答案：答案：A Av课堂测评课堂测评v男性，男性，2727岁，岁，2 2年来时有发作性神志丧失，四肢抽搐，当日凌晨，发作后年来时有发作性神志丧失，四肢抽搐，当日凌晨，发作后意识一直未恢复，来院后又有一次四肢抽搐发作，该患者所患病情属于意识一直未恢复，来院后又有一次四肢抽搐发作，该患者所患病情属于vA A 强直性
21、大发作强直性大发作vB B 肌阵挛性发作肌阵挛性发作vC C 癫痫持续状态癫痫持续状态vD D 强直强直-阵挛发作阵挛发作vE E 单纯部分发作继全面性发作单纯部分发作继全面性发作v答案：答案：C Cv课堂测评课堂测评课堂小结课堂小结n癫痫是一种良性癫痫是一种良性发作性疾病发作性疾病n痫性发作分痫性发作分部分性发作部分性发作和和全面性发作，全面性发作，发作时注意观察发作时注意观察有无有无意识障碍意识障碍n大发作大发作有突然有突然意识丧失，全身抽搐意识丧失，全身抽搐，注意发作时的护理，注意发作时的护理，防止，防止窒息、外伤、舌咬伤窒息、外伤、舌咬伤。n坚持规律用药坚持规律用药可避免复发，药物可能
22、影响可避免复发，药物可能影响血液、肝肾血液、肝肾功功能，应定期复查能，应定期复查n避免诱因避免诱因，生活规律、饮食有节，避免危险环境，生活规律、饮食有节，避免危险环境 v 病 历 摘 要 1n女性，65岁。n主诉：右上肢发作性抽搐2年n现病史：2年来右上肢发作性抽搐。发作无明显规律，活动或安静状态下均可发作。平均每月1-2次，每次持续5-10分钟。发作前无明显不适，发作开始时右侧手指抽动，逐渐向近端进展致整个右上肢抽搐。发作过后出现右上肢无力，无法活动。无力症状持续约半小时可缓解。发作过程中无意识障碍，无恶心呕吐，无头痛头晕，无言语不清。曾于某中医诊所诊治，诊为“气虚血淤”，服用汤药，效果不佳。发病以来饮食、睡眠、二便正常。n既 往 史：高 血 压 病 1 0 年，血 压 最 高210/110mmHg，现服用“拜心同”，血压控制在140-150/90-95mmHg。2年前曾患脑梗死，当时表现为右侧肢体无力，经治疗后好转，遗留右上肢轻度力弱，现服用“ASP 100mg Qd”。否认糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核病史。否认重大手术及外伤史。无药敏史。思 考 题n癫痫发作的国际分类是什么？n癫痫发作与癔症的鉴别要点有哪些？n什么是癫痫持续状态？如何抢救？
