1、第四讲蓄水证五苓散证五苓散证苓桂术甘汤证苓桂术甘汤证真武汤证真武汤证桂枝去桂加茯苓白术汤证桂枝去桂加茯苓白术汤证猪苓汤证猪苓汤证 中医认为人体水液运行与输布与肺、脾、肾中医认为人体水液运行与输布与肺、脾、肾三脏与三焦、膀胱两府相关，三脏与三焦、膀胱两府相关，伤寒论伤寒论中中仲景均有相应的方证。仲景均有相应的方证。小青龙汤证属小青龙汤证属肺水肺水，苓桂主甘汤证属，苓桂主甘汤证属脾水脾水，真武汤证属真武汤证属肾水肾水，五苓散证属五苓散证属三焦水三焦水，猪苓汤证属猪苓汤证属膀胱水膀胱水。五苓散及其临床问题五苓散及其临床问题【原文原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，太阳病，发汗后，大汗出
2、，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(71)(71)发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)(72)伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。草汤主之。(73)(73)中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)(74)重点重点 小便
3、不利、渴、桂枝小便不利、渴、桂枝疑点疑点 消渴消渴 蓄水部位蓄水部位释义释义渴渴大大汗汗损伤正气损伤正气伤津（胃干）伤津（胃干）少少饮之少少饮之伤阳伤阳三焦三焦阳虚阳虚气化气化失职失职水饮水饮内停内停表邪不罢表邪不罢津难上承津难上承口渴口渴水难下输水难下输小便不利小便不利方解方解桂枝桂枝发汗解表发汗解表温阳化气温阳化气金匮金匮“病痰饮者当以温药和之病痰饮者当以温药和之”茯苓、猪苓、泽泻、白术茯苓、猪苓、泽泻、白术 利水散水利水散水析疑析疑 1 1、对消渴当如何理解？、对消渴当如何理解？消渴非随饮随消的消渴病，因蓄水证小便不利，是无消渴非随饮随消的消渴病，因蓄水证小便不利，是无 处可消的。处可消
4、的。思维提示：思维提示：读书不可死于句下。读书不可死于句下。日本五苓散药理研究例日本五苓散药理研究例 2 2、水蓄何处？、水蓄何处？传统观点：膀胱蓄水传统观点：膀胱蓄水太阳腑证太阳腑证 李克绍：三焦蓄水李克绍：三焦蓄水非太阳腑证非太阳腑证 【论证论证】：73条与茯苓甘草汤之比较条与茯苓甘草汤之比较 74条条“水逆水逆”156条条“心下痞心下痞”辨证意义：辨证意义：打破五苓散是利尿剂的线性思维，开拓打破五苓散是利尿剂的线性思维，开拓 五苓散的运用思路。五苓散的运用思路。1、尿道炎症误治案、尿道炎症误治案 一大学女教师，尿频尿急，西医诊为尿道炎，服药无效，一大学女教师，尿频尿急，西医诊为尿道炎，服
5、药无效，中医与八正散，药后更为难受。刻诊夏日厚覆、怕冷畏中医与八正散，药后更为难受。刻诊夏日厚覆、怕冷畏寒，与五苓散加附子，一剂症轻，三剂病愈。寒，与五苓散加附子，一剂症轻，三剂病愈。辨治思维提示：辨治思维提示：桂枝、附子也桂枝、附子也“消炎消炎”。（以西代中）。（以西代中）2、李克绍治尿崩证案、李克绍治尿崩证案 辨证思维提示：辨证思维提示：五苓散非利尿之剂，乃调节水液之方。五苓散非利尿之剂，乃调节水液之方。临床应用临床应用【原文原文】伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂
6、枝白术甘草汤主身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。之。(67)太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤主之。(82)苓桂术甘汤与真武汤证及其临床问题苓桂术甘汤与真武汤证及其临床问题【重点重点】心下逆满心下逆满 头痛头痛【疑点疑点】1、头眩、头眩 2、身为振振摇与振振欲擗地、身为振振摇与振振欲擗地 3、芍药、芍药吐下吐下伤脾伤脾发汗发汗伤肾伤肾阳虚阳虚气化失职气化失职 水饮内生水饮内生脾阳虚停水证脾阳虚停水证肾阳虚水泛证肾阳虚水泛证脾水：水阻气机脾水：水阻气机心下逆满心下逆
7、满肾水：水气凌心肾水：水气凌心心下悸（包括心悸）心下悸（包括心悸）脾肾之水：水气冲逆，清阳不升脾肾之水：水气冲逆，清阳不升头眩头眩【方解方解】温阳化气温阳化气 利水散水利水散水云苓、白术、生姜、芍药云苓、白术、生姜、芍药 补脾运化补脾运化云苓、白术、甘草云苓、白术、甘草脾水脾水桂枝桂枝肾水肾水附子附子【释义释义】【释疑释疑】1 1、为什么水气为病易头眩？、为什么水气为病易头眩？头为诸阳之会。须臾不离阳气温养；头为诸阳之会。须臾不离阳气温养；水为阴邪，易伤阳气；水为阴邪，易伤阳气；水气流动不居，易冲逆上犯巅顶；水气流动不居，易冲逆上犯巅顶；水饮易阻气机，致清阳不升。水饮易阻气机，致清阳不升。2
8、2、身为振振摇与振振欲擗地是否相同？、身为振振摇与振振欲擗地是否相同？前者为水饮证误汗伤动经脉所致；前者为水饮证误汗伤动经脉所致；后者头目眩晕起则站立不稳摇摇欲坠后者头目眩晕起则站立不稳摇摇欲坠3 3、真武汤中的芍药功用是什么？、真武汤中的芍药功用是什么？传统观点：制附子之刚燥、防利水而伤阴。传统观点：制附子之刚燥、防利水而伤阴。分析：分析：前者正用附子之刚燥之性化气治水，况用前者正用附子之刚燥之性化气治水，况用 炮附炮附 子，何须制其刚燥？子，何须制其刚燥？后者有理，病涉少阴，阴气本少，故应防后者有理，病涉少阴，阴气本少，故应防 利水伤阴；利水伤阴；本草经本草经云芍药云芍药“利小便利小便”；
9、血不利则为水，故治水勿忘血分；血不利则为水，故治水勿忘血分；小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中用芍药小青龙汤、桂枝去桂加茯苓白术汤中用芍药 之义均同真武汤。之义均同真武汤。【临床应用临床应用】1、老人耳鸣眩晕（美尼而氏综合症）误治案、老人耳鸣眩晕（美尼而氏综合症）误治案 一老人耳鸣、眩晕，或补肾，或潜阳，均无效。一老人耳鸣、眩晕，或补肾，或潜阳，均无效。以苔白腻，脉弦滑诊为水泛证，二十余剂收效）以苔白腻，脉弦滑诊为水泛证，二十余剂收效）辨证思维提示：辨证思维提示：眩晕眩晕 责肾责肾生髓通于脑；生髓通于脑；责肝责肝肝阳上亢，风火上煽；肝阳上亢，风火上煽；责水责水水气冲逆，清阳不升水气冲逆，清阳不升
10、 当据舌脉而辨治当据舌脉而辨治 猪苓汤证（膀胱蓄水证）猪苓汤证（膀胱蓄水证）【原文原文】若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤 主之。主之。(223)(223)少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（猪苓汤主之。（319319）【重点重点】小便不利小便不利 口渴口渴 心烦不得眠心烦不得眠 阿胶阿胶【疑点疑点】1 1、脉浮与微热；、脉浮与微热；2 2、滋阴与利水。、滋阴与利水。【释义释义】阳明热证误下阳明热证误下热陷小焦膀胱热陷小焦膀胱素体阴液亏虚素体阴液亏虚热邪直中少阴热邪直中少阴 热结
11、下焦膀胱，水热互结，兼以阴虚热结下焦膀胱，水热互结，兼以阴虚阴液亏虚，气化失常阴液亏虚，气化失常小便不利小便不利津难上承津难上承口渴口渴津亏失润津亏失润口渴口渴虚热扰心虚热扰心心烦不眠心烦不眠【方解方解】茯苓茯苓 猪苓猪苓 利水清热以祛邪利水清热以祛邪 泽泻泽泻 滑石滑石 阿胶阿胶滋养阴液以扶正滋养阴液以扶正。【释疑释疑】1 1、脉浮与微热是阳明之热还是膀胱之热？、脉浮与微热是阳明之热还是膀胱之热？传统观点：传统观点：认为属阳明余热。受柯韵伯影响认为属阳明余热。受柯韵伯影响“栀子汤所不栀子汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤所不及者，猪苓汤继之；此阳及者，白虎汤继之；白虎汤所不及者，猪苓汤继之；此阳
12、明起手三法。明起手三法。”柯氏此说有问题：柯氏此说有问题：其一其一，白虎汤清热之力远大于猪苓汤，何以白虎汤所，白虎汤清热之力远大于猪苓汤，何以白虎汤所不及者而猪苓汤能继之？不及者而猪苓汤能继之？其二其二，阳明，阳明“起手起手”，怎能起到下焦膀胱？，怎能起到下焦膀胱？其三其三，膀胱的水气病怎能与胃肠的燥化病相提并论？，膀胱的水气病怎能与胃肠的燥化病相提并论？动态分析：动态分析：223条接在条接在221条之后，属阳明中风证误下的变证之一，条之后，属阳明中风证误下的变证之一，即阳明误下即阳明误下热陷膀胱热陷膀胱水热互结。膀胱属太阳，膀胱腑水热互结。膀胱属太阳，膀胱腑热，循经外蒸肌表，故脉浮发热。热，
13、循经外蒸肌表，故脉浮发热。2 2、本方既利水又滋阴，岂不矛盾？、本方既利水又滋阴，岂不矛盾？阴虚阴虚正虚正虚 水气水气邪盛邪盛 具体运用原则具体运用原则虚实夹杂当攻补兼施虚实夹杂当攻补兼施阿胶阿胶滋阴扶正滋阴扶正猪苓猪苓利水祛邪利水祛邪以利水祛邪为主以利水祛邪为主以滋阴扶正为次以滋阴扶正为次【临床应用临床应用】1、老人尿道炎误治案（猪苓汤主治）、老人尿道炎误治案（猪苓汤主治）尿频、尿热、小腹拘急，劳累则发，舌赤苔尿频、尿热、小腹拘急，劳累则发，舌赤苔 花剥，五心烦热。花剥，五心烦热。前医用八正散，服药即效，停药即发。前医用八正散，服药即效，停药即发。猪苓汤去阿胶加桑椹子、生地、女贞子十余猪苓汤
14、去阿胶加桑椹子、生地、女贞子十余 剂而安。剂而安。辨证思维提示：辨证思维提示：勿以勿以“炎炎”症为辨，但治清热通淋；症为辨，但治清热通淋；当注重辨体当注重辨体 质，治疗兼顾扶正。质，治疗兼顾扶正。【原文原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）桂枝去桂加茯苓白术汤证桂枝去桂加茯苓白术汤证（中下焦水结证）（中下焦水结证）【难点难点】1、去桂之争、去桂之争 服桂枝汤（汗）服桂枝汤（汗）或下之或下之仍仍 头项强痛，翕翕发热头项强痛，翕翕发
15、热心下满痛心下满痛 辨证要点：辨证要点：小小便便不不利利下焦下焦水结水结卫出下焦卫出下焦膀胱主表膀胱主表 卫阳不和卫阳不和经气不利经气不利头痛头痛发热发热 中焦水结中焦水结 气滞不通气滞不通 心下满痛心下满痛病机要点：病机要点：里气不和里气不和 表气不和表气不和治疗要点：治疗要点：治治 里里 解解 表表 吴又可吴又可“里气得通，邪气还表里气得通，邪气还表”【析疑析疑】1 1、去桂之争（思维之争）、去桂之争（思维之争）三种观点：去桂、去芍、桂芍皆不去。三种观点：去桂、去芍、桂芍皆不去。论证：论证：常变观常变观 常法常法：桂枝：桂枝 外解肌发汗外解肌发汗 内化气行水内化气行水不当去不当去 变法变法
16、：表证汗之不解：表证汗之不解 非外感表证当去非外感表证当去 证明证明 历史观历史观 本草经本草经芍药芍药 味苦非酸味苦非酸 性泻非收性泻非收利小便，破坚积，止痛利小便，破坚积，止痛 正应本证水结之治正应本证水结之治不当去不当去 联系观联系观 金匮金匮“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之”。方后注方后注 去桂方去桂方“小便利则愈小便利则愈”洁净腑洁净腑 去芍方去芍方“当汗出虫行皮中即愈当汗出虫行皮中即愈”开鬼开鬼门门 源流观源流观 桂芍皆不去桂芍皆不去 尊重原著尊重原著 （后世之用）（后世之用）相悖相悖
