1、精神分裂症的诊断与治疗精神分裂症的诊断与治疗 李凌江李凌江中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学精神卫生研究所中南大学精神卫生研究所中国医师协会培训项目中国医师协会培训项目2022-12-161中南大学湘雅二医院 李凌江 内容提要内容提要n什么是精神分裂症什么是精神分裂症n精神分裂症的早期识别精神分裂症的早期识别n精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗2022-12-162中南大学湘雅二医院 李凌江 什么是精神分裂症什么是精神分裂症n精神分裂症是最常见的一种精神病。精神分裂症是最常见的一种精神病。n病因不明。病因不明。n多起病于青壮年。多起病于青壮年。n主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面
2、的主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。障碍和精神活动与环境的不协调。n通常意识清晰、智能完好。通常意识清晰、智能完好。n病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。的可能。2022-12-163中南大学湘雅二医院 李凌江 精神分裂症的社会负担精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性人类前十位功能障碍性(disability)(disability)疾病疾病:(:(C J L MurrayC J L Murray等等,1995),1995)*单相重性抑郁单相重性抑郁 10.7%10.7%缺铁性贫血缺铁性贫血 4
3、.7%4.7%跌伤跌伤 4.6%4.6%*酒精滥用酒精滥用 3.3%3.3%慢阻肺慢阻肺 3.1%3.1%*双相情感障碍双相情感障碍 3.0%3.0%先天性疾病先天性疾病 2.9%2.9%骨关节炎骨关节炎 2.8%2.8%*精神分裂症精神分裂症 2.6%2.6%*强迫症强迫症 2.2%2.2%2022-12-164中南大学湘雅二医院 李凌江 精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情
4、感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击2022-12-165中南大学湘雅二医院 李凌江 2022-12-166中南大学湘雅二医院 李凌江 健康者健康者 侧脑室 第三脑室精神分裂症精神分裂症预后不佳预后不佳“预后良好预后良好“丘脑体积Staal et al.,Am J Psychiatry 20012022-12-167中南大学湘雅二医院 李凌江 减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马
5、-6%海马旁回 -6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球 24%壳核 6%尾状核 4%Wright et al,20002022-12-168中南大学湘雅二医院 李凌江 DTI支持白质改变的证据支持白质改变的证据-病人前额叶、颞病人前额叶、颞-顶区、颞顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回枕区脑胼胝体、扣带回FA降降低低-发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低 -提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍皮层之间功能连接障碍2022-12-169中南大学湘雅二医院 李凌江 2022-
6、12-1610中南大学湘雅二医院 李凌江-14-12-10-8-6-4-202460122452104周周平均变化平均变化(cc)奥氮平奥氮平氟哌啶醇氟哌啶醇OC=observational case analysis.Lieberman JA,et al.Archives of General Psychiatry,2005*p.05*p=.056周周0122452104奥氮平奥氮平 (n)12278684527氟哌啶醇氟哌啶醇(n)126725035132022-12-1611中南大学湘雅二医院 李凌江 2.精神分裂症的精神分裂症的早期识别早期识别2022-12-1612中南大学湘雅二医院
7、 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（1 1）首发精神病中最常见的前驱期症状首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；工作能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2022-12-1613中南大学湘雅二医院 李
8、凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）n上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应n在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；各种思维障碍特别是妄想；幻觉等幻觉等2022-12-1614中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发
9、现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。评估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2022-12-1615中南大学湘雅二医院 李
10、凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：n欢迎病人及家属欢迎病人及家属n注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)n让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点n与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹n如病人为什么辍学如病人为什么辍学n为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍n为何不想见朋友为何不想见朋友n生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2022-12-1616中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（5
11、 5）3.3.评定特定的症状评定特定的症状幻觉幻觉/妄想妄想其他思维障碍其他思维障碍行为改变行为改变情感变化情感变化模糊而轻微的精神病性症状模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念如牵连观念/妄想性情绪妄想性情绪/认知障碍等认知障碍等)4.4.评定危险性评定危险性自杀自杀攻击行为攻击行为药物依赖药物依赖2022-12-1617中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（6 6）5.5.评定社会处境评定社会处境存在的问题存在的问题家庭家庭朋友和其他亲属朋友和其他亲属家庭生活支持家庭生活支持6.6.评定病史评定病史精神疾病史或躯体疾病史精神疾病史或躯体疾病史家族史家族史躯体检查
12、躯体检查2022-12-1618中南大学湘雅二医院 李凌江 早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（7 7）7.7.评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度病前性格和功能病前性格和功能病人的变化病人的变化:程度程度/持续时间持续时间/是否持续是否持续询问有关精神病的行为表现询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么家庭的解释是什么?他们希望什么他们希望什么?担心什么担心什么?将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的
13、真实性、诊断的的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响认可与治疗依从性的影响2022-12-1619中南大学湘雅二医院 李凌江 2022-12-1620中南大学湘雅二医院 李凌江 3.精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗药物治疗药物治疗心理康复治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗几种常见症状的治疗换药的问题换药的问题2022-12-1621中南大学湘雅二医院 李凌江 治疗目的治疗目的1.1.消除精神病的阳性症状消除精神病的阳性症状2.2.合并症状的预防或早期识别与治疗合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁
14、狂轻躁狂物质滥用物质滥用攻击、暴力、自杀行为攻击、暴力、自杀行为3.3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应能正确的面对和适应2022-12-1622中南大学湘雅二医院 李凌江 治疗要求治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系发展治疗关系提供家庭干预措施提供家庭干预措施促进功能恢复促进功能恢复2022-12-1623中南大学湘雅二医院 李凌江
15、药物治疗的十大原则药物治疗的十大原则(1)(1)条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施的首选治疗措施n在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状
16、为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物用强的药物n医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效的依从性和效价（药量价（药量价格）比等因素价格）比等因素2022-12-1624中南大学湘雅二医院 李凌江 从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国 中国精神障碍防治指南，中国精神障碍防治指南，2003年及年
17、及2006年修订版年修订版美国美国 IPAP国际精神药物治疗规程国际精神药物治疗规程2004年年美国精神病学协会出版的指南手册（美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，年，2002年）年）德克萨斯州医疗辅助计划德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（退伍兵事务所指南（2002年年4月）月）英国英国 NICE（英国优化临床研究所指南（英国优化临床研究所指南,2002年年12月）月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年年8月）月）英国皇家精神病院指南（英国皇家精神病院指南（2002年年7月）月）牛津
18、郡心理卫生照顾协会（牛津郡心理卫生照顾协会（2002年年7月）月）其他其他加拿大加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国韩国 健康保险考查机构指南健康保险考查机构指南以色列以色列 以色列以色列MOH国家赔偿机构国家赔偿机构2022-12-1625中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(2)(2)有效不换方的原则有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常
19、要考虑到副反系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小应的大小2022-12-1626中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则n一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）n通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量体对药物的不良感受，同时亦有利于观察
20、病人对药物剂量调整后的反应调整后的反应n如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药肝坏死等）则应快速减药或停药2022-12-1627中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则n确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生n剂量折算：相当于氯丙嗪（剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZCPZ）400mg600mg/40
21、0mg600mg/天，其它天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少药物按效价折算，急性期治疗时间至少6 6周。超出此剂量周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。范围应作相当的临床判断。n首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合首 次 发 作 的 病 人，药 物 剂 量 宜 偏 小，折 合 C P ZC P Z 约约300mg500mg/300mg500mg/天。天。n不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2022-12-1628中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)换药原则换药原则n合适剂
22、量治疗最短起效时间要合适剂量治疗最短起效时间要4 46 6周，如无效可改用不周，如无效可改用不同类别的抗精神病药同类别的抗精神病药n实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察考虑快速换药（此时可不需观察4 4周）周）2022-12
23、-1629中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)n对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗n难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持疗至少应维持3 3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到渐加大氯氮平剂量到800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维天，如有效应作为持续的维持治疗措施持治疗措施n对两种不同的抗
24、精神药物疗效不佳，病人表现持续的精对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括包括EPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTD、MNSMNS等应换用氯氮平治等应换用氯氮平治疗疗2022-12-1630中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则n抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。复
25、查。n以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者 2022-12-1631中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应
26、作血药浓度监测：在以下情况应作血药浓度监测：n对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时n对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时n当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时n在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时能有变化时n当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时2022-12-1632中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(8)(8)合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神如病人持续出现
27、焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑虑:病人的躯体状况病人的躯体状况;病人既往病人既往EPSEPS的发生史的发生史;权权衡引起衡引起EPSE
28、PS及抗胆碱能副作用的危险因素及抗胆碱能副作用的危险因素2022-12-1633中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9)合并合并ECTECT治疗的原则治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或症状，应合用前条所述的辅助药物或ECTECT治疗，治疗，亦可单用亦可单用ECTECT药物合用药物合用ECTECT治疗指征：病期治疗指征：病期1 1年；尽管年；尽管病期病期1 1年，但病人处在急性发作期；有明年，但病人处在急性发作期；有明显的情感症状和紧张症症状显的情感症状和紧张症症状接受接受ECTE
29、CT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次2022-12-1634中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)维持治疗的原则维持治疗的原则n急性症状控制后，应保持有效治疗量急性症状控制后，应保持有效治疗量8 8至至1212周，作周，作为巩固治疗期。此后对于首发病人，药物维持治为巩固治疗期。此后对于首发病人，药物维持治疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，每每3636个月减少个月减少10-20%10-20%的剂量，直到找到最低有效的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于治疗量的维持量，但一般不应低于
30、治疗量的1/21/2。除非此剂。除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。2022-12-1635中南大学湘雅二医院 李凌江 药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)n如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案n对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病
31、人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现某些禁忌证出现n有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用能使复发率增加而不应作为常规采用n对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗2022-12-1636中南大学湘雅二医院 李凌江 心理健康教育心理健康教育-急性期急性期n即使是在急性精神病状态下，患者仍有可能理解和接受一些即使是在急性精神病状态下，患者仍有可能理解和接受一些有实用性的信息，并可能发现如被排
32、除在这些信息之外，比有实用性的信息，并可能发现如被排除在这些信息之外，比得到这些信息更可怕。这就为处于疾病发作期或恢复早期的得到这些信息更可怕。这就为处于疾病发作期或恢复早期的患者进行心理健康教育提供了可能。患者进行心理健康教育提供了可能。n针对疾病急性发作及其后果的心理教育应包括以下几方面的针对疾病急性发作及其后果的心理教育应包括以下几方面的内容：内容：什么是精神病；什么是精神病；如何促进对精神病发作所致的心理社会影响的适应；如何促进对精神病发作所致的心理社会影响的适应；如何缓解精神症状。如何缓解精神症状。2022-12-1637中南大学湘雅二医院 李凌江 康复期心理干预的内容康复期心理干预
33、的内容康复期的心理社会干预常涉及以下几个方面：康复期的心理社会干预常涉及以下几个方面：n个案管理个案管理n提高服药依从性提高服药依从性n改善家庭态度、促进对疾病复发的早期认识改善家庭态度、促进对疾病复发的早期认识和适当的干预措施；和适当的干预措施；n减少应激减少应激n预防自杀等预防自杀等2022-12-1638中南大学湘雅二医院 李凌江 nThank you!2022-12-1639中南大学湘雅二医院 李凌江 精神分裂症防治指南宜春市第三人民医院一、精神分裂症的概念 精神分裂症(Schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的
34、障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。二、精神分裂症的流行趋势n精神分裂症的终身患病率大概为3.88.4(世界卫生组织),终身患病率高达13(美国)。n年发病率为0.22左右n精神分裂症的终身患病率为5.69(1982年)n全国精神残疾率1.8，其中精神分裂症残疾率为1.67。n精神分裂症自然预后较差，自然好转及痊愈患者为17.9，大约23精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状。三、精神分裂症的防治现状中国精神分裂症的防治回顾n精神分裂症的高致残率,在任何国家都是重点防治的精神疾病。我国对早
35、期发现及时治疗常见精神病防治主要几个阶段：n(1)建国初期工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和治疗上。n(2)20世纪70年代以来建立了防治科。n(3)20世纪80年代起关于加强精神卫生工作的意见(1986年)。n1991年国家的“八五”计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划。n2001年又召开全国第三次精神卫生工作会议。三、精神分裂症的防治现状目前的严峻形势和我们的任务n在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。n对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够n以社区为基础的康复(CBR)与国外也存在较大差距。三、精神分裂症的防治现状我们的对策n基层精神卫生
36、工作者的作用n普及精神卫生知识n新药的发现和应用四、精神分裂症发病的有关因素n生物学因素n心理社会因素1生物学因素有关精神分裂症发病的病因学研究，颇受人们关注的两大生物学因素n遗传因素n神经发育缺陷 神经病理和神经发育 内分泌因素 神经免疫2心理社会因素n病前的个性特征，如“分裂性人格n环境因素，可分为家庭和家庭以外两方面n社会文化因素n心理应激3精神分裂症发病机制的神经生化假说n多巴胺假说（多巴胺功能亢进）n氨基酸类神经递质假说n5-羟色胺假说n乙酰胆碱假说n血小板单胺氧化酶活性(MAO)低五、精神分裂症的临床评估对精神分裂症的临床评估目的在于：n确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；
37、n掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；n了解对患者社会功能的影响；n探索可能的危险因素。分裂症的临床评估n病史 病前心理社会因素、本次发作的临床表现、病程特征、治疗情况、既往史、个人史、家族史n临床与实验室检查 一般体检和神经科检查、精神检查、实验室检查（包括血、尿常规、胸透或胸片、血糖、肝功能、心电图等）精神检查 n精神检查的一般原则n精神检查的方法n精神检查提纲n病例分析诊断的步骤 精神分裂症的临床表现、病程及预后临床表现n大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神
38、症状。1前驱期症状 n非特异性变化特异性的精神病前症状精神病；n特异性变化对此变化的神经症性反应(症状)精神病；n前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病。2精神症状 n思维障碍思维障碍n情感障碍情感障碍n意志与行为障碍意志与行为障碍3临床类型和临床症状群传统临床分型(1)偏执型(2)紧张型(3)青春型(4)单纯型(5)未定型按精神分裂症患病后的转归可分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期 以及精神分裂症后抑郁 阳性、阴性症状分型I型精神分裂症(以阳性症状为主)和型精神分裂症(以阴性症状为主)3临床类型和临床症状群 I型精神分裂症 型精神分裂症主要症状 阳性症状为主 阴性症状为主 神
39、经阻滞剂反应 良好 差认知功能 无明显改变 伴有改变预后 良好 差生物学基础 多巴胺功能亢进 脑细胞丧失 退化 (额叶萎缩)，多巴 胺功能没有变化3临床类型和临床症状群临床症状群描述n根据症状的聚类，将精神分裂症临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。病程演变过程及预后n病程表现为间断发作或持续病程两类。n精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道。个人生活陷入痛苦和混乱。精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。n首次发作的精神分裂症患者中，75可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，5年内的复发率超过80，中断药物
40、治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。n有利于预后的非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。精神分裂症的诊断标准与分类nCCMD-3 n ICD-10 nDSM一 诊断量表 n与DSM-配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；n与ICD-10和DSM-均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)；n与CCMD-3、ICD-l0和DSM-均能配套的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)等。症状量表 n简明精神病性评定
41、量表(BPRS)n阳性与阴性症状量表(PANSS)nScl-90六、精神分裂症的治疗n1治疗目标 n2治疗策略n3药物治疗n4心理治疗 n5其他躯体治疗1治疗目标急性期治疗n(1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。n(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。n(3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。n(4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。1治疗目标恢复期(巩固期)治疗n(1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。n(2)促进恢复社会功能，回
42、归社会。n(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。n(4)预防自杀。n(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。1治疗目标维持期(康复期)治疗n(1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。n(2)提高药物维持治疗的依从性。n(3)恢复社会功能，回归社会。n(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。2治疗策略对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗n早发现、早治疗；n积极进行全病程治疗；n根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；n积
43、极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；n定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。2治疗策略n急性期治疗n急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；n争取扩大基本痊愈患者的比例；n药物治疗疗程至少46周；n根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；n进行家庭教育和对患者进行心理治疗。2治疗策略恢复期治疗(巩固期治疗)n仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。n治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期
44、随访治疗；或社区治疗。n同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。n向家属或患者提供帮助：向家属或患者提供帮助：告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识。2治疗策略n维持期治疗n根据个体及所用药物情况，把握预防复发所需剂量；n疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；n疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；n加强对患者及家属的心理治疗。n维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时
45、处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。2治疗策略n对慢性患者的治疗n进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。n加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。n治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。n进行家庭教育。n向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依
46、从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效 2治疗策略难治性精神分裂症患者的治疗n重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；n重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见后)进行，疗程一般不少于25年。3药物治疗 抗精神病药物治疗原则n(1)根据临床症状群的表现，可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平或奎硫平，也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经68周疗效不佳，可选用第二代抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。n(2)无效
47、者，酌情加量或考虑换药。治疗应个体化，因人而异。3药物治疗n换药注意问题：疗效不满意可缓减原药，缓加新药。不良反应不能耐受者的处理：减少剂量、对症处理、换药n换药方法：骤停原药换药法骤停原药加新药缓减原药、缓加新药抗精神病药物的种类 第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物),主要作用于中枢DA受体的抗精神病药物,主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂.氟哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。局限性n(1)不能改善认知功能n(2)对核心的阴性症状作用微小 n(3)约有30的患者其阳性症状不能有效缓解。n(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。n(5)患者用药
48、的依从性不好。n(6)药物对患者工作能力的改善作用较小。抗精神病药物的种类n第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物)称多巴胺(DA)-5-HT受体拮抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。这类药物由于临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显。常见不良反应n1过度镇静 n2体位性低血压n3流涎 n4锥体外系不良反应n5泌乳素水平n6体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)n7抗胆碱能作用引发的症状n8体重改变n9肝脏 n10心血管系统严重不良反应1、恶性综合征恶性综合征(NMS)2、诱发癫痫发作、诱发癫痫发作3、血液系统改变、血液系统
49、改变4、猝死、猝死 5、其他不良反应、其他不良反应/过敏过敏/甲状腺激素水平轻度降低甲状腺激素水平轻度降低/致胎儿肢体畸形致胎儿肢体畸形 6、超量中毒、超量中毒 4心理治疗n目的：不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。n心理治疗方式：心理治疗方式：急性期急性期（支持性心理治疗）；恢复期恢复期（集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗进行治疗）；慢性期慢性期（行为治疗、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗）。）。5其他躯体治疗n电抽搐疗法(ECT)n胰岛素昏迷疗法(IC
50、T)n精神外科治疗 天津医科大学天津医科大学 精神医学教研室 精神病学精神病学精神分裂症精神分裂症杭州持刀发廊女杭州持刀发廊女2009.3.11 13:00-14:00恐怖的恐怖的“脑控仪脑控仪”？！？！很不幸的是很不幸的是,我离开富士康后我离开富士康后,遭受到这种国际社会禁止的电子生化武器的骚扰遭受到这种国际社会禁止的电子生化武器的骚扰脑控制器不仅能接收大脑信息，还能用脑电波的不同波型对人的各个器官，神脑控制器不仅能接收大脑信息，还能用脑电波的不同波型对人的各个器官，神经及骨头进行残酷的虐待。让你哪疼你哪就疼。主要袭击部位是大脑和心脏。并可经及骨头进行残酷的虐待。让你哪疼你哪就疼。主要袭击部
