1、第四章第四章 护理程序护理程序主要内容主要内容概述概述1护理评估护理评估2护理诊断护理诊断3护理计划护理计划4 护理实施护理实施5护理评价护理评价6教学目标教学目标v 能解释护理程序的概念。能解释护理程序的概念。v 能说出护理程序的发展历史。能说出护理程序的发展历史。v 能概括护理程序的相关理论及其意义。能概括护理程序的相关理论及其意义。v 能阐述护理程序的步骤。能阐述护理程序的步骤。v 能说出护理评估的概念。能说出护理评估的概念。v 能完成护理评估。能完成护理评估。第一节第一节 概述概述护理程序的概念护理程序的概念1护理程序的特征护理程序的特征2 护理程序的发展史护理程序的发展史3 护理程序
2、的相关理论护理程序的相关理论4护理程序的步骤护理程序的步骤5v（一）概念v护理程序（nursing process）是一种科学地确认问题和解决问题的工作方式，是有计划、有步骤地为护理对象提供护理服务的工作程序，是一个持续的、循环的、动态的过程。一、护理程序的概念一、护理程序的概念 一、护理程序的概念一、护理程序的概念 护理程序护理程序(nursing processnursing process）是一种有计划、）是一种有计划、系统系统而科学的而科学的护理工作方法。护理工作方法。目的是确认和解决服务对象目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题现存或潜在健康问题的反的反应。应。护理程序同时也是一
3、个护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈综合、动态、决策和反馈的思的思维及实践过程。维及实践过程。用多学科知识来解决用多学科知识来解决服务对象的健康问题服务对象的健康问题 根据服务对象健根据服务对象健康问题的变化随康问题的变化随时调整护理活动时调整护理活动针对服务对象具针对服务对象具体情况和需求决体情况和需求决定采取哪些措施定采取哪些措施 实施护理措施后的结实施护理措施后的结果又决定和影响了下果又决定和影响了下一步的措施一步的措施 以系统论为理论基础，以系统论为理论基础，指导护理工作的各步指导护理工作的各步骤有序地进行骤有序地进行系统性系统性目标性目标性综合性综合性动态性决策决策性性反馈性
4、反馈性（二）护理程序的特征（二）护理程序的特征1.1.系统性系统性2.2.目标性目标性3.3.综合性综合性4.4.动态性动态性5.5.决策性决策性6.6.反馈性反馈性7.7.普遍性普遍性8.8.互动性互动性9.9.科学性科学性二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史19551955 赫尔赫尔(Hall)(Hall)首次首次提出护理是按程序进行的工作提出护理是按程序进行的工作 19611961 奥兰多奥兰多(Orlando)(Orlando)第一次第一次使用了使用了“护理程序护理程序”一词。一词。约翰逊等专家将护理程序分为约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤三个步骤 约翰逊约翰逊：评估、决定、
5、行动：评估、决定、行动 奥兰多奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克威登贝克：识别、行动、评价：识别、行动、评价19671967 尤拉（尤拉（YuraYura）和沃斯（）和沃斯（WalshWalsh）完成第一本权威的）完成第一本权威的护理程序教科书，确定护理程序进一步发展成为护理程序教科书，确定护理程序进一步发展成为四个步骤：四个步骤：评估、计划、实施、评价评估、计划、实施、评价。19731973 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：评估、评估、诊断、诊断、计划、实施、评价计划、实施、评价。二、护理程序的发展历史二、
6、护理程序的发展历史v8080年代年代 李式鸾博士将以李式鸾博士将以护理程序为中心护理程序为中心的的 责任制责任制护理引入我国护理引入我国 。v19941994 袁剑云博士开始在我国推广袁剑云博士开始在我国推广以护理程以护理程 序为核心的序为核心的系统化系统化整体护理整体护理。v20012001 袁剑云博士又在我国介绍了袁剑云博士又在我国介绍了以护理程以护理程 序为基本框架序为基本框架的的临床路径临床路径。三、护理程序的理论基础三、护理程序的理论基础v 1、系统论 组成了护理程序的框架v 2、人类基本需要层次论 为评估护理对象健康状况、预见护理对象的需要，提供了理论依据v 3、解决问题论 为确认
7、护理对象的健康问题、寻求解决问题的最佳方案及评价效果，奠定了方法论的基础v 4、信息交流论 赋予护士与护理对象交流能力和技巧的知识，从而确保对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。v 5、压力与适应理论 帮助护理人员观察和预测护理对象的生理和心理反应，从而制定相应的护理计划，采取相应的措施来减轻应激原的作用，提高护理对象的适应能力 四、护理程序的结构与功能四、护理程序的结构与功能 输入输入（原来的健康状况）（原来的健康状况）护理系统护理系统输出输出（护理后的健康状况）（护理后的健康状况）评价评价未达目标未达目标重新收集重新收集 反馈反馈 达到目标达到目标 护理程序终止护理程
8、序终止 第二节、护理程序的步骤第二节、护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施评评 价价1.1.收集资料收集资料 2 2.整理分析资料整理分析资料1.1.排列诊断顺序排列诊断顺序2.2.确定护理目标确定护理目标3.3.制定护理措施制定护理措施1.1.收集资料收集资料2.2.评价效果评价效果3.3.分析原因分析原因 4.4.修订计划修订计划护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计
9、划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料一、一、护理评估护理评估护理评估的概念护理评估的概念1 收集资料收集资料2复查、整理、分析资料复查、整理、分析资料3 记录资料记录资料4护理评估的概念护理评估的概念v 护理评估护理评估(nursingassessment)(nursingassessment)，是一个系统地、连续地收集、组织，是一个系统地、连续地收集、组织，核实和记录护理对象有关健康资料核实和记录护理对象有关健康资料的过程。的过程。v 主要目的主要目的:明确护理对象要解决的护明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。理问题或护理需要。（一）收集资料1 1、
10、为做出正确护理诊断提供依据、为做出正确护理诊断提供依据 2 2、为制定护理计划提供依据、为制定护理计划提供依据3 3、为评价护理效果提供依据、为评价护理效果提供依据4 4、为护理科研积累资料、为护理科研积累资料收集资料的目的（二）资料的分类（1 1）主观资料主观资料 （2 2）客观资料）客观资料 （三）资料的来源（1 1）服务对象）服务对象-主要来源主要来源 （2 2）服务对象的亲属及有关人员）服务对象的亲属及有关人员 （3 3）其他医务人员）其他医务人员 （4 4）服务对象的病历和记录）服务对象的病历和记录 （5 5）医疗护理文献）医疗护理文献 （四）资料的内容 （1）一般资料）一般资料（2
11、）现在健康状况）现在健康状况（本次患病情况，目前主要健康问题）本次患病情况，目前主要健康问题）（3）既往健康状况）既往健康状况（既往病史、住院史、过敏史）（4）家族史）家族史（5）护理体检结果）护理体检结果（生命体征、意识状态、营养状况、身体个系统的阳性特征）（生命体征、意识状态、营养状况、身体个系统的阳性特征）（6）近期实验室及其他检查的结果。）近期实验室及其他检查的结果。（7）目前治疗和用药情况。）目前治疗和用药情况。（8）心理状况）心理状况（对患病的看法和态度、对治疗和康复的认知、行为及情绪的变（对患病的看法和态度、对治疗和康复的认知、行为及情绪的变化）化）（9）社会情况）社会情况 第四
12、军医大学西京医院第四军医大学西京医院 患者入院评估表患者入院评估表姓名姓名_ _ 科别科别_ _ 床号床号_住院号住院号_性别性别_ _ 年龄年龄_岁岁 体重体重_kg _kg 婚否婚否_民族民族_职业职业_1.1.入院诊断：入院诊断：2.2.入院时间：入院时间：年年 月月 日日 时时 分分3.3.入院方式：门诊入院方式：门诊 急诊急诊 转入转入 步行步行 扶引扶引 轮椅轮椅 平车平车4.4.陪同者：亲属陪同者：亲属 同事同事 朋友朋友 其它其它_5.5.紧急联系人：姓名紧急联系人：姓名_关系关系_电话电话_6.6.意识状态：清楚意识状态：清楚 嗜睡嗜睡 朦胧朦胧 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷
13、其它其它_ 7.7.沟通能力：正常沟通能力：正常 含糊不清含糊不清 体语体语 书面语书面语 不能表达不能表达8.8.教育程度：不识字教育程度：不识字 小学小学 初中初中 高中高中 大专以上大专以上9.9.对疾病的认识：完全认识对疾病的认识：完全认识 部分认识部分认识 不认识不认识 未被告知未被告知10.10.过去住院史：无过去住院史：无 有有 住院次数住院次数_11.11.过敏史：无过敏史：无 有有 药物药物_食物食物_其它其它_12.12.输血史：无输血史：无 有有 血型血型_型型13.13.辅助工具：无辅助工具：无 有有 眼镜眼镜 隐形眼镜隐形眼镜 义齿义齿 助听器助听器 体内固定物体内固
14、定物 其它其它14.14.最近使用的药物：无最近使用的药物：无 有有 药名药名_15.15.入院介绍：未做入院介绍：未做 向患者介绍向患者介绍 向家属介绍向家属介绍 责任护士责任护士 主管医生主管医生 护士长护士长 同室病友同室病友 规章制度规章制度 探视时间探视时间 作息时间作息时间 贵重物品保管贵重物品保管 请假制度请假制度 床单位规范床单位规范 呼叫器呼叫器 卫生间卫生间 患者（家属）签名患者（家属）签名_护士签名护士签名_时间时间_时时_分分（五）（五）收集资料的方法 （1 1）观察观察（2 2）交谈交谈（3 3）体格检查体格检查 （4 4）查阅资料查阅资料（六）整理分析资料（六）整理
15、分析资料1.1.整理资料整理资料（1 1）按马斯洛）按马斯洛需要层次需要层次进行整理分类进行整理分类（2 2）按戈登的）按戈登的功能健康型态功能健康型态整理分类整理分类（3 3）按）按北美护理诊断协会的北美护理诊断协会的人类反应型态人类反应型态分类分类 马斯洛的人类基本需要层次示意图马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要爱与归属的需要自尊和被尊重的需要自尊和被尊重的需要请判断下列资料属于哪一层次需请判断下列资料属于哪一层次需要要?v住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;v呼吸困难呼吸困难;v对环境陌生对环境陌生;v化疗引起脱发，害怕见化疗引起脱发，害怕见人人;l担心住院会影响工作、担
16、心住院会影响工作、学习学习;l便秘便秘;l思念家人思念家人（六）整理分析资料（六）整理分析资料（2 2）按戈登的）按戈登的功能健康型态功能健康型态整理分类整理分类健康感知健康感知/健康管理型态健康管理型态营养代谢型态营养代谢型态排泄型态排泄型态活动活动/运动型态运动型态睡眠睡眠/休息型态休息型态认知认知/感知型态感知型态角色角色/关系型态关系型态自我感知自我感知/自我概念型态自我概念型态性性/生殖型态生殖型态应对应对/应激耐受型态应激耐受型态价值价值/信念型态信念型态（3 3）按）按人类反应型态人类反应型态分类（见分类（见P395-398P395-398附附2 2）v2.2.复查核实复查核实核
17、实核实主观资料主观资料澄清澄清含糊不清的资料含糊不清的资料 3、筛选筛选v1找出异常找出异常 v2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素4、分析、分析 5、资、资 料料 的的 记记 录录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字别字 主观资料尽量用主观资料尽量用服务对象的原话服务对象的原话 如如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。病人自（主）诉，感到恶心，不
18、想吃饭。2.2.客观资料的记录客观资料的记录 要求使用要求使用医学术语医学术语，描述应具体、确切。，描述应具体、确切。课堂小结课堂小结重点：重点：1.1.护理程序的概念护理程序的概念2.2.评估的内容和方法评估的内容和方法练习题练习题 1 1目前有关目前有关“护理程序护理程序”概念的解释，哪项概念的解释，哪项不妥不妥（）A A是指导护士工作及解决问题的工作方法是指导护士工作及解决问题的工作方法B B其目标是增进或恢复服务对象的健康其目标是增进或恢复服务对象的健康C C是以系统论为理论框架是以系统论为理论框架D D是有计划、有决策与反馈功能的过程是有计划、有决策与反馈功能的过程E E是由评估、决
19、定、行动、评价四个步骤组成是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成2 2收集资料时，资料的主要来源是收集资料时，资料的主要来源是（）A A医护人员医护人员B B服务对象服务对象C C服务对象的家属服务对象的家属D D服务对象的病历服务对象的病历E E医疗护理文献医疗护理文献 练习题练习题 3 3以下哪些属于主观资料以下哪些属于主观资料（）A A病人皮肤发绀病人皮肤发绀B B病人血压下降、全身浮肿病人血压下降、全身浮肿C C我头疼的厉害我头疼的厉害D D病人腹部有肿块病人腹部有肿块E E我喘不上来气我喘不上来气练习题练习题4 4护士记录病人资料护士记录病人资料不符合不符合要求的是要求的是（）A A
20、收集资料后需及时记录收集资料后需及时记录B B描述资料的词语应确切描述资料的词语应确切C C内容要正确反映病人的问题内容要正确反映病人的问题D D客观资料应尽量用病人的语言客观资料应尽量用病人的语言E E避免护士的主观判断和结论避免护士的主观判断和结论练习题练习题课后思考题课后思考题v 1.1.为什么在护理工作中要应用护理程序？为什么在护理工作中要应用护理程序？v 2.2.护士主要通过哪种途径获得客观健康资料（护士主要通过哪种途径获得客观健康资料（）v A A阅读病历及健康记录阅读病历及健康记录 B B病人家属的陈述病人家属的陈述v C C观察及体检获取观察及体检获取 D D病人的抚养人提供病
21、人的抚养人提供v E E病人本人提供病人本人提供 课后预习课后预习1.1.护理诊断的概念、分类和组成护理诊断的概念、分类和组成2.2.护理诊断发展史护理诊断发展史3.3.护理诊断的陈述护理诊断的陈述4.4.护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别5.5.书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项6.6.护理计划的目的护理计划的目的7.7.护理计划的过程护理计划的过程 v 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。思考的问题及担心的内容进行的描述。v 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器
22、和实客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。验室检查等获得的资料。举例举例举例：举例：1.1.我感到很害怕我感到很害怕 2.2.患者一夜没睡，在床旁走来走去患者一夜没睡，在床旁走来走去3.3.我的头疼得像要裂开了一样我的头疼得像要裂开了一样4.4.病人皮肤温暖干燥病人皮肤温暖干燥5.5.两周内病人体重增加两周内病人体重增加1kg1kg6.6.我不想吃东西我不想吃东西7 7.我相信好人有好报我相信好人有好报（1）观察法）观察法：是护士运用感官是护士运用感官(眼、耳、眼、耳、鼻、手等鼻、手等)或借助一些辅助器具或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获如血压计、听
23、诊器、体温计等获取资料的方法。取资料的方法。继续继续v（2）交谈法）交谈法：1）交谈方式交谈方式 2）提问方式）提问方式 3）注意事项）注意事项 继续继续（1 1）交谈方式：）交谈方式：有正式交谈和非正式交谈两种。正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈。非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。继续继续2 2）提问方式）提问方式：提问方式有开放式开放式与封闭式封闭式两种。开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受。封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。护士应根据护理对象的状态、配合程度、时间和场合的不同选择不同的
24、提问方式，也可遵循开放式与封闭式两种提问方式交替运用的原则。继续继续（5 5）注意事项）注意事项：选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。说明交谈的目的及需要的时间。引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。返回返回（3）护理体检）护理体检 是收集客观资料的方法之一。是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。身体各系统进行的检查。（4）查阅资料）查阅资料 查阅护理对象的医疗病历、护查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。及医疗护理文献等。返回返回
