1、神经内科昏迷病因与神经内科昏迷病因与鉴别鉴别主要内容主要内容昏迷患者的生命体征检查 昏迷的病因分类昏迷的定义昏迷的鉴别诊断昏迷患者的神经系统检查昏迷的定义昏迷的定义v昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒颅外疾病颅外疾病（全身性疾病）（全身性疾病）1.代谢性脑病代谢性脑病 2.中毒性脑病中毒性脑病昏迷病因分类颅内疾病颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变弥漫性病变（一）代谢性脑病（一）代谢性脑病肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷
2、昏 迷低血糖昏迷内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）v感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）v药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）v农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）v有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）v金属中毒（铅、汞）v植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）v动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）（二）中毒性脑病（二）中毒性脑病v外伤性颅内血肿v脑出血v脑梗死
3、v脑肿瘤v颅内局灶性感染v颅内肉芽肿（三）肿块性或破坏性病变（三）肿块性或破坏性病变v广泛性脑外伤v脑膜炎或脑膜脑炎v脑炎v蛛血v高血压脑病v癫痫状态v寄生虫感染（四）弥漫性病变（四）弥漫性病变昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断v昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别1无局灶症状和脑脊液改变3有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变2有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（一）无局灶症状和脑脊液改变（一）无局灶症状和脑脊液改变v中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等v
4、代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等v严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等v循环休克v癫痫v高血压脑病及子痫v高温及低温v脑震荡昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（一）无局灶症状和脑脊液改变（一）无局灶症状和脑脊液改变v慢性肝病 肝昏迷v肾脏疾病 尿毒症昏迷、低钠血症 v心脏病 心肌梗死、Adms-Stokes综合
5、征、v 高渗性昏迷 v糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、v 垂体性昏迷 v内分泌疾病 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾v 上腺危象v慢性肺部疾病 肺性脑病昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断既往病史与代谢性脑病既往病史与代谢性脑病昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断几种常见毒物中毒的鉴别几种常见毒物中毒的鉴别中毒类别瞳 孔皮肤粘膜呼 吸其 它镇静麻醉药中毒有机磷农药中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒缩小、阿片类呈针尖样缩小扩大缩小或扩大扩大扩大苍白或紫绀苍白或紫绀苍白或潮红樱红色鲜红色潮红、干燥浅而慢，可伴肺水肿有蒜味，可伴肺水肿有酒味有气灯味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低体温、低血压、心率快，肌弛缓出汗、
6、流涎、肌束震颤低体温、低血压、四肢弛缓低体温、肌肉无力四肢痉挛 松弛高热、无汗、尿潴留昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别 病 症 临床表现肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损尿毒症 尿改变或无尿，肾功能严重受损肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎低钠血症 血清钠125mmol/L内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心 电图改变、内分泌功能异常某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、白质低密度灶（二）有脑膜刺激症，（二）有脑膜刺激症，CSFCSF血性或血性或WBC
7、WBC增多，常无局灶性症状增多，常无局灶性症状v蛛网膜下腔出血v急性脑膜炎v某些病毒性脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变v脑出血v脑梗死v脑脓肿v硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤v脑肿瘤v其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变v脑出血v脑梗死v脑脓肿v硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤v脑肿瘤v其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断（一）血压（一）血压v低血压：各种休克，如失血性休克、
8、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。），在慢性高血压患者中此数值更高。v高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。v正常血压正常血压昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查（二）脉搏（二）脉搏/心率心率v过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）
9、。v过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）发热发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗脑干病变寒战而不出汗脑干病变单侧性寒战而无汗深部脑出血单侧性寒战而无汗深部脑出血中暑、甲状腺危象中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗阿托品
10、中毒药物中毒：发热无汗阿托品中毒昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查（三）体温（三）体温低温低温寒冷寒冷休克休克败血症败血症甲减甲减垂体功能减退垂体功能减退Werniche脑病脑病药物：巴比妥类药物：巴比妥类下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查除中暑和恶性高热外，发热除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障体温过低将直接导致意识障碍。碍。（四）呼吸（四）呼吸v随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧v自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊
11、髓腹外侧昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查（四）呼吸（四）呼吸昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查外周性外周性减慢代谢性或中毒性疾病在在：减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。酸盐类）等。中枢性中枢性Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之
12、间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象能是脑疝的早期征象（四）呼吸（四）呼吸中枢性中枢性快速呼吸快速呼吸4070次次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸延髓高位病变。丛集性呼吸延髓高位病变。共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查延髓被盖部、高颈髓延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）咒语（睡眠时无自主呼吸
13、）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部延髓下部不规则呼吸不规则呼吸小脑幕上颅内压增高小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑中脑机械样规律呼吸机械样规律呼吸双侧大脑半球双侧大脑半球潮式呼吸潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气过度换气中枢损伤平面中枢损伤平面呼吸异常呼吸异常（四）皮肤检查（四）皮肤检查v皮肤热而干燥中毒v皮
14、肤皱缩、干燥脱水v皮肤多汗低血压、低血糖v皮肤耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点出血点-紫斑性皮疹紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水痘-带状疱疹、带状疱疹、Becet病、药物中毒病、药物中毒疱疹疱疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛细血管扩张毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点出血点肝性脑病、溶血性贫血肝性脑病、溶血性贫血黄疸黄疸CO中毒中毒樱桃红樱桃红动脉栓塞、血管炎动脉栓塞、
15、血管炎局限性紫绀局限性紫绀低氧血症、低氧血症、CO2中毒中毒全身性紫绀全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗化疗色素增多色素增多垂体功能减退垂体功能减退菜色虚胖面容菜色虚胖面容贫血、出血贫血、出血苍白苍白静脉毒瘾过量静脉毒瘾过量针眼针眼可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损（五）口腔气味检查（五）口腔气味检查昏迷患者的生命体征检查昏迷患者的生命体征检查砷中毒砷中毒大蒜味大蒜味肝性脑病肝性脑病腐臭味或肝恶臭腐臭味或肝恶臭尿毒症尿毒症氨味氨味糖尿病酮症糖尿病酮症丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患气味气味（
16、一）血压（一）血压v昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。v首要明确患者昏迷程度昏迷患者的神经系统检查昏迷患者的神经系统检查自动睁眼 4分 言语呼唤后睁眼 3分 痛刺激后睁眼 2分 对疼痛刺激无睁 眼 1分睁眼动作 言语反应 运动反应Glasgow昏迷评分表昏迷评分表有定向力 5分 对话混乱 4分 不适当的用语 3分不能理解语言 2分无言语反应 1分能按吩咐做肢体活动 6分肢体对疼痛有局限反 应 5分 不肢体有屈曲逃避反 应 4分肢体异常屈曲 3分肢体直伸 2分肢体无反应 1分（一）眼征瞳孔（一）眼征瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强颞叶钩回疝、动眼神经麻
17、痹、强直性瞳孔直性瞳孔一侧散大一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）征）一侧缩小一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等等双侧散大双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒毒双侧缩小双侧缩小可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变（一）眼征瞳孔（一）眼征瞳孔损伤部位损伤部位瞳孔变化瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常
18、间脑瞳孔缩小，对光反射正常间脑瞳孔单侧丘脑损害单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失梨形，对光反射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路受累）脑桥损害（交感神经下行通路受累）针尖样瞳孔，对光反射存在针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害脑桥
19、、延髓外侧和颈髓腹外侧损害一侧一侧Horner征征动眼神经损害动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失（二）眼征眼姿和眼动（二）眼征眼姿和眼动眼姿眼姿/眼动眼动特点特点可能损害可能损害短周期交替性凝视短周期交替性凝视（乒乓凝视）（乒乓凝视）眼球向一侧水平凝视，而后返眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期回再凝视另一侧，周期2.58秒秒脑干正常的双侧大脑损害、后脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积颅凹出血、基底节梗死、脑积水水反复分离性偏斜反复分离性偏斜双眼处于中间位或轻微分离，双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段
20、时缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置间后再快速回复到初始位置代谢性脑病，如肝性脑病代谢性脑病，如肝性脑病单侧眼球震颤性抖跳单侧眼球震颤性抖跳水平、垂直或旋转水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变脑桥中、下部病变双侧眼球浮动双侧眼球浮动双侧眼球间歇性、快速向下运双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位动，再缓慢回复到中间位脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病、中毒代谢性脑病单侧眼球浮动单侧眼球浮动一侧浮动，对侧眼内旋或无运一侧浮动，对侧眼内旋或无运动动一侧动眼神经麻痹一侧动眼神经麻痹（二）眼征眼姿和眼动（二）眼征眼姿和眼动眼姿眼姿/眼动眼动
21、特点特点可能损害可能损害垂直性眼肌阵挛垂直性眼肌阵挛钟摆式、孤立性眼球垂直运动钟摆式、孤立性眼球垂直运动脑桥卒中脑桥卒中同向凝视同向凝视双眼同向偏斜双眼同向偏斜额中回后部或脑桥旁中线网状额中回后部或脑桥旁中线网状结构结构非同向偏斜非同向偏斜单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常直性眼球运动正常脑桥上部内侧纵束损害脑桥上部内侧纵束损害双眼紧张性向下凝视伴眼球双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚会聚丘脑出血丘脑出血双眼持续性向上凝视双眼持续性向上凝视缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒额部病变引起者可经头眼反射和额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向
22、凝视对侧眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动运动（三）眼征眼底改变（三）眼征眼底改变糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化视网膜渗出或出血视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片状出血视网膜前边界整齐的大片状出血原发或继发视神经萎缩原发或继发视神经萎缩视乳头苍白视乳头苍白球后视神经炎球后视神经炎视力正常，眼底正常视力正常，眼底正常视神经乳头炎视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、急剧视力眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍障碍外伤、脑出血、颅内占位致颅内压外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高增高眼底出血、视乳头水肿、早期无明眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视
23、力障碍显视力障碍（三）眼征脑干反射（三）眼征脑干反射皮质皮质皮质下皮质下间脑间脑间脑中脑间脑中脑中脑中脑脑桥上部脑桥上部脑桥下部脑桥下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射额眼轮匝肌反射额眼轮匝肌反射垂直性前庭眼反射垂直性前庭眼反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射角结膜反射角结膜反射下颌反射下颌反射水平性前庭水平性前庭 眼反眼反射射眼心反射眼心反射掌颏反射掌颏反射角膜下颌反射角膜下颌反射脑膜刺激征脑膜刺激征v蛛血v脑膜炎感觉感觉v强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。v刺激无反应偏身感觉障碍v刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在肢体运动肢体运动v注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。v可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。v上肢坠落试验v下肢坠落试验vKennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位v足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒肢体运动肢体运动v去脑强直（decerebrate posture）中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。v去皮层强直（decorticate posture）弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直
