1、第三十三章第三十三章 目标1了解结肠、直肠肛管的解剖生理。2掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘的诊断和治疗。3熟悉痔的病因、分类，掌握其临床表现、诊断和治疗。4熟悉结肠癌、直肠癌的临床表现、诊断、治疗和手术原则。5了解先天性巨结肠症的病理生理、诊断和治疗方法。6了解直肠息肉的病理、临床表现、诊断和治疗。7了解先天性直肠肛管畸形的分类、诊断和治疗。大纲要求（1）病因（2）病理和分期（3）临床表现（4）诊断（5）治疗及预后发病率发病率西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是西方发达国家最高，大肠腺癌的患病比例大约是20201 1，美，美国年新发病例已超过国年新发病例已超过155000155000例
2、，占所有癌肿的例，占所有癌肿的1515亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低亚州、非州及拉丁美州的发病率相对较低我国在各种恶性肿瘤死因中占第我国在各种恶性肿瘤死因中占第5 5位位大肠癌发病率呈上升趋势大肠癌发病率呈上升趋势，在女性有可能超过胃癌成为第一，在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌位癌肿，而在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位的癌肿肿大肠癌大肠癌 包括结肠癌和直肠癌。从包括结肠癌和直肠癌。从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。性肿瘤。结肠癌结肠癌指回盲部至乙状结肠直指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。
3、肠交界处之间的癌。直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。至齿状线之间的癌。（一）病因（1）结肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤，家族性腺瘤息肉病、溃疡性结肠炎。（2）食物和致癌物质 常年食用高蛋白、高脂肪和低纤维食品。（3）环境污染（农药等）。（4）遗传。大肠癌发生部位大肠癌发生部位以直肠最多，以直肠最多，占占4545乙状结肠乙状结肠占占25%25%左半结肠癌左半结肠癌中中5 5左右左右横结肠癌约横结肠癌约占占9 9右半结肠癌右半结肠癌占占18%18%左右左右1.肉眼：溃疡型常见类型，易感染、出血，转移早；肿块型多发于右半结肠，转移晚，预后好；浸润型多发于左侧结肠，累及肠管
4、全周，易致肠腔狭窄、梗阻。胶样型有大量黏液。溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）胶样型（二）病理和分期2.组织学类型腺癌最多见（黏液腺癌和印戒细胞癌）黏液癌未分化癌 腺瘤性息肉：腺瘤性息肉：大肠癌的大肠癌的“腺瘤癌腺瘤癌”发展顺序发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌已被大多数学者所接受，约占大肠癌7070。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过腺瘤的直径超过2cm2cm时其癌变可能即达时其癌变可能即达3030，而直径小于而直径小于0.5cm0.5cm的腺瘤癌率仅为的腺瘤癌率仅为1 1。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高
5、多发性腺瘤的癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。会要比单个腺瘤为高。3.转移途径主要：直接浸润、淋巴转移；血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官肝；次为肺、骨。因此，在诊断结肠癌之后，应常规检查肝、肺状况。4.4.分期分期TNMTNM分期：分期：TXTX：无法估计原发肿瘤；：无法估计原发肿瘤；ToTo：无肿瘤证据；：无肿瘤证据；TisTis：原位癌；：原位癌；T1T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2T2：固有肌层受累；：固有肌层受累；T3T3：侵至浆膜下；侵至浆膜下；T4T4：穿透浆膜层。：穿透浆膜层。NXNX：无法估计淋巴结；：无法
6、估计淋巴结；N0N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1N1：1 13 3个个区域淋巴结转移；区域淋巴结转移；N2N2：4 4个及个及4 4个以上区域淋巴结转移。个以上区域淋巴结转移。MXMX：无法估计远处转移；：无法估计远处转移；M0M0：无远处转移；：无远处转移；M1M1有远处转有远处转移。移。真正理解结肠癌真正理解结肠癌TNMTNM分期的关键分期的关键正常肠壁的结构结肠癌TNM分期应试版肿瘤侵及肿瘤侵及T淋巴结淋巴结N远处远处M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层13个4有TisT1T2T3T4N1N2M1（三）临床表现（三）临床表现 早期：排便习惯与粪便性状改变腹泻与便秘交
7、替，或黏液血便。其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。不同部位的结肠癌，不同的临床特点（重要）：不同部位的结肠癌，不同的临床特点（重要）：为什么？为什么？右半结肠癌全身症状、贫血、腹部肿块；左半结肠癌肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。（四）诊断（四）诊断以下情况列为以下情况列为高危高危人群。人群。凡凡4040岁以上岁以上，有：，有：级亲属结直肠癌史者；级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道有癌症史或肠道绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤或息肉病史者；或息肉病史者；大便潜血（大便潜血（+）者；
8、）者；有以下两项以上者：有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。史者。小口诀腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危险。项目项目在结肠癌诊断中的价值在结肠癌诊断中的价值小结小结粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索X线气钡灌肠对比造影显示癌肿部位和范围血清癌胚抗原（CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）而非诊断！超声、CT、MRI发现转移灶和肿瘤周围浸润情况纤维结肠镜确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前分期X线气钡灌肠
9、对比造影气钡双重造影 X 线摄影检查，简称为气钡灌肠检查。由于在普通状态下大肠的密度与周围组织相连，无法在 X 线下显示出来，必须通过向肠道内灌注气体、钡剂等造影剂，才能显示其轮廓和粘膜表面状况。气钡灌肠检查就是将钡剂与气体从肛门灌入直肠、结肠，以便在 X 线下观察大肠的形态，粘膜表面状况，有无肿瘤、息肉等情况的一种医学检查。医生通过气钡灌肠检查可以发现从直肠到回肠末端病变尤其可以及时发现大肠肿瘤及便秘、结肠炎等。（五）治疗及预后五）治疗及预后1.治疗原则手术为主。术前准备 肠道准备：常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食；术前一天：服用甲硝唑；术前1224小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二
10、醇电解质散20003000ml）。2.手术方法（1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。（2）姑息性手术结肠造口术。可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。3.化疗奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙。4.4.预后预后 根治性切除术后根治性切除术后5 5年生存率：年生存率：60%60%80%80%。TNM TNM分期：分期：期期，根治性手术，根治性手术，5 5年生存率年生存率90%;90%;期期5%5%。1.1.结肠癌最早出现的临床症状是结肠癌最早出现的临床症状是A.A.腹部肿块腹部肿块B.B.全身症
11、状如贫血、消瘦、低热等全身症状如贫血、消瘦、低热等C.C.肠梗阻症状肠梗阻症状D.D.排便习惯和粪便性状的改变排便习惯和粪便性状的改变E.E.阵发性绞痛阵发性绞痛实战演习2.结肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是A.AFP B.CEA C.CA19-9 D.CA125 E.AKP3.女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是A.直肠B.乙状结肠C.脾曲D.横结肠E.升结肠（46共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。4.下列各项检查可明确诊断的是A.纤维结肠镜 B.CEAC.CT D
12、.B超E.X线钡餐检查 5.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备6.若诊断为结肠癌，最可能的大体形态是A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型（78共用备选答案）A.AFP B.P53C.P16 D.CEAE.CA19-97.对结肠癌判断预后有意义的是8.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是 大纲要求1.解剖（1）直肠的解剖（2）肛管的解剖2.肛裂3.直肠肛管周围脓肿 4.肛瘘 5.痔（1）诊断（2）治疗6.直肠癌（1）临床表现（2）诊断（3）手术方法及适应证1.解剖（1）直肠的解剖（2）肛管的解剖2.肛
13、裂3.直肠肛管周围脓肿 4.肛瘘 5.痔（1）诊断（2）治疗6.直肠癌（1）临床表现（2）诊断（3）手术方法及适应证直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖直肠的解剖直肠全长约1215cm。以腹膜反折为界：直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。直肠下段：全部位于腹膜外。解剖解剖重要！重要！男性：上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性：上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。该处有上、中、下三条半月形
14、直肠横壁，称直肠瓣。肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。肛乳头：肛柱与肛管相连处三角形的结构。直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。极其重要！【齿状线】【白线】位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处；指检可触及一浅沟括约肌间沟。起自齿状线，起自齿状线，止于肛门缘，止于肛门缘，全长全长1.51.52.0cm2.0cm。上部内衬上部内衬移行上皮，下移行上皮，下部为角化
15、的鳞部为角化的鳞状上皮。状上皮。周围被内、周围被内、外括约肌所环外括约肌所环绕，呈环状收绕，呈环状收缩封闭肛门。缩封闭肛门。肛管的解剖肛管的解剖【肛垫】位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。流行病学的变化流行病学的变化 中国人中国人 VS VS 西方人西方人 （1 1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.51.5：1 1 （2 2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的）低位直肠癌
16、所占的比例高，约占直肠癌的7575 （通过直肠指诊可以发现）（通过直肠指诊可以发现）（3 3）青年人（）青年人（3030岁）直肠癌约占岁）直肠癌约占10101515 （4 4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5 5）平均发病年龄）平均发病年龄(48.3(48.3岁岁)美国白人美国白人(69.8(69.8岁岁)一、概一、概 述述 原因不明，与下列因素有关原因不明，与下列因素有关 1.1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。2.2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。直肠的慢性炎症：溃疡型结
17、肠炎和血吸虫病性肠炎。3.3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。4.4.遗传因素以及遗传易感性。遗传因素以及遗传易感性。二、病二、病 因因 （一）大体分型：（一）大体分型：1.1.溃疡型：约占溃疡型：约占5050，此型分化程度较低，转移较早。，此型分化程度较低，转移较早。2.2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。3.3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。（二）组织学分型：（二）组织学分型：1.1.腺癌：约占腺癌：约占75758585，
18、可分为乳头状和管状腺癌。，可分为乳头状和管状腺癌。2.2.黏液腺癌：约占黏液腺癌：约占10102020，恶性程度较高。，恶性程度较高。3.3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。4.4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。三、病三、病 理理肿瘤合并出血肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡肿瘤合并溃疡溃疡型溃疡型 肿块型肿块型（三）临床病理分期（三）临床病理分期 (Dukes(Dukes分期分期)A A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋
19、巴结转移B B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移且无淋巴结转移C C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除治切除 ）。）。（四）扩散与转移（四）扩散与转移 （1
20、）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。（4）晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛；侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛；肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。四、临床表现四、临床表现 五、诊五、诊 断断检查手段检查手段在直肠癌诊断中的价值在直肠癌诊断中的价值大便潜血检查发现直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上；内镜检查可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌；影像学腔内超声可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况；腹部超声判断
21、是否肝转移；CT、MRI、PET/CT评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后部复发。六、直肠癌治疗六、直肠癌治疗根治性手术根治性手术包括癌肿在内的两端足够肠包括癌肿在内的两端足够肠段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘段（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm2cm），），全部直肠系膜，或至少包括癌肿下缘下全部直肠系膜，或至少包括癌肿下缘下5cm5cm的的直肠系膜、周围淋巴结，及受浸润的组织。直肠系膜、周围淋巴结，及受浸润的组织。一个关键问题直肠癌：保不保肛门？决定直肠癌术式选择的2个关键解剖结构：【腹膜反折】【齿状线】手术方法手术方法适应证适应证1.局部切除术直肠中下段、瘤体小（
22、直径5cm。要求：远端切缘距癌肿下缘要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。以上。以能根治为原则。以能根治为原则。肛门保住没？3.腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。腹膜反折以下。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛门肛管及肛门周围约周围约5cm直径的皮肤及全部肛管括约肌，直径的皮肤及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。于左下腹行永久性结肠造口。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（手术（Hartmann手术）手术）全身
23、情况差，全身情况差，不能耐受不能耐受Miles手术或急性手术或急性梗阻梗阻不宜行不宜行Dixon手术者。手术者。肛门名存实亡！实质姑息。肛门保住没？【两点补充】1.术中尽量保护排尿功能和性功能。2.新辅助放化疗：术前放化疗能使肿瘤体积缩小，达到降期作用，提高手术切除率，降低局部复发率。1.腹膜反折以下的直肠癌，最常用的手术方式是A.直肠前切除术B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C.经腹会阴联合直肠癌根治术D.拉下式直肠癌切除术E.经直肠镜肿瘤切除术2.女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见距齿状线8cm处有一3cm3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为A.经腹会阴直肠癌根治术B.经腹直肠癌切除术C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D.拉下式直肠癌切除术E.局部切除加放疗术（35共用题干）女性，66岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上、腹股沟淋巴结未触及。3.最可能的诊断是A.直肠癌B.盲肠癌C.降结肠癌D.升结肠癌E.乙状结肠癌 4.为明确诊断，应首选下列哪种检查方法A.肛门指检、直肠镜检B.大便常规加涂片C.腹部X线平片D.腹部B超E.钡剂灌肠5.对该患者最佳的治疗措施是A.肠造瘘术B.根治性切除术C.免疫治疗D.放射治疗E.化学治疗
