1、温州医学院附属温岭医院姚广鹏 胡浩 陈钢锋 潘福军1、色素类型（1）黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收（2 2）血色素（氧合血红蛋白）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对绿光有一定程度吸收对红光不吸收对红光不吸收（3 3）叶黄醇叶黄醇对蓝光吸收率最高对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对绿光部分吸收对黄光不吸收对黄光不吸收l不同波长激光对组织穿透深度不同不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577600 630红宝石激
2、光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半导体激光8103、屈光间质屈光间质正常屈光间质的透光率75%95%4、激光能量激光能量光斑大小l功率大小光照时间l屈光间质基本清晰屈光间质基本清晰l光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有很少或没有l应有荧光造影的定性和定位应有荧光造影的定性和定位l病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 m m （无血管区边缘外无血管区边缘外250 250 m m ）之外之外l治疗的目的要明确治疗的目的要明确
3、l刺激纤维增生刺激纤维增生l出血出血l中心凹受损中心凹受损预防预防正确选用波长，避免过度光凝正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击中心凹准确定位，不要误击（DRDR，CRVOCRVO有时中心凹位置不清有时中心凹位置不清）1 1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）辨证使用中药加速出血、混浊吸收辨证使用中药加速出血、混浊吸收离子导入离子导入2 2、减少光凝副作用及不良反应、减少光凝副作用及不良反应通过应用中药辨证减少激光能量通过应用中药辨证减少激光能量光凝后视功能的保护与提高光凝后视功能的保护与提高l各病期
4、激光治疗的目的及适应证有所不各病期激光治疗的目的及适应证有所不同同l各具体患者治疗方案的不同个体化各具体患者治疗方案的不同个体化治疗方案的重要性治疗方案的重要性1 1、单纯期、单纯期DRDR激光治疗的适应证激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；黄斑局限性水肿（组织增厚；FFAFFA局限渗漏）局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）状渗出）黄斑囊样水肿（黄斑囊样水肿（CMECME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532532、氪黄）、氪黄）
5、2 2、单纯期、单纯期DRDR光凝治疗的技术要求光凝治疗的技术要求局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100 200m0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 级光斑3 3、影响单纯期、影响单纯期DRDR视力预后的因素视力预后的因素l黄斑毛细血管拱环损坏黄斑毛细血管拱环损坏l长期囊样水肿继发黄斑变性长期囊样水肿继发黄斑变性l渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生胶质增生。1 1、诊断依据以下三项中的任何一项：、诊断依据以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于
6、弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4 4个象限，个象限，串珠状静脉见于串珠状静脉见于2 2个象限；个象限；视网膜内异常微血管（视网膜内异常微血管（IRMAIRMA）见于见于1 1个象限个象限（如有二项改变称为极重（如有二项改变称为极重NPDRNPDR（1 1年内年内45%45%PDRPDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）期）2 2、增殖前期、增殖前期DRDR的光凝方式的光凝方式原则上全视网膜光凝（原则上全视网膜光凝（PRPPRP）黄斑格栅样光凝黄斑格栅样光凝增殖型糖尿病视网膜病变（增殖型糖尿病视网膜病变（PDRPDR）病变特征：在病变特征：在NPDRNPDR
7、基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：纤维增殖。一般过程如下：初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：光凝方式：PRPPRP黄斑光凝黄斑光凝1 1、理论根据、理论根据减少或消除产生减少或消除产生NVNV生长因子的视网膜缺氧区生长因子的视网膜缺氧区光凝使视网膜内
8、层与脉络膜更贴近，使更多的光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜氧气从脉络膜弥漫到视网膜破坏不健康的无灌注区视网膜以改善破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应视网膜，特别是黄斑区血氧供应破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿漏血管以减少、消除水肿2 2、PRPPRP的技术要点的技术要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间0.10.2Sec 功率250500m
9、w 点数10001500点分34次完成术前的解释十分重要：术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书必要时签知情同意书术中：患者的配合、疼痛感的处理术中：患者的配合、疼痛感的处理术后：随访的重要性术后：随访的重要性追加光凝追加光凝DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙水肿 CME病理病机病理病机RPE排水功能受损液体积聚在神经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引l检眼
10、镜：难于作出检眼镜：难于作出CMECME确切诊断确切诊断l三面镜或三面镜或9090D D前置镜：囊样间隙的观察前置镜：囊样间隙的观察lFFAFFA：金标准金标准lOCTOCT：近年的好方法近年的好方法l氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光l光斑直径：光斑直径：50 50 200 200 m ml曝光时间：曝光时间：0.1 0.1 0.2 0.2Sec Sec l功率：功率：100 100 300 300mwmw微血管瘤：轻度发白微血管瘤：轻度发白弥漫性水肿：格栅状光凝弥漫性水肿：格栅状光凝l(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；金匮猪苓汤
11、；l(2)(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，汤，l(3)(3)加减：益母草、车前子、桂枝、加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。陈葫芦、泽兰等。1 1、根据阻塞部位分为：、根据阻塞部位分为：（1 1）视网膜中央静脉阻塞（简称）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVOCRVO）（2 2）视网膜静脉半侧阻塞（简称视网膜静脉半侧阻塞（简称H HCRVOCRVO）（3 3）视网膜分支静脉阻塞（简称）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVOBRVO）2 2、根据缺血性质分为：、根据缺血性质分为：（1 1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型型
12、（2 2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型全型或轻型HayrehHayreh将视网膜静脉阻塞分为将视网膜静脉阻塞分为6 6型：型：（1 1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称I ICVOCVO（2 2）非缺血性视网膜中央静脉简称非缺血性视网膜中央静脉简称N NCVOCVO（3 3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称I IHCVOHCVO（4 4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N NHCVOHCVO（5 5）视网膜主干分支静脉阻塞简称视网膜主干分支静脉阻塞简称MjMjB
13、VO(MajoBVO)BVO(MajoBVO)（6 6）视网膜黄斑分支静脉阻塞简称视网膜黄斑分支静脉阻塞简称McMcBVO(MacularBVO(MacularBVO)BVO)非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有（1 1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹膜水肿
14、。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成。肿和预防黄斑囊样水肿的形成。（2 2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性。管的可能性。（3 3）光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘
15、连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。（4 4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成。预防新生血管的形成。（5 5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。（6 6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜）已产生虹膜新生血管者，立即作全
16、视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生。管青光眼的发生。（7 7）已产生）已产生NVGNVG者，如能看见眼底，全视网膜光者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。1 1、治疗前准备治疗前准备（1 1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。（2 2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。）治疗前查视力、视野、前节和眼底。（3 3）治疗前）治疗前2 2周作荧光血管造影、了解毛细血管周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注
17、渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。侧支形成的部位等。（4 4）散瞳和表面麻醉。）散瞳和表面麻醉。（5 5）告知病人合作，不可随意转动眼球。）告知病人合作，不可随意转动眼球。2 2、治疗目的、治疗目的（1 1）分支静脉阻塞）分支静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治疗新生血管。疗新生血管。早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情况
18、而定，与所用的激光类型也有关。况而定，与所用的激光类型也有关。（2 2）总干静脉阻塞）总干静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生血管性青光眼。血管性青光眼。（3 3）黄斑囊样水肿）黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在还未形成囊样斑痕之前，视力降至还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.50.5以以下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内容。容。曲安奈德眼内注射曲安奈德眼内注射4 4mg/0.1ml mg/0.1m
19、l，角膜缘后角膜缘后3.53.5mmmm注入玻璃体。注入玻璃体。3 3、治疗方法、治疗方法（1 1）一般用氩激光、倍频激光）一般用氩激光、倍频激光（氩绿（氩绿514.5514.5，倍频，倍频532532）优点：优点：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸收收很少产生神经受损或纤维形成很少产生神经受损或纤维形成缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。时机：时机：RVORVO病人，出血部分吸收后病人，出血部分吸收后光斑大小：光斑大小：200 200 500 500 m m时间：时间：0.02 0.02 0.2 0.2SecSec（参考值），根据屈光间参考值），根据屈光间质情况调整质情况调整功率：低至中等强度功率：低至中等强度（2 2）氪红激光）氪红激光（波长（波长648.1648.1nmnm）优点：优点：透过能力强透过能力强少损伤视网膜血管少损伤视网膜血管缺点：缺点：增加脉络膜出血机会增加脉络膜出血机会较痛较痛时机：用于治疗早期时机：用于治疗早期RVORVO（出血较多）出血较多）光斑：光斑：200200m m 500 500m m，时间时间0.10.1S S功率：低至中等强度功率：低至中等强度
