1、外科教研室外科教研室l急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况l特点：发病急、进展快、变化多、病情重。l范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症，胆道蛔虫症及急性胰腺炎概 念 中医l 急腹症多属六腑病变，l 凡气滞、血瘀、寒凝、热蕴、湿阻、食积、虫聚等影响了六腑以通为用，以降为顺的功能，即可导致急性腹痛的发生。l 在梗阻性急腹症表现为郁结-瘀厥，l 在炎症性急腹症表现为郁热瘀厥。l 分为初、中、后三期。初期正盛邪轻，中期正盛邪实，后期邪却正复，或正虚邪恋，或正虚邪陷。急性腹痛的发生机制l腹内脏器的感觉刺激通过自主
2、神经传入纤维传入中枢神经系统。l腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。内 脏 痛 特 点l1、定位不明确，常表现在中线附近，性质为弥散性隐痛。l2、对刀割，针刺及烧灼等不敏感，对张力变化如过度牵拉，突然膨胀，剧烈收缩，特别是缺血，感觉敏锐。l3、常伴有恶心呕吐等消化道症状。牵涉痛，放射痛，感应痛l指内脏痛达到一定程度后，出现相应浅表部位疼痛和感觉过敏。l近位牵涉痛：如胃十二指肠病变的上腹痛。l远位牵涉痛：膈中央部位病变引起同侧的肩胛区，胸部痛牵涉到上腹痛，输尿管痛牵涉到睾丸痛躯体痛，壁层腹膜痛，体表痛l定位明确，痛感敏锐，l对刀割，针刺及烧灼等敏感。急性腹痛的现病史l开
3、始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。轻-重-炎症突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等l腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛急性腹痛的现病史l腹痛性质的变化：反应病变的类型。阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄。l影响腹痛的因素：空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，而炎性疼痛则上述动作反而加重，急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻
4、松。腹痛的伴随症状l消化道症状：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便l其它伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛l饮食l活动l驱虫不当月经史l女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎既往史l以往病史及手术史体格检查1）全身状况l神志l表情，体位l生命体征2）腹部体征l望：手术疤痕，腹型是否对称，腹式呼吸是否存在，有无胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿物或疝，脐周有无静脉曲张，有无出血点或斑腹部体征l触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大及有无包块。腹部体征l叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移浊，及叩痛最明显的部位。腹部体
5、征l听：部位，重点是肠鸣音有无，音调，及频率直肠指检l肛门是否松驰，直肠温度，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液辅助检查实验室检查：l血：l尿检查X线检查l膈下游离气体，l液气平面，l结石影，l钡灌肠B型超声检查：l主要针对实质性脏器肝脾肾l有无腹水l有无肠管积气积液l腹腔内有无包块CT：胰胆管造影内镜l胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡、肿瘤、出血等。动脉造影l主要针对出血性疾病，通过造影可以发现出血的部位。l出血原因可以是肿瘤，溃疡或者静脉曲张等。腹腔穿刺l有腹腔积液时l腹部闭合性外伤急腹症的鉴别诊断程序一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛l胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心
6、肌炎，l全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊）l神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛二、是否是内科急腹症l急性胃肠炎l急性肠系膜淋巴结炎l腹型紫癜l急性非特异性盲肠炎l肠蛔虫症l原发性腹膜炎三、是否是妇科急腹症l卵巢卵泡或黄体破裂l宫外孕l急性盆腔炎l卵巢囊肿蒂扭转四、外科急腹症的鉴别诊断l外科急腹症约30多种，最常见的为急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分为以下四类1。感染和炎症l最常见，多为细菌感染，或消化液刺激引起的化学性炎症，积血也可引起炎症l急性阑
7、尾炎，胆道急性感染，溃疡病穿孔，急性胰腺炎，l其他：肝脓肿，肝囊肿，或肝包虫囊肿破裂，急性坏死性小肠炎，急性克隆氏病，结肠憩室炎，Meckel憩室炎，结肠脂垂炎，以及结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫症、阿米巴肠炎并发急性穿孔二、腹腔内出血l大量积血刺激导致急性腹膜炎，表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。l肝癌破裂较常见，其它如：肝血管瘤破裂，自发性脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂少见l腹主动脉瘤破裂三、空腔脏器梗阻l急性肠梗阻最常见。此外胆囊扭转，胆道出血，胆道蛔虫，慢性复发性胰腺炎急性发作等也较多见。l急性胃扩张属于幽门管相对梗阻，胃粘膜脱垂阻塞幽门管可引起剧烈腹痛l肾输尿管结石四、脏器缺
8、血l可引起剧烈腹痛，l血管闭塞性疾病：栓子脱落引起的肠系膜动脉栓塞，门静脉系统梗阻继发肠系膜血栓形成，急性缺血性肠炎；肝脾实质性脏器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾动脉瘤，肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成。腹主动脉瘤急性血栓形成。l内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转，急性胆囊扭转，胃扭转，脾扭转，大网膜扭转，异位脾或副脾扭转，结肠脂肪垂扭转l腹主动脉夹层动脉瘤难以归类内科腹痛与外科腹痛的鉴别内科腹痛 外科腹痛 1.先有发热、，而后发生腹痛。1.先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明确3.压痛部位不明显3.压痛明显，压痛点固定，局限4.无明确的腹膜刺激症 4.常有典型的腹
9、膜刺激症 5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。5.以腹部体征为主。6.多不危及生命，以非手术方法有效 6.危及生命。往往需外科方法紧急处理。急腹症的误诊原因一、没有采集完整的病史l资料不足，信息不准，或对疑点和漏洞不加追究，导致错误结论l问病史时无疾病分类概念，鉴别诊断顺序，思维混乱，抓不住重点，不能将全部病史系统化，找出其中的有机联系，造成误诊断。l如转移右下腹痛，如不了解其发作史及时间，易将溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎。二、体检方面的问题l未做全面的体检，尤其是外科医生只注重腹部体检而忽略了全身体检，如心肺，腹股沟疝嵌顿，未做直肠指诊。l没有重视或忽略了有意义的腹部体征，仅泛泛进行一
10、般的腹部体检。如没有仔细地或有意识地触诊，而忽略了肿大的胆囊、病变的肠管、或腹部肿块，没有检查移动性浊音或肝浊音界，不注意寻找最重要的压痛点。腹部听诊不正规，过早地判断肠鸣音消失而漏掉有意义的异常肠蠕动音l腹部检查过于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到确切的体征。如触诊用力过重，或一开始就触诊最重的压痛部位，常常找不到真正的压痛点。体检时不耐心听取病人的申诉，不仔细观察病人的反应，对阳性体征判断失误。三、遗漏了必要的辅助检查l如怀疑泌尿系结石未做尿检，怀疑肠炎未做大便检查，怀疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶检查。怀疑穿孔未做腹透，怀疑胆胰疾病未做B超等四、对病史或阳性体征做出错误解释l对此有
11、经验不足问题，更主要是判断的分析不当l如下腹部摸到包块有压痛，可能是扭转的卵巢囊肿，也可能是套叠的肠管或蛔虫团块。腹部透视有少量液平，可能是肠梗阻，也可能是急性胰腺炎导致的局限性肠瘀胀，或者急性肠炎。l腹部未发现膈下积气或肝浊音界缩小，并不一定能除外溃疡病穿孔。五、先入为主的误导l在诊断急腹症时必须完全根据自已所掌握的客观资料进行主动分析，避免其它因素干扰。l切忌听到病人关于诊断的转诉，或其它医院的诊断，特别是上级医师的意见，束缚自己的正常临床思维过程，按照外来的思路来采取病史和进行体格检查。l如果先入为主的诊断是正确的，则不致导致失误，当然对自己水平的提高不见的有利。如原来的诊断是错误的，必
12、定会使自己也做出同样错误的诊断。急腹症的中西医处理原则 治疗原则l 1.病情较轻，病人周身情况好，首选中西医结合治疗.l 2.病理损害较重，病情变化较快，但病人周身情况尚好，则在严密观察下进行非手术治疗，而且随时作好手术准备。l 3.凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者均可在经过必要的术前准备后，及时采用手术治疗。手术指征1）感染及中毒症状明显已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎、绞窄性肠梗阻、重型胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。2）局部病理改变难于用非手术疗法治愈者，如各种外疝及先天性畸型所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎以及胆总管下
13、端结石引起的梗阻性黄疽及胆道感染等。3）局部病变虽不严重，但由于反复发作。需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎，反复发作的胆囊结石等。中医疗法和药物的应用1通里攻下法：1）寒下法：l对于里、实、热证，根据热者寒之的原则，采用寒下法。主要用于各种炎性急腹症，大承气汤 为其代表方剂。2)温下法:l用于寒实证，根据 寒者热之的原则，采用温下法。常用于有寒实见证的早期机械性肠梗阻及某些动力性肠梗阻，三物备急丸及大黄附子细辛汤即为其代表方剂。3)峻下逐水法:l对于水饮内停的实证，常用于肠腔积液较多的机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及重型胰腺炎等。代表的方剂有甘遂通结汤 及大陷胸汤 等。4）润下法:l对
14、于年老体弱、久病伤阴的病人，宜采用润下法。常用于慢性便秘或部分性肠梗阻。麻子仁丸 为其代表方剂。2清热解毒法:l是治疗里热证的治法。l金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁是清热解毒的主药，广泛应用于各类腹腔炎性疾病；l红藤、败酱草、丹皮为治疗阑尾炎及盆腔感染的要药。l治疗胆道感染常用黄芩、龙胆草、栀子、夏枯草等;l治疗肠道感染则以黄连、黄柏等为首选。3理气开郁法:l是针对气机失常所采取的治法，多采用柴胡、芍药、木香、香附、陈皮、川楝子、元胡、乌药、厚朴、枳实 4活血化淤法:1）在炎性急腹症中的应用:常与理气开郁药物合用，如丹参、丹皮、赤芍、郁金、泽兰等。2）在消化道功能性疾病中的应用表现寒证者，多选
15、用偏辛温的药物，如川弯、牛膝、蒲黄、灵脂等。3）在各类炎性包块、浸润及血肿中的应用:热象明显者可选用丹皮、赤芍等凉血活血药物；热象已退者用蒲黄、灵脂、乳香、没药等活血化瘀药物;质坚硬持续不消者用穿山甲、皂刺、三棱、莪术等破血散结药物。4）在出血性疾病中的应用:对于有瘀血见证的消化道出血、子宫外孕破裂等，可给予乳香、没药、桃仁、红花等活血化瘀药物。5)在缺血性疾病中的应用:对于小肠及大肠缺血性疾病，选用当归、赤芍、桃仁、红花、丹参等药物，有改善侧支循环及缓解缺血性疼痛的作用。6)在胆道结石及尿道结石中的应用:有利于炎症的消散及结石的排出。5清热利湿与渗湿利水法，l选用茵陈、栀子、胆草、金钱草等清
16、热利湿药物。热去湿留者，用茯苓、猪苓、泽泻、霍香、佩兰等。6温中散寒法:l用于有里寒表现的急腹症或在恢复期出现脾胃虚寒见证的患者。7健脾和胃法，l用于急腹症的恢复期。常用党参、白术、山药、甘草、神曲、麦芽、山楂等。8补气养血法:l主要用于急腹症的后期。气虚者用党参、黄芪、山药、白术、黄精等；阳虚者用附子、肉桂、补骨脂等；血虚者用熟地、当归、何首乌等；阴虚者用沙参、麦冬、石斛、玉竹等。西医治疗l非手术治疗:病理损害较轻、全身情况较好。如急性单纯性阑尾炎、单纯性肠梗阻、局限型胃十二指汤溃疡穿孔等，多可采用非手术疗法。l手术治疗:此类病人因病情严重，病情复杂，全身情况差，应在纠正生理紊乱的同时急诊手术。如绞窄性肠梗阻、坏疽性胆囊炎、阑尾穿孔等。急腹症诊断不明时的处理l1、未确诊前不可用吗啡类止痛药，l2、严密观察病情变化，反复检查对比，尽早明确诊断，必要时腹穿l3、立即给予治疗，既是非手术治疗又是术前准备l4、及时剖腹探查，按术中发现行具体处理。Thanks for your attendance
