1、1第十章第十章心脏疾病的生物化学标志物心脏疾病的生物化学标志物2年城乡居民死因排序年城乡居民死因排序：城市居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血城市居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍。生殖系病、神经系病、精神障碍。农村居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血农村居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系病、心脏病、损伤及中毒、管病、呼吸系病、心脏病、损伤及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系
2、病、神经系病、精神障碍。生殖系病、神经系病、精神障碍。3第一节第一节 概述概述第二节第二节 冠心病危险因素学说冠心病危险因素学说第四节第四节 急性心肌损伤生物化学标志物急性心肌损伤生物化学标志物第五节第五节 心力衰竭和高血压病的生化心力衰竭和高血压病的生化45 心血管疾病是发达国家的心血管疾病是发达国家的第一位死因第一位死因。冠心病（冠心病（coronary heart disease,CHD）:冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病。心脑血管病主要的病理组织学基础都是心脑血管病主要的病理组织学基础都是动动脉硬化。脉硬化。检验医学检验医学：预估动脉硬化存在、严重程度：预估动脉硬化存在、严重程
3、度以及判断心肌损伤。以及判断心肌损伤。结构决定其生理、生物化学特性。结构决定其生理、生物化学特性。6一、心脏解剖一、心脏解剖 心脏主要由心肌纤维心脏主要由心肌纤维/细胞组成，细胞组成，包含大包含大量（达上千条）肌原纤维（细胞中央）；量（达上千条）肌原纤维（细胞中央）；肌小节肌小节(sarcomere)：是肌肉收缩和舒张的是肌肉收缩和舒张的最基本单位，肌原纤维上每一段仅位于两最基本单位，肌原纤维上每一段仅位于两条条Z线之间的区域；线之间的区域；心脏富含蛋白和利用能量的酶：心脏富含蛋白和利用能量的酶：如肌钙蛋如肌钙蛋白、肌红蛋白白、肌红蛋白(myoglobin,MHb)、CK、LD，这些都成为心肌
4、损伤的标志物。，这些都成为心肌损伤的标志物。78910CaCa2+2+通过和肌钙蛋白的结合通过和肌钙蛋白的结合11肌原肌原纤维纤维粗肌丝：粗肌丝：由肌球蛋白由肌球蛋白(myosin)组成组成细肌丝细肌丝肌动蛋白肌动蛋白(actin)原肌球蛋白原肌球蛋白(tropmyosin)肌钙蛋白肌钙蛋白TnC:与钙离子与钙离子结合部分结合部分TnI:含抑制含抑制(ATP酶酶)因子部分因子部分TnT:与原肌球蛋与原肌球蛋白结合部分白结合部分myofibrilTn(troponin)肌纤维：肌纤维：muscle fiber cardiac troponin cTn：为心肌细胞：为心肌细胞所特有。所特有。12心
5、肌细胞与骨骼肌细胞的主要区别心肌细胞与骨骼肌细胞的主要区别钙离子钙离子来源来源线粒体含量线粒体含量（占肌浆容积（占肌浆容积%）细胞核细胞核数目数目心肌细胞心肌细胞 细胞外间隙细胞外间隙 40 12骨骼肌细胞骨骼肌细胞 肌浆网肌浆网 20 多核多核细胞细胞动脉动脉梗阻梗阻缺血缺血缺氧缺氧无氧酵无氧酵解增加解增加心肌功心肌功能受损能受损诱发冠心病诱发冠心病（心肌坏死）（心肌坏死）心肌细胞富含线粒体心肌细胞富含线粒体13二、病二、病 理理年龄、性别、高血压、年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟等高血脂、吸烟等 冠状动脉发生粥样变，冠状动脉发生粥样变，血管硬化，管腔狭窄，血管硬化，管腔狭窄，供血减少。供血
6、减少。当冠状动脉狭窄当冠状动脉狭窄7070时时 病人出现活动后心肌供血病人出现活动后心肌供血不足，表现为心绞痛。不足，表现为心绞痛。不稳定性不稳定性/变异性心绞痛变异性心绞痛(UA)(UA)，休息时亦有心绞痛。，休息时亦有心绞痛。心脏无血供，局部心脏无血供，局部大面积心肌坏死大面积心肌坏死 血管完全堵塞，血管完全堵塞，冠状动脉狭窄继续增加冠状动脉狭窄继续增加 AMIacute myocardial infarction,2014急性冠状综合症急性冠状综合症：指由于冠状动脉所致的心肌损伤，指由于冠状动脉所致的心肌损伤，其病理改变为斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄其病理改变为斑块破裂和冠脉血栓导
7、致冠脉严重狭窄或闭塞。或闭塞。（acute coronary syndrome,ACS）心肌病：心肌病：其他原因引起心肌肥厚、扩张、纤维化、甚其他原因引起心肌肥厚、扩张、纤维化、甚至心肌小范围变性、坏死。其中心肌炎常见于儿童至心肌小范围变性、坏死。其中心肌炎常见于儿童和青年人，轻重差别很大，由于目前尚无金标准，和青年人，轻重差别很大，由于目前尚无金标准，临床不易确诊。临床不易确诊。心力衰竭心力衰竭又称心脏功能不全又称心脏功能不全：许多严重的心脏病：许多严重的心脏病（如急性心肌梗死）的归宿，心脏不能有效地把（如急性心肌梗死）的归宿，心脏不能有效地把心室内的血液送至全身。心室内的血液送至全身。80
8、的的AMI死于（左）心死于（左）心衰、心源性休克。衰、心源性休克。15第二节冠心病危险因素学说第二节冠心病危险因素学说 一、概述一、概述risk factorrisk factor：是指个体固有的生理、心理因是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生发生(即与疾病有关即与疾病有关)。(一一)危险因子的概念危险因子的概念 危险因素存在预示冠心病发生，有助冠危险因素存在预示冠心病发生，有助冠心病的诊断。心病的诊断。16（二）危险因素的认识和发展（二）危
9、险因素的认识和发展 危险因素并不等同于病因；危险因素并不等同于病因；危险因素不是诊断指标：通常把危险因素异危险因素不是诊断指标：通常把危险因素异常的人称高危人群常的人称高危人群；同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因素影响程度不一（素影响程度不一（relative risk,RR）。）。目前对危险因素的共识如下：目前对危险因素的共识如下：冠心病危险因素已达百余种，但冠心病危险因素已达百余种，但RR不同。不同。最有价值的可及早预防和治疗的是：最有价值的可及早预防和治疗的是：高血脂、高血脂、CRP和凝血因子异常。和凝血因子异常。17二、冠心病危险因素（生物化学
10、）二、冠心病危险因素（生物化学）高血脂高血脂是冠心病的主要危险因素；是冠心病的主要危险因素；高胆固醇高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质；脉硬化的主要物质；TC和和HDL-C不是很充分的预报因子，不是很充分的预报因子，TCHDL-C比值可更准确地预报冠心病比值可更准确地预报冠心病的发生，的发生，TCHDL-C5，冠心病发病率，冠心病发病率急剧上升。急剧上升。临床首选临床首选TC、HDL-C和和TG作为冠心病辅作为冠心病辅助诊断指标。助诊断指标。(一一)血脂血脂18(二二)炎症炎症(1)炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动
11、步骤骤：糖蛋白：糖蛋白CD11CD18，这是炎症诱导，这是炎症诱导的白细胞活化的标志物。的白细胞活化的标志物。2)炎症产物促进了动脉硬化的进程炎症产物促进了动脉硬化的进程；(3)慢性炎症导致平滑肌增生：是动脉硬化的慢性炎症导致平滑肌增生：是动脉硬化的关键步骤关键步骤。1.炎症与冠心病炎症与冠心病炎症状态是一个比狭窄更重要的决定因素。炎症状态是一个比狭窄更重要的决定因素。192.CRP与冠心病与冠心病 CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；险因素；CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落；症过程和粥样斑块
12、的脱落；超敏超敏C反应蛋白反应蛋白(hsCRP)，是冠心病一个，是冠心病一个长期或短期的危险因素，长期或短期的危险因素，LD2 CK 86 46 1036 34CK-MB 86 46 930 23MB亚型亚型 86 14 48 0.51 CKMB2ASTm用于判断心肌的损伤程度及预后。用于判断心肌的损伤程度及预后。48（一）（一）LD及其同工酶及其同工酶 细胞的胞浆和线粒体中细胞的胞浆和线粒体中，四聚体，四聚体，H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；心脏、肾脏和红细胞所含的心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比同工酶比例相近，以例相近，以LD1和
13、和LD2为主为主；LD的半寿期为的半寿期为57 170h，1.1.分布分布 492.LD2.LD及其同工酶的应用原则及其同工酶的应用原则 限制限制LD应用，不作为常规检查，应用，不作为常规检查，对病人作个案对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；在胸痛发作在胸痛发作24h后测定后测定LD同工酶，作为同工酶，作为CK-MB补充：连续测定补充：连续测定LD，对于就诊较迟，对于就诊较迟CK已恢复已恢复正常的正常的AMI病人有一定参考价值；病人有一定参考价值；LD1/LD2比例（比例（0.76%）更敏感和特异，但）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，
14、使不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LD1升升高）。高）。若若AMI诊断明确，就不需检测诊断明确，就不需检测LD和和LD同工酶。同工酶。50（三）（三）CK及其同工酶及其同工酶 CKBB(CK1)存在于脑组织中，存在于脑组织中，CKMB(CK2)和和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中存在各种肌肉组织中；CK-MB占心肌总占心肌总CK的的l5%25%（骨骼肌（骨骼肌中为中为12%）。）。CK半寿期：半寿期：1012h 1.1.分布分布 51CKMB的质量检测：的质量检测：1985年，单克隆抗体年，单克隆抗体法，其诊断法，其诊断AMI较酶法更敏感、更稳定、更较酶法更敏感、更稳定、更快（快（10 4
15、0min），且可以自动化。），且可以自动化。CK同工酶亚型（即同工酶亚型（即CKMB的亚型）：的亚型）：常用常用高压电泳分离（快速、敏感），高压电泳分离（快速、敏感），但其不是临但其不是临床常规项目。床常规项目。测定时间：住院时、测定时间：住院时、3h后、后、6h后、后、9h后共后共4次。次。2.2.检测检测 523.3.临床意义临床意义（CK及其同工酶）及其同工酶）（1 1）CK-MBCK-MB：CK-MB/CK-MB/总总CKCK（测酶活性）（测酶活性）总总CK100UL，CK-MB15UL，uCKMB4，多考虑肌肉疾病，多考虑肌肉疾病，u CKMB在在425%，AMI诊断可成立诊断可成立
16、uCKMB25，有，有CKBB或巨型或巨型CK存在。存在。较早期诊断较早期诊断AMIAMI、估计梗死范围大小或再梗死。、估计梗死范围大小或再梗死。（2 2）观察再灌注的效果：）观察再灌注的效果：溶栓后几小时内，溶栓后几小时内，CK-MBCK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。继续升高，然后下降（冲洗现象）。53u CK-MB CK-MB2 21.9U/L1.9U/L且且CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 11.51.5。CK-MB2CK-MB2在在AMIAMI发生发生2h2h即上升，即上升，101018h18h达峰值，达峰值，121224h24h下降。下降。该标志物出现早于
17、该标志物出现早于CK-MBCK-MB。u CK-MMCK-MM3 3/CK-MM/CK-MM1 11.01.0也可作为也可作为AMIAMI的诊断标的诊断标准之一。准之一。（3 3）MBMB2 2/MB/MB1 1和和MMMM3 3/MM/MM2 2的比值升高的比值升高(正常人正常人1)1)均可作为诊断均可作为诊断AMIAMI的标准之一。的标准之一。54CKCK作为作为AMIAMI标志物有以下优点标志物有以下优点 快速、经济、有效，能准确诊断快速、经济、有效，能准确诊断AMI，是，是当今应用最广的心肌损伤标志物；当今应用最广的心肌损伤标志物；其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，其浓度和急性心肌
18、梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围；可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死（能测定心肌再梗死（CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 1）；）；能用于判断再灌注。能用于判断再灌注。55CKCK作为作为AMIAMI标志物的缺点是标志物的缺点是 CK总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；疾病、损伤鉴别；在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h以前和以前和36h以后敏以后敏感度较低，感度较低，只有只有CK-MB亚型可用于急性心亚型可用于急性心肌梗死早期诊断；肌梗死早期诊断；对心肌微小损伤不敏感。对心肌微小损伤不敏感。目前临床倾向用目前临床倾
19、向用CK-MB(质量法质量法)替代替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。作为心肌损伤的常规检查项目。56肌钙蛋白肌钙蛋白TnC：与钙离子结合部分：与钙离子结合部分TnI：含抑制：含抑制(ATP酶酶)因子部分因子部分TnT：与原肌球蛋白结合部分：与原肌球蛋白结合部分Tn(troponin)cTn(cardiac troponin)：为心肌细胞所特有。为心肌细胞所特有。三、心肌肌钙蛋白三、心肌肌钙蛋白1.肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)的特性的特性（一）总肌钙蛋（一）总肌钙蛋白白5758肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponintroponin）1965年年 Ebashi 和和 Kodama 首先发现，随首先发现
20、，随后被命名后被命名1968年年 Hartshorne 和和 Mueller 认为是一复认为是一复合物，并研究了功能合物，并研究了功能1971年年 Ebashi 等纯化后用等纯化后用 SDS 电泳分析，电泳分析，得到三个片段得到三个片段1973年年 Greaser 和和 Gergely 根据其功能，根据其功能，将三个亚基命名为将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT59心肌细丝结构蛋白心肌细丝结构蛋白肌动蛋白肌动蛋白（acting）MW 42 000 聚合成长链（聚合成长链（F-acting）两条盘绕，双股螺旋结构两条盘绕，双股螺旋结构原肌球蛋白原肌球蛋白（tropomyosin）MW 70
21、000 调节蛋白调节蛋白 位于位于 F-acting 双股螺旋沟中双股螺旋沟中肌钙蛋白肌钙蛋白（troponin）60肌肉细丝中的肌钙蛋白位置肌肉细丝中的肌钙蛋白位置（示意图）（示意图）61肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponin）亚型亚型钙结合亚基钙结合亚基(Tn C)骨骼肌型和骨骼肌型和心肌型相同心肌型相同 结合亚基结合亚基(Tn T)快、慢骨骼肌型快、慢骨骼肌型和心肌型表达分和心肌型表达分别受不同基因调别受不同基因调控控 抑制亚基抑制亚基(Tn I)快、慢骨骼肌型快、慢骨骼肌型和心肌型表达分和心肌型表达分别受不同基因调别受不同基因调控控62肌钙蛋白基因位于染色体的位置肌钙蛋白基因位于染色体的
22、位置cTnIcTnT心肌型心肌型19q13.31q32快骨骼肌型快骨骼肌型11q15.5慢骨骼肌型慢骨骼肌型1q1219q13.463cTn I 或或 cTn T 的部分特性的部分特性cTn亚基亚基 主要作用主要作用 分子量分子量(kDa)等电点等电点 TnC Ca2+结合亚基结合亚基 18 4.1 cTn I 抑制亚基抑制亚基 23 9.87 cTn T 结合亚基结合亚基 34 5.1 cTn I 相对于两种相对于两种 sTn I 有有 40%不同源性不同源性 人人 cTn I 氨基末端比氨基末端比 sTn I 多多 31 个氨基酸个氨基酸64cTn I 或或 cTn T 的部分特性的部分特
23、性组织含量组织含量胞浆胞浆(游离游离)结构结构血中形式血中形式AMI后后cTn I46 mg/g 湿重组织湿重组织2.8%4.1%两个半胱氨酸间形成二两个半胱氨酸间形成二硫键硫键-氧化型氧化型cTnI大量大量磷酸化丝氨酸基团磷酸化丝氨酸基团cTnI-C；少量；少量cTnT-C-I单相峰单相峰cTn T10.8 mg/g 湿重组织湿重组织6%8%cTnT-C-I；游离；游离cTnT；有免疫原性的有免疫原性的cTnT片段片段双相峰双相峰65外周血中的外周血中的 cTn心肌损伤后心肌损伤后 68 h 后即可在外周血测得后即可在外周血测得增高持续增高持续 710天（天（cTn I）或或1014天（天（
24、cTn T）cTn 的释放以的释放以 TnC-cTnI-cTnT 复合物形复合物形式，随后降解；外周血中的式，随后降解；外周血中的 cTnI 以以 cTnI-TnC复合物形式居多数（复合物形式居多数（90%以以上），游离的上），游离的 cTn I 较少；较少；cTn T 游离形游离形式较多式较多66cTn 的检测的检测 cTn 可以用高度敏感的标记免疫法作定量可以用高度敏感的标记免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测或定性检测外周血中出现任何一种可检测到的外周血中出现任何一种可检测到的 cTn 必必然是心肌细胞受损伤的结果然是心肌细胞受损
25、伤的结果6768cTn 的检测的检测cTn的临床应用正在不断增加的临床应用正在不断增加90%的实验室已开展的实验室已开展cTn的检测，的检测，3年年中增加中增加 2倍倍美国的美国的2002年心肌标志物室间质评中，年心肌标志物室间质评中，开展开展cTn检测的实验室数检测的实验室数3500，比，比1999年增加年增加123%69cTn T 的检测的检测1992年推出年推出 cTn T 1 临床应用中存在临床应用中存在和和 Tn T 骨骼肌亚型的交叉现象，在部分骨骼肌亚型的交叉现象，在部分晚期肾功能衰竭病人中的晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性假阳性”现现象象1997年的年的 cTn T 2 诊断敏感性
26、与诊断敏感性与 cTn T 1相同而心肌特异性更高，并基本上排除相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功能衰竭病人了交叉现象，部分晚期肾功能衰竭病人中的中的“假阳性假阳性”问题研究也有了新的进问题研究也有了新的进展展70cTn T 的检测的检测1999年的年的 cTn T 3 运用重组人基因技运用重组人基因技术代替术代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特异的牛血清，在增加特异性和灵敏度的同时，线性范围更大，分性和灵敏度的同时，线性范围更大，分析时间缩短到析时间缩短到 20 min，诊断，诊断 MI 的临的临界值从界值从 0.50 m mg/L 减低到减低到 0.20 m m
27、g/L 以下以下快速定量检测快速定量检测 cTn T 的分析仪测定结果的分析仪测定结果与与 cTn T 2 之间相关性良好之间相关性良好71cTn I 的检测的检测 1987年报道检测方法（放免法）年报道检测方法（放免法）目前检测目前检测 cTn I 的试剂、方法很多，的试剂、方法很多，并得到广泛应用并得到广泛应用 各种各种 cTn I 分析方法测定结果之间差分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差异很大，最大可相差 36 倍倍72cTn I 的检测的检测 (抗体抗体)各种检测方法采用不同的抗体；各种抗各种检测方法采用不同的抗体；各种抗体针对不同的抗原决定簇体针对不同的抗原决定簇cTn I 分
28、子内的不同片段和不同抗原决定分子内的不同片段和不同抗原决定簇受氧化簇受氧化-还原反应、磷酸化反应或蛋白还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解的影响各不相同水解酶作用等而降解的影响各不相同不同形式（游离或复合物形式）的不同形式（游离或复合物形式）的 cTn I对不同抗体的免疫反应性也各不相同对不同抗体的免疫反应性也各不相同73cTn I 的检测的检测 (校准品校准品)各生产厂商的各生产厂商的 cTn I 校准品各不相同（包校准品各不相同（包括括 cTn I 标定值和标定值和 cTn I 复合物形式的不复合物形式的不同）同）使用同一份标定使用同一份标定 cTn I 值的人血清进行校值的人血清
29、进行校准也未能完全消除不同测定系统之间测定准也未能完全消除不同测定系统之间测定值的差异值的差异74cTn I 的检测的检测 (抗凝剂抗凝剂)采用血浆或全血标本加快检测速度采用血浆或全血标本加快检测速度抗凝剂的选用抗凝剂的选用 EDTA 肝素肝素75cTn I 的检测的检测(标本保存和操作步骤标本保存和操作步骤)血中血中 cTn I 分子的氧化或还原形式的互变分子的氧化或还原形式的互变可较大程度地影响测定结果的稳定性可较大程度地影响测定结果的稳定性溶血或纤维蛋白原甚至类风湿因子有时溶血或纤维蛋白原甚至类风湿因子有时也可对也可对 cTn I 测定产生一些影响测定产生一些影响应考虑标本中应考虑标本中
30、 cTn I 的稳定性，注意标本的稳定性，注意标本保存时间和保存温度，并对操作步骤加保存时间和保存温度，并对操作步骤加以规定以规定762.cTn在在AMI发生后的变化发生后的变化AMI后后48h升高（与升高（与CKMB类似，但晚于肌红蛋类似，但晚于肌红蛋白），但窗口期长（白），但窗口期长（410天天3周周）；）；在诊断发现较迟的在诊断发现较迟的AMI时可替代时可替代LD(712d)；cTn分辨力高，特异性高：分辨力高，特异性高：cTn为心肌特有，正常为心肌特有，正常人血清中几乎测不到人血清中几乎测不到cTn（与（与CK-MB相比）；相比）；一般在入院，和入院后一般在入院，和入院后3h、6 h、
31、9h各测一次各测一次cTn和肌红蛋白。和肌红蛋白。cTncTn作为作为AMIAMI的标志物优于的标志物优于CKMBCKMB和和LDLD。77（二）（二）cTnT的临床意义的临床意义 用于用于AMI的诊断，的诊断，发生发生6h后，敏感性达后，敏感性达90以上以上（可达（可达5天以上）；天以上）；应用应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；轻度和小范围心肌损伤；cTnT还可用于评估溶栓疗法的还可用于评估溶栓疗法的成功成功与否与否，观察冠，观察冠状动脉是否复通；状动脉是否复通；（双峰的出现）（双峰的出现）cTnT与与CK-MB均常用于判断
32、均常用于判断急性心肌梗死大小急性心肌梗死大小；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比是比CK-MB敏感。敏感。78心梗发作后心梗发作后cTn、CK、Mb的诊断敏感度的诊断敏感度 敏敏感感性性cTnCKMb症状发作后时间症状发作后时间(小时小时)79心梗后灌注成功与未再灌注病例心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化的变化 未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功80（三）（三）cTnI的临床意义的临床意义 cTnI是一个十分敏感和特异的是一个十分敏感和特异的AMI标志物，标志物，心肌损伤后心肌损伤后46h释放入血；释放入血；和和cTnT一样，一样，cTnI可用于
33、溶栓后再灌注的可用于溶栓后再灌注的判断，判断，cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非存在：不稳定心绞痛和非Q 波波MI。目前检测的目前检测的cTnI多以复合物形式存在：多以复合物形式存在：在在AMI中中90是是 cTnIcTnC复合物，复合物，5的的cTnIcTnT。81（四）心肌肌钙蛋白的评价（优点）（四）心肌肌钙蛋白的评价（优点）cTn的敏感度及检测特异性均高于的敏感度及检测特异性均高于CK，而且，而且能检测微小损伤（如能检测微小损伤（如UA、心肌炎）；、心肌炎）；有有较长的窗口期较长的窗口期，有利于诊断迟到的，有利于诊断迟到的AMI
34、、UA和心肌炎的一过性损伤（和心肌炎的一过性损伤（cTnT长达长达7天，天，cTnI长达长达10天，甚至天，甚至14天）；天）；双峰的出现，易于判断再灌注成功与否；双峰的出现，易于判断再灌注成功与否；与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情轻重，指导正确治疗；轻重，指导正确治疗；胸痛发作胸痛发作6h后，血后，血cTn浓度正常可排除浓度正常可排除AMI。符合理想的心肌损伤的标志物条件符合理想的心肌损伤的标志物条件82四四肌红蛋白肌红蛋白（myoglobin，Mb）使用溶栓疗法越早，抢救使用溶栓疗法越早，抢救AMI成功率越高；成功率越高；最好在发作最好在发作3h
35、内溶栓，每延迟内溶栓，每延迟1h，病人在，病人在30天内存活机会减少天内存活机会减少21/1000；且首剂必须在急性心肌梗死发作且首剂必须在急性心肌梗死发作6h以内应用，以内应用，超过超过6h，溶栓疗法无效。，溶栓疗法无效。关于溶栓疗法的时间关于溶栓疗法的时间故早期诊断故早期诊断AMIAMI显得优为重要。显得优为重要。83（一）生物化学特性（一）生物化学特性 Mb是一种氧结合蛋白，是一种氧结合蛋白，广泛存在广泛存在于各种于各种肌肉中肌肉中（特异性不高）（特异性不高），约占肌肉中所有，约占肌肉中所有蛋白的蛋白的2。Mb分子量小，仅分子量小，仅17.8kD，位于胞质中，位于胞质中，故故AMI发生后
36、出现较早。发生后出现较早。CK-MB（84kD）LD（134kD）当当AMI病人发作后病人发作后 2h即升高。即升高。69h达高达高峰，峰，24 36h恢复至正常水平。恢复至正常水平。84（二）临床应用与评价（二）临床应用与评价 在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，高，有利于早期诊断，是至今出现最早的是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。急性心肌梗死标志物。能用于判断再灌注是否成功。能用于判断再灌注是否成功。是是判断再梗死判断再梗死的良好指标：的良好指标：Mb消除很快消除很快 在胸痛发作在胸痛发作212h内，内，Mb阴性可排除急阴性可排除急性
37、心肌梗死性心肌梗死（Mb的阴性预测价值为的阴性预测价值为100）。）。85 Mb Mb与碳酸酐酶与碳酸酐酶联用可提高早期诊断联用可提高早期诊断AMIAMI的特异性。的特异性。86五、正在探索中的新标志物五、正在探索中的新标志物（一）肌球蛋白轻链和重链（一）肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白肌球蛋白（四聚体）（四聚体）重链重链：2 2条，条，220kD220kD myosin heavy chains myosin heavy chains，MHCMHC轻链轻链：2 2条，条，202027kD27kD(myosin light chains(myosin light chains，MLCMLC粗肌丝粗肌
38、丝 MHC MHC由两个同种异构体由两个同种异构体和和组成，心脏的组成，心脏的MHCMHC和慢形骨骼肌和慢形骨骼肌MHCMHC共同表达，共同表达，MHCMHC是心肌是心肌所特有，骨骼肌和心肌所特有，骨骼肌和心肌MLCMLC的氨基酸序列有的氨基酸序列有2020不一不一致。致。87MHC有如下特点：有如下特点：窗口期是至今为止发现的心脏标志物中窗口期是至今为止发现的心脏标志物中最长的，检测最长的，检测MHC有助于有助于AMI回顾性回顾性诊断。诊断。MHC变化很少受再灌注的影响，变化很少受再灌注的影响，其方法学存在的问题限制了其方法学存在的问题限制了MHC临床临床应用。应用。88MLC有以下特点：有
39、以下特点：血清血清MLC升高幅度对诊断升高幅度对诊断AMI和估计其和估计其预后很有价值，是评估急性心肌梗死病人预后很有价值，是评估急性心肌梗死病人预后的理想指标。预后的理想指标。约有一半的约有一半的不稳定心绞痛不稳定心绞痛病人病人MLC可升可升高，其敏感性超过高，其敏感性超过cTnT和和CK-MB质量质量 MLC可早至可早至3小时即出现，但小时即出现，但不能作为不能作为判判断断AMI溶栓后血管溶栓后血管是否再通的指标是否再通的指标。89（二）糖原磷酸化酶（二）糖原磷酸化酶 （glucogen phosphorylase，GP）三种同工酶：脑和心脏的三种同工酶：脑和心脏的GPBB，骨骼肌，骨骼肌
40、的的GPMM和肝脏的和肝脏的GPLL。心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBB随糖原降解加速进入胞浆，透过胞随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。膜进入循环。GPBB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。指标之一。在急性心肌梗死时，在急性心肌梗死时，GPBB在胸痛在胸痛24h开开始升高，它的特异性与始升高，它的特异性与CK-MB相似。相似。90（三）脂肪酸结合蛋白质（三）脂肪酸结合蛋白质 FABP是小分子量是小分子量(14 l5kD)胞浆蛋白，胞浆蛋白，心肌内心肌内FABP含量（含量（0.46mg/g心肌心肌,）比
41、骨）比骨骼肌组织内丰富许多。骼肌组织内丰富许多。FABP诊断早期诊断早期AMI的敏感性和特异性和的敏感性和特异性和Mb相近，比相近，比CK-MB高。高。fatty acid binding protein,FABP 91急性心肌梗死常用标志物动态变化急性心肌梗死常用标志物动态变化 92六、心脏疾病生化标志物的临床应用六、心脏疾病生化标志物的临床应用脂肪沉积、脂肪条纹形成，脂肪沉积、脂肪条纹形成，粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，粥样斑块形成，冠状动脉血流减少，粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心肌缺血，心肌缺血，一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，一支以上冠状动脉完
42、全阻塞或痉挛，心肌坏死。心肌坏死。冠心病冠心病的自然的自然病程病程 前两个阶段病人无症状前两个阶段病人无症状 93（一）粥样斑块形成及冠状动脉血流减少（一）粥样斑块形成及冠状动脉血流减少 仅有危险因素异常，如何尽早识别冠心病仅有危险因素异常，如何尽早识别冠心病是临床上的焦点。是临床上的焦点。应用危险因素评估冠心病。应用危险因素评估冠心病。hsCRP是一个良好的冠心病发生的预测指是一个良好的冠心病发生的预测指标。标。45岁以上的男性如果岁以上的男性如果TCHDL-C和和hsCRP持续升高，应常规定期复查，高度持续升高，应常规定期复查，高度警惕冠心病事件。警惕冠心病事件。94 P P选择素是存在于
43、血小板内的选择素是存在于血小板内的颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白质，当血小板被激活时，质，当血小板被激活时，颗粒和质膜融合，颗粒和质膜融合，在血小板表面表达，其功能是促白细胞粘附使在血小板表面表达，其功能是促白细胞粘附使血凝块稳定。血凝块稳定。血中出现血中出现PP选择素意味血小板已被激活。选择素意味血小板已被激活。（二）冠状动脉内血栓形成期（二）冠状动脉内血栓形成期1.P选择素选择素（Pselectin）2.D二聚体和血栓预示蛋白二聚体和血栓预示蛋白 95（三）心肌缺血的标志物（三）心肌缺血的标志物 无典型症状的病人，临床早期诊断冠心病无典型症状的病人，临床早期诊断冠心病主要依靠静息心电图或运动心电图主
44、要依靠静息心电图或运动心电图 异常，异常，结合血脂、结合血脂、hsCRP等危险因素综合判断。等危险因素综合判断。一些灵敏的心肌损伤标志物，如一些灵敏的心肌损伤标志物，如BBGP、cTnT、cTnI的测定可帮助临床判断有无损的测定可帮助临床判断有无损伤。伤。冠心病不同阶段仅是心肌坏死程度不同冠心病不同阶段仅是心肌坏死程度不同。96冠心病各个阶段的危险度冠心病各个阶段的危险度97排除急性排除急性心肌梗死心肌梗死1515脂肪酸载体脂肪酸载体脂肪酸结脂肪酸结合蛋白合蛋白早期缺血标早期缺血标志物志物188188促糖原分解促糖原分解糖原磷酸糖原磷酸化酶化酶BBBB检测血小板检测血小板聚集聚集140140血
45、小板粘附活性血小板粘附活性PP选择选择素素检测早期血检测早期血栓栓300300不溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白前期水解肽前期水解肽血栓预示血栓预示蛋白蛋白炎症标志物炎症标志物115115140140急性时相蛋白急性时相蛋白CRPCRP临床作用临床作用分子大小分子大小(kD)(kD)病理、生物化病理、生物化学作用学作用心脏标志心脏标志物物冠心病冠心病早期诊断早期诊断标志物一览表标志物一览表 98（四）（四）AMI标志物应用中的几个问题标志物应用中的几个问题（1）缩短测定周期）缩短测定周期（turnaround time）：）：TAT的定义为从采集血样标本到报告结果的的定义为从采集血样标本到报告结果的
46、时间。时间。IFCC建议建议TAT控制在控制在1小时内。小时内。1.急诊室的胸痛甄别急诊室的胸痛甄别 只要休息时发生的胸前区不适，持续只要休息时发生的胸前区不适，持续20min以上，就应作紧急状态处理。以上，就应作紧急状态处理。为了提高诊断效率，迅速作出诊断：为了提高诊断效率，迅速作出诊断：99（2 2）标志物的选择）标志物的选择 早期标志物：早期标志物：即急性心肌梗死发生即急性心肌梗死发生6h内内血中即相对增加如：血中即相对增加如：Mb。确诊标志物：确诊标志物：即在急性心肌梗死发生后即在急性心肌梗死发生后612h血中浓度增加，对心肌损伤有高的血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异性，在发
47、作后数天仍异常。敏感性和特异性，在发作后数天仍异常。心肌钙蛋白（指心肌钙蛋白（指cTnT或或cTnI）是当前最好）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。的确诊急性心肌梗死的标志物。1002.心脏标志物的检测频度心脏标志物的检测频度（1）排除）排除AMI的抽血频率：入院时即刻、入的抽血频率：入院时即刻、入院后院后4h、8h、12h或第二天清晨各测一次。或第二天清晨各测一次。（2）对已有能确诊）对已有能确诊AMI的心电图改变者的抽的心电图改变者的抽血频度：早血频度：早8：00和晚和晚8：00，以进一步证实，以进一步证实诊断、估计梗死范围以及确定有无再梗死诊断、估计梗死范围以及确定有无再梗死Mb和和
48、CK-MB质量质量。1013.心脏标志物的决定限心脏标志物的决定限 低的异常值决定有无心肌损伤，高的异低的异常值决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断常值就是诊断AMI的传统的标准。的传统的标准。4.再灌注再灌注 临床常采取紧急的冠状血管置换术（俗称临床常采取紧急的冠状血管置换术（俗称“搭桥搭桥”手术）、溶栓疗法和经皮冠状动手术）、溶栓疗法和经皮冠状动脉成形术（脉成形术（PTCA）等治疗措施，以降低死）等治疗措施，以降低死亡率。亡率。至少采集至少采集0时间，即治疗开始时，时间，即治疗开始时，1时间，时间，治疗开始后治疗开始后90min，比较标志物的浓度，比较标志物的浓度。1025.手术前后的急性
49、心肌梗死手术前后的急性心肌梗死 cTn特异性较高，常被用于检测特异性较高，常被用于检测非心脏非心脏手术病人手术病人在手术期有无急性心肌梗死。在手术期有无急性心肌梗死。6.方法学研究方法学研究 方法的参考范围和决定限；方法的参考范围和决定限；方法的不精密度；方法的不精密度；分析前变异；分析前变异；标本测定周期标本测定周期(turnaround time)；经济分析经济分析(成本和预期效益间的关系成本和预期效益间的关系)；予后判断价值。予后判断价值。1037.心脏标志物应用原则心脏标志物应用原则（1）心脏肌钙蛋白）心脏肌钙蛋白(cTnT或或cTnI)取代取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标准。成
50、为检出心肌损伤的首选标准。（2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定白测定(cTnT或者或者cTnI)。且不需进行且不需进行CK-MB质量测定。质量测定。（3）放弃所谓的心肌酶学测定，若不开展）放弃所谓的心肌酶学测定，若不开展cTnT或或cTnI测定，可使用测定，可使用CK-MB质量测质量测定法。定法。104（4）Mb列为常规早期心脏标志物，主要用于列为常规早期心脏标志物，主要用于早期除外早期除外AMI诊断（特异性不高），但诊断（特异性不高），但CK-MB亚型无法常规用于早期诊断亚型无法常规用于早期诊断AMI。（5）对已有典型的可确诊）对已有典型的可确诊AM
