1、梁梁 爽爽 苏苏 敏敏 肾小球疾病肾小球疾病肾小管肾小管-间质性肾炎间质性肾炎肾和膀胱的常见肿瘤肾和膀胱的常见肿瘤 泌尿系统的组成泌尿系统的组成 肾脏 输尿管 膀胱 尿道 1.排泄代谢产物排泄代谢产物 2.调节水和电解质含量调节水和电解质含量 3.调节酸碱平衡调节酸碱平衡 4.生成生物活性物质生成生物活性物质 肾单位肾单位肾小管肾小球血管球肾球囊滤过膜滤过膜1.内皮细胞内皮细胞2.基膜基膜3.脏层上皮细胞脏层上皮细胞 肾小球系膜肾小球系膜:系膜位于毛细系膜位于毛细血管间。血管间。由系膜细胞和基由系膜细胞和基质样的系膜基质构成。系膜质样的系膜基质构成。系膜细胞具有有收缩、吞噬、增细胞具有有收缩、
2、吞噬、增殖、合成的功能。殖、合成的功能。肾球囊：内层是脏层上皮细胞，肾球囊：内层是脏层上皮细胞，外层是壁层上皮细胞，脏、外层是壁层上皮细胞，脏、壁两层细胞构成球状囊，尿壁两层细胞构成球状囊，尿极与近曲小管相连。极与近曲小管相连。肾小球超微结构肾小球超微结构 左左.肾小球滤过屏障的超微结构图肾小球滤过屏障的超微结构图 右右.肾小球滤过屏障模式图肾小球滤过屏障模式图（左图参照（左图参照Luiz Carlos Junquera.Basic histology,10th ed.Lange Medical Books McGraw-Hill,2003修改）（右图引自：修改）（右图引自：Vinay Kum
3、ar.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease，7th ed.Elsevier Saunders，2005修改）修改）分类分类原发性肾小球肾炎：原发病变在肾小球。原发性肾小球肾炎：原发病变在肾小球。继发性肾小球疾病：全身性或系统性疾病继发性肾小球疾病：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，糖尿病、系统性红中出现的肾小球病变，糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜。斑狼疮、过敏性紫癜。病因及发病机制虽然尚未完全阐明，病因及发病机制虽然尚未完全阐明，但是但是已知已知相对清晰相对清晰，大量临床和，大量临床和实验研究表明大多数是由免疫机实验研究表明大多数
4、是由免疫机制引起的。制引起的。内源性抗原：肾小球性抗原（肾小球本内源性抗原：肾小球性抗原（肾小球本身的细胞等）和非肾小球性抗原身的细胞等）和非肾小球性抗原（DNA、免疫球蛋白等）。、免疫球蛋白等）。外源性抗原：生物性病原体微生物、寄外源性抗原：生物性病原体微生物、寄生虫等，药物、异种血清。生虫等，药物、异种血清。抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因。抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因。与抗体有关的损伤机制有两种形式：与抗体有关的损伤机制有两种形式：1抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应。抗体与肾小球内的抗原在原位发生反应。2血液循环中的抗原抗体复合物在肾小球内血液循环中的抗原抗体复合物在肾小球内沉
5、积。沉积。此外针对肾小球细胞成分的细胞毒抗体也引此外针对肾小球细胞成分的细胞毒抗体也引起肾小球损伤。起肾小球损伤。一一.原位免疫复合物沉积原位免疫复合物沉积 二二.循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎 三三.抗肾小球细胞抗体抗肾小球细胞抗体 四四.细胞免疫性肾小球肾炎细胞免疫性肾小球肾炎五五.补体替代途径的激活补体替代途径的激活六六.肾小球损伤的介质肾小球损伤的介质在肾小球内形成原位免疫复合物，引起在肾小球内形成原位免疫复合物，引起肾小球病变肾小球病变1.抗肾小球基膜抗体引起的肾炎抗肾小球基膜抗体引起的肾炎 2.Heymann肾炎肾炎 3.抗体与植入抗原的反应抗体与植入抗原的反应 由于基膜
6、结构发由于基膜结构发生改变或病原生改变或病原微生物与基膜微生物与基膜成分具有共同成分具有共同抗原性，抗基抗原性，抗基膜的自身抗体膜的自身抗体与肾小球基膜与肾小球基膜本身的抗原发本身的抗原发生反应生反应抗体与位于脏层上皮细胞基底侧小凹细胞膜外表面的抗原复合物结合。该抗体与肾小管刷状缘具有交叉反应性。抗体与足细胞小凹上的抗原复合物结合，激活补体。免疫复合物脱落，形成上皮下沉积物。免疫荧光呈弥漫颗粒状分布。电镜检查显示基膜和足细胞之间有许多小块状电子致密沉积物。可以成为植入性抗原包括：阳离子；可以成为植入性抗原包括：阳离子；DNA、核小体；凝集的蛋白质；病、核小体；凝集的蛋白质；病毒；细菌；寄生虫产
7、物；药物。毒；细菌；寄生虫产物；药物。植入性抗原是肾小球以外的成分，随植入性抗原是肾小球以外的成分，随血流来到肾小球，通过与肾小球成血流来到肾小球，通过与肾小球成分的反应，定位于肾小球，可进一分的反应，定位于肾小球，可进一步与其它抗体结合，引起原位免疫步与其它抗体结合，引起原位免疫反应。反应。免疫荧光检查呈散在的颗粒状荧光。免疫荧光检查呈散在的颗粒状荧光。型超敏反应引起的免疫性病变。型超敏反应引起的免疫性病变。抗体与非肾小球性的可溶性的抗原结抗体与非肾小球性的可溶性的抗原结合，形成免疫复合物，经血液流经合，形成免疫复合物，经血液流经肾脏，沉积于肾小球，并与补体结肾脏，沉积于肾小球，并与补体结合
8、，引起肾小球损伤。合，引起肾小球损伤。电镜下免疫复合物电镜下免疫复合物沉积沉积1.系膜区系膜区 2.基膜与足细胞之基膜与足细胞之间间-上皮下沉积上皮下沉积3.内皮细胞与基膜内皮细胞与基膜之间之间-内皮下沉积内皮下沉积 免疫荧光检查免疫荧光检查免疫复合物肾小球肾炎呈颗粒性荧光免疫复合物肾小球肾炎呈颗粒性荧光有的肾炎病变中未发现免疫复合物沉积，而有的肾炎病变中未发现免疫复合物沉积，而是抗肾小球细胞的抗体，引起细胞损伤起是抗肾小球细胞的抗体，引起细胞损伤起主要作用。主要作用。抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应，通过抗体介导的细胞毒作用诱发病变。过抗体介导的细胞毒
9、作用诱发病变。1.抗抗系膜细胞系膜细胞抗原的抗体造成系膜溶解，抗原的抗体造成系膜溶解，系膜细胞增生。系膜细胞增生。2.抗抗内皮细胞内皮细胞抗原的抗体引起内皮细胞抗原的抗体引起内皮细胞损伤、血栓形成。损伤、血栓形成。3.抗抗脏层上皮细胞糖蛋白脏层上皮细胞糖蛋白抗体引发蛋白抗体引发蛋白尿。尿。细胞免疫产生的细胞免疫产生的致敏致敏T淋巴细胞淋巴细胞可以引起肾小球损伤。细胞免可以引起肾小球损伤。细胞免疫可能是未发现抗体反应的肾疫可能是未发现抗体反应的肾炎的主要发病机制。炎的主要发病机制。有些肾炎由补体替代途径的有些肾炎由补体替代途径的激活引起，不伴有免疫复合激活引起，不伴有免疫复合物的沉积。物的沉积。
10、细胞成分：细胞成分：1中性粒细胞和单核细胞：浸润，释放蛋白中性粒细胞和单核细胞：浸润，释放蛋白酶，基膜降解；酶，基膜降解；2巨噬细胞、巨噬细胞、T细胞和细胞和NK细胞：释放大量活细胞：释放大量活性物质，损伤肾小球；性物质，损伤肾小球；3血小板：释放花生酸衍生物和生长因子，血小板：释放花生酸衍生物和生长因子，促进炎性改变；促进炎性改变；4肾小球固有细胞：既可以接受免疫损伤中肾小球固有细胞：既可以接受免疫损伤中多种细胞因子的作用，损伤后释放出更多介多种细胞因子的作用，损伤后释放出更多介质。质。1补体成分：引起炎性细胞浸润，刺激细胞增生补体成分：引起炎性细胞浸润，刺激细胞增生和分泌更多化学介质；和分
11、泌更多化学介质；2花生四烯酸衍生物、一氧化氮、血管紧张素、花生四烯酸衍生物、一氧化氮、血管紧张素、内皮素：调节血液动力学改变；内皮素：调节血液动力学改变；3细胞因子：促进炎性细胞粘附、聚集、激活；细胞因子：促进炎性细胞粘附、聚集、激活；4趋化因子和生长因子：促进细胞浸润，增生；趋化因子和生长因子：促进细胞浸润，增生；5凝血系统：促进血栓形成和纤维化。凝血系统：促进血栓形成和纤维化。穿刺获取少量肾组织穿刺获取少量肾组织“金标准金标准”1.HE染色染色2.过碘酸过碘酸-Schiff()染色染色3.过碘酸六胺银过碘酸六胺银()染色染色4.三色染色三色染色5.6.免疫荧光法免疫荧光法7.透射电镜透射电
12、镜1.肾小球细胞数量增多肾小球细胞数量增多2.基膜增厚基膜增厚 3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 4.玻璃样变和硬化玻璃样变和硬化5.肾小管和间质的改变肾小管和间质的改变系膜细胞和内皮细系膜细胞和内皮细胞胞增生引起，也增生引起，也可以是中性粒细可以是中性粒细胞，单核细胞或胞，单核细胞或淋巴细胞的浸润。淋巴细胞的浸润。壁层上皮细胞的壁层上皮细胞的增生可以在球囊增生可以在球囊内生成新月体。内生成新月体。基膜本身的增厚，基膜本身的增厚，也可是内皮下，也可是内皮下，上皮下或基膜内上皮下或基膜内免疫复合物的沉免疫复合物的沉积引起。积引起。中性粒细胞等炎中性粒细胞等炎细胞浸润，纤细胞浸润，纤维素渗出，毛维
13、素渗出，毛细血管壁纤维细血管壁纤维素样坏死，血素样坏死，血栓形成。栓形成。HE染色显示均质的嗜酸性染色显示均质的嗜酸性物质沉积，电镜下细胞物质沉积，电镜下细胞外出现无定形物质，包外出现无定形物质，包括血浆蛋白、增厚的基括血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。膜和增多的系膜基质。病变严重时，毛细血管管病变严重时，毛细血管管腔狭窄、闭塞，肾小球腔狭窄、闭塞，肾小球固有细胞减少或消失，固有细胞减少或消失，胶原纤维增加。胶原纤维增加。肾小管上皮细胞变性，肾小管上皮细胞变性，官腔内出现蛋白质、官腔内出现蛋白质、细胞和细胞碎片。细胞和细胞碎片。肾间质充血、水肿和肾间质充血、水肿和炎细胞浸润。炎细胞浸润。严
14、重时肾小管萎缩，严重时肾小管萎缩，间质纤维化。间质纤维化。管型镜下图管型镜下图症状和体征：尿量的改变、尿性状的症状和体征：尿量的改变、尿性状的改变、水肿和高血压改变、水肿和高血压 综合征：具有结构和功能联系的症状综合征：具有结构和功能联系的症状组合组合非完全对应非完全对应：临床表现和病理类型：临床表现和病理类型 1.急性肾炎综合征急性肾炎综合征2.急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 3.肾病综合征肾病综合征 4.无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿5.慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征起病急，明显血尿，轻、中度蛋白尿，水肿，高血压。起病急，进展快，出现血尿，蛋白尿，水肿等改变后，迅速发展为少尿或无
15、尿，伴氮质血症，急性肾功能衰竭。1大量蛋白尿（每天尿蛋白大于等于3.5克）2明显水肿3低白蛋白血症4高脂血症和脂尿肾小球毛细血管壁损伤，血浆蛋白滤过肾小球毛细血管壁损伤，血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿。增加，形成大量蛋白尿。长期大量蛋白尿使血浆蛋白减少，形成长期大量蛋白尿使血浆蛋白减少，形成低蛋白血症。低蛋白血症。低蛋白血症引起血液胶体渗透压降低，低蛋白血症引起血液胶体渗透压降低，组织间液增多，机体反馈调节，钠、组织间液增多，机体反馈调节，钠、水潴留，水肿加重。水潴留，水肿加重。高脂血症的机制尚未阐明，可能是低蛋高脂血症的机制尚未阐明，可能是低蛋白血症的刺激性反应。白血症的刺激性反应。持续或
16、反复发作的血尿或轻度蛋白尿，也可两者同时发生多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症，尿毒症，见于各型肾炎的终末期。氮质血症：肾小球滤过率降低，血尿素氮和肌酐水平增高，形成氮质血症。尿毒症：发生于肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状。根据病变肾小球的数量和比例弥漫性：病变累及全部或大多数（大于50%）局灶性：仅累及部分（小于50%）球性：整个肾小球的全部或大部分节段性：部分（少于50%）1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎3.膜性肾小球病膜性肾小球病4.微小病变性肾小球病微小病变性肾小球病5.局灶性节段性肾小球硬化局
17、灶性节段性肾小球硬化6.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎7.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎8.IgA肾病肾病9慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎感染是引发疾病的主要因素。肾炎多发于链球菌感染后1-4周。血清抗链球菌溶血素“O”的抗体滴度增加。肾小球内有免疫复合物沉积，损伤由免疫复合物介导。病因和发病机制1.大体：大红肾，蚤咬肾，体积增大，大体：大红肾，蚤咬肾，体积增大，颜色变红，有出血点。颜色变红，有出血点。2.光镜下：光镜下：“球大，核多球大，核多”，管腔狭窄。，管腔狭窄。3.电镜：内皮细胞和系膜细胞增生，脏电镜：内皮细胞和系膜细胞增生，脏层上皮细胞和基膜之间有小丘样或驼层上皮细胞和
18、基膜之间有小丘样或驼峰状高密度电子致密物沉积。峰状高密度电子致密物沉积。4.免疫荧光：颗粒状免疫荧光：颗粒状IgG、IgM和和C3沉积沉积急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎 左：左：大红肾大红肾（蚤咬肾），（蚤咬肾），中：切面观中：切面观，右：，右：镜下改变镜下改变(左、中引自：左、中引自：Carlos Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas,5th ed.Decker Inc,1990,右图引自：右图引自：Vinay Kumar.Robbins and Cotran Pathologic Basis
19、 of Disease,7th ed.Elsevier Saunders,2005)急性弥漫性增生性肾小球肾炎模式图急性弥漫性增生性肾小球肾炎模式图（引自：（引自：Vinay Kumar.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,7th ed.Elsevier Saunders,2005，修改），修改）基膜与脏层上皮之间有驼峰样物质沉积基膜与脏层上皮之间有驼峰样物质沉积沿基膜沿基膜、系膜区分布，、系膜区分布，颗粒状荧光反应颗粒状荧光反应成分为成分为IgG,C3临床主要表现为急性肾炎综合征临床主要表现为急性肾炎综合征儿童患者症状较典型，咽部感染
20、儿童患者症状较典型，咽部感染12周后出现发热、周后出现发热、少尿和血尿。尿中可出现各种管形，轻度蛋白少尿和血尿。尿中可出现各种管形，轻度蛋白尿。水肿，轻度高血压。预后好，极少数转为尿。水肿，轻度高血压。预后好，极少数转为急进性和慢性。急进性和慢性。成年患者症状不典型，预后较差。成年患者症状不典型，预后较差。1.型由抗基膜抗体引起。与肺泡基膜发型由抗基膜抗体引起。与肺泡基膜发生交叉反应，伴肾炎症状，称肺出血生交叉反应，伴肾炎症状，称肺出血-肾肾炎综合征（炎综合征（Goodpasture syndrome）。）。2.型免疫复合物性肾炎。型免疫复合物性肾炎。3.型免疫反应缺乏型。型免疫反应缺乏型。分
21、类和发病机制1.大体：大白肾大体：大白肾 2.光镜下：肾小球球囊内有光镜下：肾小球球囊内有新月体新月体形成。新月形成。新月体主要由增生的体主要由增生的壁层上皮细胞壁层上皮细胞。3.电镜：基膜破裂、缺损。电镜：基膜破裂、缺损。4.免疫荧光：免疫荧光：型线性；型线性；型颗粒状；型颗粒状；型阴性。型阴性。新月体肾炎左：大体，中：细胞性新月体 右：纤维性新月体（左引自：Carlos Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas,5th ed.Decker Inc,1990，中引自：Vinay Kumar.Robbins Basic
22、Pathology,7th ed.北京大学医学出版社，2003）壁层上皮细胞（Ep)增生，基膜（Bm）局灶性破裂I型型 基膜线性荧光基膜线性荧光发病时常表现为血尿、管型尿、蛋白尿、发病时常表现为血尿、管型尿、蛋白尿、高血压、水肿，高血压、水肿，进行性加重进行性加重，更快出现，更快出现少尿、无尿、氮质血症，肾衰竭。少尿、无尿、氮质血症，肾衰竭。预后差，具有新月体的肾小球比例越高者预后差，具有新月体的肾小球比例越高者预后越差。预后越差。慢性免疫复合物介导的疾病。原发：自身免疫性疾病。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞和基膜之间形成免疫复合物。继发：可由药物、恶性肿瘤、自身免疫性疾病和感
23、染性疾病引起病因和发病机制1.大体：大白肾大体：大白肾 2.光镜下：弥漫性基膜增厚，但是管腔无闭塞，细胞光镜下：弥漫性基膜增厚，但是管腔无闭塞，细胞不增生。不增生。3.电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，基膜和上皮之间电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，基膜和上皮之间有大量电子致密物沉积。沉积物之间基膜样物质增有大量电子致密物沉积。沉积物之间基膜样物质增多，形成多，形成钉状突起钉状突起。沉积物溶解吸收，形成虫蚀状。沉积物溶解吸收，形成虫蚀状空隙。空隙。4.免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积，颗粒状荧光。免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积，颗粒状荧光。膜性肾炎，基膜增厚，毛细管腔无狭窄 PAS染色（引自：Vinay
24、 Kumar.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,7th ed.Elsevier Saunders,2005）膜性肾小球肾炎大体 引自：Carlos Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas,5th ed.Decker Inc,1990 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（免疫荧光颗粒状）（免疫荧光颗粒状）临床主要表现为临床主要表现为肾病综合征肾病综合征多见于成人。由于基膜严重损伤，通透性增多见于成人。由于基膜严重损伤，通透性增加，表现为非选择性蛋白尿。血尿，轻度加，表
25、现为非选择性蛋白尿。血尿，轻度高血压。高血压。病程较长，慢性进行性，部分病情可缓解，病程较长，慢性进行性，部分病情可缓解，多数病人蛋白尿持续存在。多数病人蛋白尿持续存在。虽然没有免疫复合物的沉积，但是与免疫机制有关免疫功能异常导致细胞因子的释放和脏层上皮细胞损伤，引起蛋白尿。病因和发病机制1.大体：大白肾，切面皮质有黄白色条纹大体：大白肾，切面皮质有黄白色条纹 2.光镜下：肾小球结构基本正常，近曲小光镜下：肾小球结构基本正常，近曲小管上皮细胞出现脂滴和蛋白小滴。管上皮细胞出现脂滴和蛋白小滴。3.电镜：基膜正常，弥漫性脏层上皮细胞电镜：基膜正常，弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀。足突消失，胞
26、体肿胀。4.免疫荧光：无免疫球蛋白和补体沉积免疫荧光：无免疫球蛋白和补体沉积脂性肾病（肉眼）（引自：Carlos Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas,5th ed.Decker Inc,1990）轻微病变性肾小球肾炎足突融合示意图 肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡 脏层上皮细胞足突部分融合脏层上皮细胞足突部分融合 临床主要表现为临床主要表现为肾病综合征肾病综合征多发于儿童，发生于呼吸道感染或免疫接种多发于儿童，发生于呼吸道感染或免疫接种后。最早出现水肿，后。最早出现水肿，选择性蛋白尿选择性蛋
27、白尿，血尿，血尿和高血压很少。和高血压很少。远期预后好，青春期可缓解。远期预后好，青春期可缓解。由脏层上皮细胞的损伤和改变引起的。由于局部通透性明显增加，血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积，激活系膜细胞，导致节段性的玻璃样变和硬化。病因和发病机制1.光镜下：病变呈局灶性分布，早期在光镜下：病变呈局灶性分布，早期在皮髓交界处，后波及皮质全层。皮髓交界处，后波及皮质全层。系膜系膜基质增多基质增多，基膜塌陷，玻璃样物质沉，基膜塌陷，玻璃样物质沉积，管腔闭塞。积，管腔闭塞。2.电镜：弥漫性脏层上皮细胞足图消失，电镜：弥漫性脏层上皮细胞足图消失，系膜基质增多、基膜增厚。系膜基质增多、基膜增厚。3.免疫荧光
28、：免疫荧光：IgM和和C3沉积。沉积。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 PAS染色染色(引自：Emanuel Rubin.Pathology,3rd ed.LippincottRaven,1998)病变毛细血管丛节段性增生大部分表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。大部分表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。1.血尿、肾小球滤过率降低、高血压血尿、肾小球滤过率降低、高血压2.非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿3.皮质类固醇治疗效果不佳皮质类固醇治疗效果不佳4.硬化的血管球节段内有硬化的血管球节段内有IgM和和C3沉积沉积多发展为慢性肾小球肾炎。小儿患者预后较好，多发展为慢性肾小球肾炎。小
29、儿患者预后较好，成人较差。成人较差。肾小球体积增大，系膜细胞数量增多。由于系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。基膜增厚，呈“双轨现象”，成因：系膜细胞突起插入，新的基膜样物质形成。光镜下病理变化型型电镜：电镜：系膜区和内皮细胞下系膜区和内皮细胞下出现电子致密出现电子致密沉积物沉积物免疫荧光免疫荧光:C3颗粒状的沉积，补体成分颗粒状的沉积，补体成分型型电镜电镜:大量块状电子密度极高的沉积物在大量块状电子密度极高的沉积物在基基膜膜致密层带状沉积，致密层带状沉积，免疫荧光免疫荧光:C3沉积，无补体成分出现。沉积，无补体成分出现。弥漫性膜性增生性肾炎弥漫性膜性增生性肾炎 左：镜下
30、左：镜下 右：右：电镜模式图电镜模式图 （引自：（引自：Vinay Kumar.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease,7th ed.Elsevier Saunders,2005）膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型型内皮下电子致密物内皮下电子致密物膜性增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎型型基膜大块状电子致密物沉积基膜大块状电子致密物沉积型型循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活。循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活。型型补体替代途径的异常激活。补体替代途径的异常激活。多发于儿童和青年。血尿，蛋白尿。多发于儿童和青年。血尿，蛋白尿
31、。临床主要表现为肾病综合征临床主要表现为肾病综合征慢性进展性，预后较差。慢性进展性，预后较差。病因不清，可能存在多种致病途径。免疫反应通过介质的作用刺激系膜细胞，使其增生，系膜基质增多。病因和发病机制1.光镜下：弥漫性光镜下：弥漫性系膜系膜细胞增生和系膜细胞增生和系膜基质增多。基质增多。2.电镜：系膜区电子致密物沉积电镜：系膜区电子致密物沉积3.免疫荧光：不同结果。我国常见免疫荧光：不同结果。我国常见IgG和和C3沉积，在其他国家多为沉积，在其他国家多为IgM和和C3沉沉积，也可呈阴性。积，也可呈阴性。多见于青少年，男性多于女性。多见于青少年，男性多于女性。起病前常有上呼吸道感染。临床表现具有
32、起病前常有上呼吸道感染。临床表现具有多样性多样性，可表现为肾病综合征，也可表现为无症状血尿可表现为肾病综合征，也可表现为无症状血尿或蛋白尿。或蛋白尿。病变轻者疗效好。病变严重者可伴有节段性硬化，病变轻者疗效好。病变严重者可伴有节段性硬化，甚至肾功能衰竭，预后较差。甚至肾功能衰竭，预后较差。血清中聚合IgA增高，IgA 1可导致肾脏内免疫复合物的沉积于系膜区，激活补体替代途径，引起肾小球损伤。病因和发病机制病因和发病机制1.光镜下：组织学改变差异很大。最常光镜下：组织学改变差异很大。最常见的是见的是系膜增生性系膜增生性病变，也可表现为病变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化，有些有新局灶性节段性增
33、生或硬化，有些有新月体形成。月体形成。2.电镜：系膜区电子致密沉积物电镜：系膜区电子致密沉积物3.免疫荧光：系膜区有免疫荧光：系膜区有IgA的沉积（诊断的沉积（诊断主要依据）。主要依据）。IgA肾病（肾病（PAS染色）染色）IgA肾病 系膜区免疫荧光显示有IgA沉积（引自：Vinay Kumar.Robbins Basic Pathology,7th ed.北京大学医学出版社，2003）儿童和青年多发，发病前常有上呼吸道感染，少儿童和青年多发，发病前常有上呼吸道感染，少数发生于胃肠道或尿路感染后。数发生于胃肠道或尿路感染后。血尿明显，轻度蛋白尿。血尿明显，轻度蛋白尿。少数病人表现为急性肾炎综合
34、征或肾病综合征。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。预后差异大，许多病人肾功能可长期维持正常，预后差异大，许多病人肾功能可长期维持正常，但病人病情缓慢进展，在但病人病情缓慢进展，在20年内发生慢性肾功年内发生慢性肾功能衰竭。发病年龄大，出现大量蛋白尿，高血能衰竭。发病年龄大，出现大量蛋白尿，高血压，血管硬化，新月体形成者，预后较差。压，血管硬化，新月体形成者，预后较差。由不同类型的肾炎进展形成，发病机制各不相同。儿童链球菌感染后性肾炎较少转为慢性肾炎，成人患者转为慢性肾炎的比例较高。有相当数量的慢性肾炎病人发病隐匿，发现时已进入慢性阶段。病因和发病机制“小小/轻轻/硬硬”，表面呈弥漫性细
35、颗粒状。，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓界限不清。小血切面皮质变薄，皮髓界限不清。小血管呈哆管呈哆(duo)开状，肾盂周围脂肪增多。开状，肾盂周围脂肪增多。大体病变大体病变继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾1.肾小球发生玻璃样变和硬化。肾小球发生玻璃样变和硬化。2.残存肾小球肥大，肾小管扩张，腔内有残存肾小球肥大，肾小管扩张，腔内有管型。管型。3.间质纤维化，伴有淋巴细胞和浆细胞浸间质纤维化，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。润。4.细、小动脉硬化。细、小动脉硬化。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎颗粒性固缩肾大体慢性肾小球肾炎颗粒性固缩肾大体（左）引自：（左）引自：Carlos
36、Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas,5th ed.Decker Inc,1990），纤维化及玻，纤维化及玻变的肾小球（右）变的肾小球（右）扩张肾小管扩张肾小管 腔内蛋白管型腔内蛋白管型（左）代偿肥大的肾小球（右）（左）代偿肥大的肾小球（右）扩张肾小管扩张肾小管 腔内蛋白管型腔内蛋白管型（左）代偿肥大的肾小（左）代偿肥大的肾小球（右）球（右）1.多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿多尿、夜尿、低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿2.高血压高血压3.贫血贫血4.氮质血症、肾功能不全、尿毒症。氮质血症、肾功能不全、尿毒症
37、。1.多尿、夜尿、低比重尿成因：大量肾单位结构破坏，多尿、夜尿、低比重尿成因：大量肾单位结构破坏，功能丧失。血液流经残留肾单位时速度加快，肾小功能丧失。血液流经残留肾单位时速度加快，肾小球滤过率增加，但是肾小管的重吸收功能有限，尿球滤过率增加，但是肾小管的重吸收功能有限，尿浓缩功能降低。浓缩功能降低。2.高血压成因：肾小球硬化和严重缺血，肾素分泌增高血压成因：肾小球硬化和严重缺血，肾素分泌增多。高血压又使细、小动脉硬化，形成恶性循环。多。高血压又使细、小动脉硬化，形成恶性循环。3.贫血成因：肾组织破坏，促红细胞生成素分泌减少贫血成因：肾组织破坏，促红细胞生成素分泌减少引起。体内代谢产物堆积对骨
38、髓造血功能具有抑制引起。体内代谢产物堆积对骨髓造血功能具有抑制作用。作用。4.氮质血症和尿毒症成因：大量肾单位受损，代谢产氮质血症和尿毒症成因：大量肾单位受损，代谢产物不能排出，水、电解质和酸碱平衡失调。物不能排出，水、电解质和酸碱平衡失调。肾盂肾炎是常见病，临床病理肾盂肾炎是常见病，临床病理均易与肾炎相混，但它们本质均易与肾炎相混，但它们本质上是不同的上是不同的 临床：临床：发热，白细胞发热，白细胞，腰痛，膀胱刺激症，腰痛，膀胱刺激症 （尿频，尿急），尿白细胞（尿频，尿急），尿白细胞，蛋白尿，蛋白尿 肉眼：肉眼：散在不规则，大小不等，数目不一的散在不规则，大小不等，数目不一的 脓肿，部分呈长
39、条形，周围充血出血，脓肿，部分呈长条形，周围充血出血，肾盂、肾充血，可有脓性渗出物。肾盂、肾充血，可有脓性渗出物。镜检：镜检：脓肿病变为主脓肿病变为主 上行性感染：上行性感染：细菌来自尿道、膀胱、输尿管细菌来自尿道、膀胱、输尿管 下行性感染：下行性感染：即血源性，为败血症即血源性，为败血症 二者的外因是化脓菌，以大肠杆菌多见；内因是二者的外因是化脓菌，以大肠杆菌多见；内因是尿路阻蹇，很重要，如妊娠子宫压迫输尿管，前尿路阻蹇，很重要，如妊娠子宫压迫输尿管，前列腺肥大，尿路结石等。列腺肥大，尿路结石等。急性肾盂肾炎大体表面观急性肾盂肾炎大体表面观 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性移行而来，有时无急性
40、史。因治疗不彻底，细菌产生抗药性，细菌变异（L型菌无细胞壁，抗菌素无效）或阻塞原因未除等。肉眼：肉眼：肾有不规则的瘢痕，切面皮质变 薄，肾盂、肾盏扩张，粘膜粗糙。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 左左 肉眼模式图肉眼模式图 （引自（引自 Robbins Basic Pathology 2003），），右右 镜下镜下 镜检：镜检：慢性化脓性炎症病变，纤维化慢性化脓性炎症病变，纤维化肾实质破坏，亦有玻璃球和小管萎缩，亦见扩张肾实质破坏，亦有玻璃球和小管萎缩，亦见扩张肾小管，其腔内的管型较大而红，呈肾小管，其腔内的管型较大而红，呈“甲状腺样甲状腺样改变改变”。临床：临床：可有慢性肾炎全套症状，但一般较轻，外
41、加膀胱可有慢性肾炎全套症状，但一般较轻，外加膀胱症状，尿中性球较多，尿培养（症状，尿中性球较多，尿培养（+）可证实本病。）可证实本病。肾盂肾炎是常见病，临床病理均易与肾炎相混，但它们本质上是不同的肾小球肾炎肾小球肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 病原及发机制病原及发机制III型变态反应，复合型变态反应，复合物肾炎，链球菌在咽物肾炎，链球菌在咽部部 化脓菌直接感染（大化脓菌直接感染（大肠杆菌较多）肠杆菌较多）炎症类型炎症类型增生性炎症增生性炎症 化脓性炎症化脓性炎症 单侧或双侧单侧或双侧双侧相同双侧相同 双侧程度不一，亦可双侧程度不一，亦可单侧单侧 肾盂病变肾盂病变（-）（+）始发部位始发部位 肾小球，弥
42、漫肾小球，弥漫 肾间质，肾盂肾间质，肾盂 异名：异名：肾细胞癌，肾腺癌肾细胞癌，肾腺癌 本癌不太多见，男性中年较多，临床较隐蔽，本癌不太多见，男性中年较多，临床较隐蔽，难早期发现。难早期发现。肉眼：肉眼：结节状，可有假包膜，在肾上极较多，结节状，可有假包膜，在肾上极较多，色带土黄，易出血坏死色带土黄，易出血坏死 镜检：镜检：由含类脂及粘原的透明细胞构成，核由含类脂及粘原的透明细胞构成，核 不大，核浆比例小。腺体样结构（现不大，核浆比例小。腺体样结构（现 认为其来自肾小管，亦可呈巢状；间认为其来自肾小管，亦可呈巢状；间 质较少。质较少。图图 肾癌肾癌 肾癌镜检图肾癌镜检图 无痛性血尿；但常为隐匿
43、性无痛性血尿；但常为隐匿性 血道转移血道转移 常有意外的远隔转移（如转至鼻尖）常有意外的远隔转移（如转至鼻尖）逆行转移：男性左肾癌可侵入左肾静脉逆行转移：男性左肾癌可侵入左肾静脉左左精索内静脉精索内静脉逆行引起左副睾发生转移。逆行引起左副睾发生转移。（右侧精索内静脉直接流入下腔（右侧精索内静脉直接流入下腔V，故无此，故无此现象）现象）异位内分泌现象较其它癌为多异位内分泌现象较其它癌为多 亦名：亦名：肾胚胎性腺肉瘤，Wilm氏瘤 来源：来源：胚胎性肾母细胞，可分化为腺体 及纤维、软骨等间叶组织；细胞 分化差 其发生与抑癌基因其发生与抑癌基因WT1异常有关。一般见于异常有关。一般见于3岁右左儿童。
44、岁右左儿童。肉眼：肉眼：大结节状，境界清楚，灰白，肾组织大结节状，境界清楚，灰白，肾组织 受压萎缩，肾盂肾盏变形。受压萎缩，肾盂肾盏变形。镜检：镜检：有腺癌和纤维肉瘤两种成份，二者均有腺癌和纤维肉瘤两种成份，二者均 其恶性特征，有时移行。瘤细胞有时其恶性特征，有时移行。瘤细胞有时 可分化成类似肾小球或肾小管的结构，可分化成类似肾小球或肾小管的结构，有时见分化较好的软骨。有时见分化较好的软骨。图图 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 肾母细胞瘤镜下图肾母细胞瘤镜下图 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 膀胱癌比较常见，临床上发生无膀胱癌比较常见，临床上发生无痛性血尿痛性血尿。肉眼：肉眼：多呈乳头状突出表面。检查标本时多呈乳
45、头状突出表面。检查标本时 需特别注意乳头基底宽或细，切面需特别注意乳头基底宽或细，切面 有无向下浸润。由于乳头很脆，常有无向下浸润。由于乳头很脆，常 折断脱落，尿沉淀涂片镜检可查出折断脱落，尿沉淀涂片镜检可查出 癌细胞。癌细胞。镜检：镜检：为移行上皮癌，可分为移行上皮癌，可分级。级。级为低度恶性，级为低度恶性，级细胞层次明显增多，有一定异型性。级细胞层次明显增多，有一定异型性。、级可不形成乳头，而是癌巢。级可不形成乳头，而是癌巢。移行上皮乳头状瘤，细胞几乎无异型性，但一般移行上皮乳头状瘤，细胞几乎无异型性，但一般认为其极易恶变，须作癌处理。认为其极易恶变，须作癌处理。图图 膀胱癌肉眼观膀胱癌肉
46、眼观膀胱癌的肉眼类型模式图膀胱癌的肉眼类型模式图 膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 左上左上 I级级右上右上 级级左下左下 级级 主要参考文献：主要参考文献：1Vinay Kumar,Ramzi S.Cotran,Stanley L.Robbins.Robbins Basic Pathology.7th ed,Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo,Saunders（北京大学医学出版社）（北京大学医学出版社）,2003,509-542.P511 Fig14-1，P514 Fig14-3BC,P515 Fig14-4AB,P524 Fig1
47、4-10,P525Fig14-11,P528Fig14-14,P529Fig14-15,P540Fig14-22,14-23,P541Fig14-24.2Emanuel Rubin,John L.Farber.Pathology.3 rd.Philadelphia.Lippincott-Raven,1999,860-917P874Fig16-17，P914 Fig16-86.3 Ramzi S.Cotran,Vinay Kumar,Tucker Collins,.Robbins Pathologic Basis of Disease.6th ed,Philadelphia London Tor
48、onto Montreal Sydney Tokyo,Saunders,1999,930-1009.P94-Fig21-11,P950 Fig21-16B,P955 Fig21-19AD,P959Fig21-23，P960Fig21-24C，P1006Fig22-12.4姜叙诚，泌尿系统疾病姜叙诚，泌尿系统疾病.见卫生部规划病理学教材见卫生部规划病理学教材病理学病理学第六版第六版.李玉林李玉林主编主编.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2004.P284Tab11-2，5Luiz Carlos Junquera,Jose Carneiro.basic histology,10th，Lange Medical Books McGraw-Hill,2003.P385 Fig19-3，P388Fig19-76 Carlos Thomas.Sandritter Macropathology Textbook and Color Atlas.5th B.C.Decker Inc，1990.P262 Fig13.33，13.34，P264Fig13.35,P264 Fig13.37,13.36,13.38，P266 Fig13.39，P278Fig13.64
