1、第十六章第十六章第一节第一节 概述概述 医疗与医疗与 护理文件护理文件病历病历病室护士交班报告病室护士交班报告医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单整体护理记录单整体护理记录单一一.记录的意义记录的意义 有利于信息交流有利于信息交流 提供评价依据提供评价依据:医院、医护人员医院、医护人员 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供法律依据：提供法律依据：应规范化应规范化（体温单、护理记录单、医嘱单）（体温单、护理记录单、医嘱单）二二.记录的原则记录的原则 真实真实 客观客观 记录者必须是执行者记录者必须是执行者涂改涂改 体温体温 可能为可能为 36 简洁、使用医学术语简洁、使用医学术语 忌忌胃胃C
2、aCa、慢支、溶贫等、慢支、溶贫等u 清晰清晰:忌滥用简化字忌滥用简化字 及时记录及时记录观察病情观察病情三三.医疗与护理文件的保管医疗与护理文件的保管v 门诊病历：门诊病历：由病人保管由病人保管 v 住院病历：住院病历：由医院保管由医院保管 1.1.规定放置，记录和使用后及时放回原处；规定放置，记录和使用后及时放回原处；2.2.保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失；丢失；3.3.不得随意翻阅、不得随意翻阅、复印复印、携出；、携出；4.4.各类文件按卫生行政部门规定的各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保存期限保管保管；5.5.发生纠纷时发
3、生纠纷时,启封病历资料启封病历资料 要要 求求 放置位置放置位置病历夹病历夹护士办公室护士办公室病案室病案室病历车病历车 四四.病历排列顺序病历排列顺序 住院期间病历住院期间病历体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历 出院后病历出院后病历住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录
4、单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单医嘱单医嘱单 体温单体温单 病室交班报告病室交班报告 护理护理记录单记录单 医疗与护理医疗与护理文件的书写文件的书写护理病历护理病历体体 温温 单单 又称三测单又称三测单 用于记录患者的用于记录患者的VSVS及其它情况及其它情况 为便于查阅，住院期间放在病案的首页为便于查阅，住院期间放在病案的首页 是有效的法律文件是有效的法律文件 用用红红、蓝蓝色铅笔绘制色铅笔绘制 眉眉 栏栏 底栏底栏 40404242横线之间横线之间 认识体温单认识体温单 体温、脉搏曲线体温、脉搏曲线 医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱医嘱(physicians order):医生根据患者病情
5、的需要医生根据患者病情的需要,为达为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行由医护人员共同执行.书写医嘱：书写医嘱：长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱的种类医嘱的种类长期医嘱长期医嘱 立即执行医嘱立即执行医嘱 （st）临时备用医嘱临时备用医嘱 （sossos）规定时间执行医嘱规定时间执行医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 （prnprn）自医生开写医嘱起自医生开写医嘱起,至医至医嘱停止有效时间在嘱停止有效时间在24h24h以以上，由医生注明停止
6、时间上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。后方失效的医嘱。心内科护理常规心内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.10.1 po T.i.d po T.i.d 5%GS 250 5%GS 250 先锋先锋 3g 3gIV drip BID病情需要时才执行，有效病情需要时才执行，有效时间在时间在24h24h以上，由医生以上，由医生注明停止日期后方失效。注明停止日期后方失效。如：如：哌替啶哌替啶50mg im q6h prn50mg im q6h prn 是临时医嘱的一种是临时医嘱的一种,指有指有效时间在效时间在24h24h以内以内,需立即需立即执行的医嘱执行的医嘱,通常只执行通常只执行
7、一次一次.如：如：哌替啶哌替啶 50mg im st50mg im st自医生开医嘱起在自医生开医嘱起在12h12h内内有效，病情需要时执行，有效，病情需要时执行，过期未执行则失效的医过期未执行则失效的医嘱嘱.只执行一次。只执行一次。失效时用红笔在原医嘱后失效时用红笔在原医嘱后写写“未用未用”。如：如：哌替啶哌替啶 50mg im sos50mg im sos哌替啶哌替啶 50mg im sos50mg im sos 未用未用需在限定的时间内需在限定的时间内执行，每次按规定执行，每次按规定的间隔时间处理。的间隔时间处理。如如:奎尼丁奎尼丁 0.2g po q8h3 1.小王，阑尾炎手术后，将于
8、明日出院，此内容属于（）A长期医嘱 B.临时医嘱 C 长期备用医嘱 D临时备用医嘱 E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biw B地西泮5 prn C吸氧prn D半卧位 E.肥皂水灌肠 明晨3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规 B X线胸片 C洗胃 D.一级护理 E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别 B.护理常规 C压疮护理 D饮食 E体位 抢救患者时，口头医嘱护士该不抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行该执行？如何执行？课堂互动课堂互动 床号、姓名、日期、时间床号、姓名、日期、时间 护理级别、护理常规、饮食、
9、体位、护理级别、护理常规、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备、各种检查、治疗、术前准备、医生、护士签名医生、护士签名 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*科室科室心内科心内科 病室病室 10 10 病床病床 4 4 住院号住院号 149820149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期 时时 间间日期日期时间时间3.83.88Am8Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理 .禁食禁食 .生理盐水生理盐水3.193.199Am9
10、Am张张*于于*.青霉素青霉素 800800万万u u3.193.199Am9Am张张*于于*3.83.88Am8Am张张*李李*iv.gttiv.gtt.Bid.Bid3.193.199Am9Am张张*于于*3.153.15 8Am8Am张张*王王*黄连素黄连素0.30.33.153.15 8Am8Am张张*王王*tidtid.p.op.o.临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名李李*科室科室心内科心内科 病室病室 10 10 病床病床4 4 住院号住院号149820149820 开开 始始医生医生签字签字临时医嘱临时医嘱处理处理时间时间护士护士签字签字备备注注日期日期时间时间3.73.79Pm9Pm
11、张张*安定安定1 1片片 SOS P.O.SOS P.O.9PM9PM李李*3.83.89Am9Am张张*转普外科转普外科9Am9Am李李*3.83.810Am10Am张张*PGPG（）10Am10Am李李*3.83.810Am10Am张张*明日明日8Am8Am在全麻下在全麻下10Am10Am李李*3.83.810Am10Am张张*行胃部次全切手术行胃部次全切手术10Am10Am李李*.术前备皮术前备皮.3.83.810Am10Am张张*清洁灌肠清洁灌肠10Am10Am李李*3.183.189Am9Am张张*今日拆线今日拆线9Am9Am张张*3.193.199Am9Am张张*今日出院今日出院9
12、Am9Am张张*医嘱的处理医嘱的处理 转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱：停止医嘱：停止医嘱：重整医嘱：重整医嘱：输液单输液单服药单服药单其它护理执行单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时时间间（长期医嘱单长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签全名；执行者在相应执行单上签全名与时间。与时间。临时医嘱临时医嘱(st)(st)不需转抄，直接执行，执行者需不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间及时签全名和时间（临时医嘱单临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sos sos 以及限定时间内执以及限定时间内执行的临时医嘱（行的临
13、时医嘱（*q2hq2h3)3)，需转抄到相应临时执，需转抄到相应临时执行单上。行单上。l 直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DC”DC”，签，签t t与全名（医生）与全名（医生）l 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单医嘱单 和执行单和执行单)医嘱中调整项目较多或医嘱超过医嘱中调整项目较多或医嘱超过3 3页页 手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后重整医嘱重整医嘱（1 1）在末项医嘱下在末项医嘱下划一红线划一红线，用，用蓝笔蓝笔写写“重整医嘱重整医嘱”红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下 核对后在
14、有效医嘱执行者栏内签全名核对后在有效医嘱执行者栏内签全名 重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 重整医嘱重整医嘱（2 2）术前术前/分娩前分娩前/转科前医嘱下转科前医嘱下划一红线划一红线,在下面在下面用蓝笔写上用蓝笔写上“术后医嘱术后医嘱”等，原医嘱自行停止等，原医嘱自行停止 在其下继续开写新医嘱在其下继续开写新医嘱 术后医嘱术后医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*病室病室 102 102 病床病床 4 4 住院号住院号 149820149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期
15、时时 间间日期日期时间时间3.88Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理.禁食禁食.生理盐水生理盐水3.199Am张张*于于*.青霉素青霉素 800万万u3.199Am张张*于于*3.88Am张张*李李*i.v.gtt.B.i.d3.199Am张张*于于*3.158Am张张*王王*黄连素黄连素0.33.158Am张张*王王*t.i.d.p.o.重整医嘱重整医嘱3.88Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规 长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 李李*病室病室 102102 病床病床 4 4 住院号住院号 149820149820 开开 始始医生医生签字签字护士护士
16、签字签字长期医嘱长期医嘱 停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日日期期时时 间间日期日期 时间时间.二级护理二级护理.禁食禁食3.158Am张张*李李*黄连素黄连素0.33.158Am张张*李李*t.i.d.p.o.转入医嘱转入医嘱3.178Am李李*赵赵*外科一般护理常外科一般护理常规规.二级护理二级护理3.178Am李李*赵赵*半流食半流食注意事项注意事项 必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行 一般不执行口头医嘱一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确
17、认无误后再执医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。行，并及时据实补写。需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。应每班应每班、每、每日核对，每周总查对日核对，每周总查对,查对后签全名。查对后签全名。医嘱医嘱错误或不需执行时如何？错误或不需执行时如何？取消取消 李丽李丽 9am9am 湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单住院首次护理记录单 科别科别 床号床号 住院病历号住院病历号 姓名姓名 性别性别 1.1.男男 2.2.女女 出生年出生年月月日日年龄
18、年龄 入院日期入院日期年年月月日日 入院方式入院方式 1 1步行步行 2 2轮椅轮椅 3 3平车平车 4 4其它其它门（急诊）诊断门（急诊）诊断 既往史：既往史：心脏病心脏病 1 1无无 2 2有有 高血压高血压 1 1无无 2 2有有糖尿病糖尿病 1 1无无 2 2有有 肾病肾病 1 1无无 2 2有有其他其他 -药物过敏药物过敏 1 1无无 2 2有有 （）皮肤状况皮肤状况 1 1正常正常 2 2异常（异常（）饮食饮食 1 1普食普食 2 2 治疗饮（治疗饮（）睡眠睡眠 1 1正常正常 2 2异常（异常（）药物辅助）药物辅助 1 1无无2 2有有小便小便 1 1正常正常 2 2异常（异常（
19、）大便大便 1 1正常正常 2 2异常（异常（）辅助排便）辅助排便 1 1无无2 2有有专科情况专科情况告知内容告知内容 其它其它护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单 护理记录单护理记录单（重危患者）（重危患者）护理记录单护理记录单（一般患者）（一般患者）对危重、抢救、大手术对危重、抢救、大手术后、特殊治疗后、特殊治疗,需严密需严密观察病情者的特别护理观察病情者的特别护理观察记录，常规应观察记录，常规应1h1h记记录一次录一次,或根据医嘱要或根据医嘱要求记录求记录.护理记录单护理记录单（危重患者）（危重患者）记录内容记录内容:VSVS、出入量、病情动态、护理措施、药物、出入量、病情动态、护
20、理措施、药物治疗效果及反应等治疗效果及反应等.记录要求记录要求:1.1.一律用一律用黑色或蓝黑色钢笔黑色或蓝黑色钢笔书写书写2.2.每次记录完应签全名与时间每次记录完应签全名与时间 3.3.出入量记录应由夜班护士次日出入量记录应由夜班护士次日7AM7AM进行进行24h24h总结总结,同时记录于体温单上。同时记录于体温单上。湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 护理记录单护理记录单 姓名：姓名：刘冰刘冰 科别：科别：心血管内科心血管内科 床号床号6 6 住院病历号住院病历号6789267892日日期期时时间间T T P P次次/分分 R R次次/分分 B
21、P BP mmHgmmHg 入入 量量项项 目目 mlml 出出 量量项项 目目 mlml 病情观察及护理病情观察及护理 签签 名名 患者主诉心前区压榨性疼痛患者主诉心前区压榨性疼痛30min30min，伴肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦面容，伴肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦面容，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射存在。对光反射存在。立即置半卧位，持续吸氧：立即置半卧位，持续吸氧：2L/min2L/min，建立静脉通路，遵医嘱给予大剂量的尿激建立静脉通路，遵医嘱给予大剂量的尿激酶酶 i.vi.v注射。注射。患者主诉，仍感胸闷，胸痛，遵医嘱患者主诉，
22、仍感胸闷，胸痛，遵医嘱舌下含硝酸甘油舌下含硝酸甘油1 1片，片，2min2min后疼痛缓解。后疼痛缓解。夜间入睡困难。夜间入睡困难。王王 玲玲12,3 5:30pm12,3 5:30pm张立方张立方12,3 12,3 6pm6pm护理记录单护理记录单（一般患者）（一般患者）对患者住院期间护理过程的客观记录对患者住院期间护理过程的客观记录要求：要求：一律用一律用黑色或蓝黑黑色或蓝黑笔书写；笔书写；主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间；施和效果等，每次记录完签全名与时间；对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，对一般病情
23、稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少至少3 3天天记录一次；记录一次；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；记录单上不写小结；记录单上不写小结；湖北省十堰市太和医院湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院郧阳医学院附属医院 护理记录单护理记录单姓名：姓名：李军李军 科别：科别：消化内科消化内科 床号床号4 4 住院病历号住院病历号67892 67892 2008/18/12 92008/18/12 9：30Am30Am 患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂轻度压痛，贫血面容，胃
24、蛋白酶合剂10ml.P.O.Qn 10ml.P.O.Qn 颠茄合剂颠茄合剂10ml P.O Qid 10ml P.O Qid 张平张平2008/24/12 10Am2008/24/12 10Am 患者口腔粘膜溃疡患者口腔粘膜溃疡0.5cm0.5cm大小，按医嘱，大小，按医嘱，VitBVitB2 2 10mg P.0 tid.10mg P.0 tid.口腔护理时，将义齿取下后置冷口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。适当注意休息。张平张平2008/27/12 4Pm2008/27/12 4Pm 患者口
25、腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加 张平张平 记录顺序符合记录顺序符合PIOPIO格式。格式。记录中的几个记录中的几个“不宜不宜”不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、如：病情稳定无变化、VSVS尚稳定等尚稳定等 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等在经常巡视病室在经常巡视病室和了解病情的和了解病情
26、的基础上书写基础上书写 内容全面、客观、真实、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出简明扼要、重点突出、字、字迹清楚端正、不随意涂改迹清楚端正、不随意涂改日间日间夜间夜间用黑色或蓝黑色用黑色或蓝黑色钢笔书写后，签全名钢笔书写后，签全名病室交班报告病室交班报告 姓名姓名 床号床号 诊断诊断白班：上午白班：上午8 8时时 至至 下午下午5 5时时 病人总数：病人总数：5252人人入院：入院：1 1 出院：出院：3 3 转出：转出：1 1 转入转入:0 :0 手术手术:0 :0 分娩：分娩：0 0病危：病危：1 1 死亡：死亡：1 18 8床床 李强李强 COCO中毒中毒 ，于，于9Am9Am痊愈
27、出院痊愈出院 1 1床床 余群余群 有机磷农药中毒，死亡有机磷农药中毒，死亡,2Pm R,2Pm R 心跳停止心跳停止5 5床床 王平王平胃溃疡胃溃疡 于于4Pm4Pm转外科转外科7 7床床 李兰李兰上消化道上消化道出血出血“新新”T38 P72 R22 BP100/60T38 P72 R22 BP100/60患者于患者于120Pm120Pm扶入病室，面色苍白扶入病室，面色苍白,神志清楚神志清楚，主诉上腹痛，于主诉上腹痛，于3pm3pm吐血一次吐血一次，约约200ml200ml，320pm320pm静脉输血静脉输血200ml200ml，续，续5%GS500ml5%GS500ml+垂体后叶素垂体
28、后叶素2020U U，5%GS500ml+5%GS500ml+甲青米胍甲青米胍400mg400mg。9 9床床 赵欣赵欣心肌梗死心肌梗死“危危”T37.4 P62 R18 BP140/90T37.4 P62 R18 BP140/90仍感胸痛，胸闷，含硝酸甘油一片后缓解。仍感胸痛，胸闷，含硝酸甘油一片后缓解。1 1、医疗文件的重要性与下列哪项无关（）、医疗文件的重要性与下列哪项无关（）A A、具有重要的法律作用、具有重要的法律作用B B、临床工作的原始文件记录、临床工作的原始文件记录C C、医院工作与科学管理、医院工作与科学管理D D、医疗、护理、教学和科研工作的重要资料、医疗、护理、教学和科研
29、工作的重要资料E E、病人流行情况的依据病人流行情况的依据2 2、书写病区报告时应先书写的病人是（）、书写病区报告时应先书写的病人是（）A A、施行手术病人、施行手术病人B B、危重病人、危重病人C C、新入院病人、新入院病人D D、转入病人、转入病人E E、出院病人出院病人3 3、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对（）、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对（）A A、长期医嘱有效时间在、长期医嘱有效时间在2424小时以上小时以上B B、临时医嘱一般执行一次、临时医嘱一般执行一次C C、临时备用医嘱有效时间在临时备用医嘱有效时间在2424小时以内小时以内D D、长期医嘱医生注明停止时间后失效、长期医嘱医生注明停止时间后失效E E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效
