1、1糖尿病慢性并发症的管理2内内容容3糖尿病并发症的危害累及全身糖尿病并发症的危害累及全身Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.Am Heart J 1990;120:672676.4.In Textbook of Diabetes 1997.5.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外
2、周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因微血管并发症大血管并发症糖尿病确诊时糖尿病确诊时1/21/2的患者已存在并发症的患者已存在并发症4 4中国住院糖尿病患者并发症患病率中国住院糖尿病患者并发症患病率l中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型型糖尿病并发症患病率分别为：糖尿病并发症患病率分别为：中国2型糖尿病防治指南.2010年.5中国中国4城市门诊糖尿病患者城市门诊糖尿病患者并发症患病率调查并发症患病率调查Zhaolan Liu et al.Health and Quality of Life Ou
3、tcomes 2010,8:62-70.研究人群研究人群n来自中国4个城市：上海、成都、北京和广州n15家有内分泌科的综合医院n连续入选门诊糖尿病患者n2007年3月-7月共入选入选标准入选标准n根据WHO1999年标准诊断的2型糖尿病患者n常规降糖药物治疗至少1年n18岁以上n签署知情同意书研究方法研究方法n根据调查问卷面对面访谈n糖尿病并发症的诊断根据医疗记录，并在研究中由研究者确定n免费测量HbA1c血糖控制状况分为血糖控制状况分为n良好：HbA1c7.5%6 650%左右的左右的T2DM患者受并发症困扰患者受并发症困扰Zhaolan Liu et al.Health and Quali
4、ty of Life Outcomes 2010,8:62-70.图中显示了不同地区糖尿病并发症的患病率，高达50%的T2DM患者受存在并发症，而且并发症的患病率存在地区差异7慢性并发症的患病率随病程延长而增加慢性并发症的患病率随病程延长而增加Zhaolan Liu et al.Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:62-70.8 8有并发症的患者医疗花费更高有并发症的患者医疗花费更高Weibing Wang et al.BMC Health Services Research 2010,10:244-251.9防止慢性并发症的发生和发展防止慢性
5、并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的是糖尿病管理的主要目的糖尿病防治中的三糖尿病防治中的三级预防级预防慢性并发症的管理慢性并发症的管理n一级预防一级预防预防2型糖尿病的发生n二级预防二级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生n三级预防三级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率改善患者的生存质量n慢性并发症慢性并发症一般来讲，一旦出现，即不可逆转n早诊断早治疗很重要早诊断早治疗很重要早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。n管理管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行中国2型糖尿病防治指南.2010年.10慢性并发症的预防策略慢
6、性并发症的预防策略二级预防二级预防三级预防三级预防中国2型糖尿病防治指南.2010年.11内内容容1212糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病神经病变神经病变糖尿病糖尿病下肢血管病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病肾病肾病13糖尿病肾病概况糖尿病肾病概况廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.14糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的分期及诊断期期期期期中国2型糖尿病防治指南.2010年.糖尿病肾病的自然病程：从糖尿病肾病的自然病程：从期到期到期，大概经过期，大概经过10-15年（年（IDF）15根据蛋白尿和根据蛋白尿和GFR
7、给肾病分期给肾病分期尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值）较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值*廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1548.1616排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因l酮症酸中毒酮症酸中毒l泌尿系感染泌尿系感染l运动运动l原发性高血压原发性高血压l心衰等心衰等廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1548.17CKD指南推荐的指南推荐的GFR估计方法估计方法MDRD公式公式nGFR=186血清肌酐(mol/L)/88.4的负1.154次方年龄的负0.203次方n 0.74
8、2(如为女性)n1.21(如为非洲裔美洲人)Cockcroft-Gault公式公式nCcr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl)n(如为女性0.85)1818GFR的的MDRD计算器计算器 19计算器使用方法计算器使用方法 2020鉴别诊断鉴别诊断l在诊断时要排除非糖尿病性肾病在诊断时要排除非糖尿病性肾病l以下情况应考虑非糖尿病肾病以下情况应考虑非糖尿病肾病n糖尿病病程较短糖尿病病程较短n单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿n短期内肾功能迅速恶化短期内肾功能迅速恶化n不伴视网膜病变不伴视网膜病变n突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常突然出现水肿和大量蛋白尿
9、而肾功能正常n显著肾小管功能减退显著肾小管功能减退n合并明显的异常管型合并明显的异常管型1.1.鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别中国2型糖尿病防治指南.2010年.21糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查中国2型糖尿病防治指南.2010年.22糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 改变生活方式改变生活方式n合理控制体重n糖尿病饮食n戒烟及适当运动等 低蛋白饮食低蛋白饮食n临床糖尿病肾病期时应优质低蛋白饮食肾功能正常：饮食蛋白入量为0.8g/(kgd)GFR下降后，饮食蛋白入量为0.60.8g/(kgd)n如蛋白摄入量0.6g/(kgd)，应适当补充复方-
10、酮酸制剂 控制血糖控制血糖n优先选择从肾排泄较少的降糖药n严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗n宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生 控制血压控制血压n大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mmHg以下n降压药首选ACEI或ARBn血压控制不佳者可加用其他降压药 纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱n将降低LDL-C作为首要目标n根据有无心血管疾病、年龄和心血管疾病危险因素酌情使用他汀类药物 控制蛋白尿控制蛋白尿n自微量白蛋白尿期，不论有无高血压，首选RAS抑制剂（ACEI或ARB类药物）n药物治疗前12周内应检测血清肌酐和血钾浓度n不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂 透析治疗和移
11、植透析治疗和移植n肾衰竭者需透析或移植治疗nGFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.23Leung W et al Am J Med 2005:118,1414.e21-1414.e27结构化管理降低糖尿病肾病相关事件发生率结构化管理降低糖尿病肾病相关事件发生率在80位常规管理的患者中有40件事件(50%)在80位结构化管理的患者中有24件事件(30%)47.7%结构化管理目标BP 140/90 mm HgHbA1c 7.5%LDL-C 20mm0l/L20mm0l/Lu一个一个2 2型糖尿病妇女，最近型糖尿病妇女，最
12、近2 2次常规尿化验发现有大量蛋白尿次常规尿化验发现有大量蛋白尿A.A.一个新诊断一个新诊断2 2型糖尿病男性，既往未进行尿蛋白检测或尿常规检查型糖尿病男性，既往未进行尿蛋白检测或尿常规检查2727互动问题互动问题-3l在显性糖尿病肾病逐渐向在显性糖尿病肾病逐渐向ESRDESRD发展时，下面关于胰岛素使发展时，下面关于胰岛素使用的说法哪个正确？用的说法哪个正确？u肾衰通常减少胰岛素的需求肾衰通常减少胰岛素的需求u在透析之前，肾衰对胰岛素需求没有影响在透析之前，肾衰对胰岛素需求没有影响u肾衰通常会增加对长效胰岛素的需求肾衰通常会增加对长效胰岛素的需求A.A.肾衰通常会增加对速效胰岛素的需求肾衰通
13、常会增加对速效胰岛素的需求2828互动问题答案互动问题答案lc cld dla a2929糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病神经病变神经病变糖尿病糖尿病下肢血管病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病肾病肾病30DR的国际临床分级标准（的国际临床分级标准（2002年）年）中国2型糖尿病防治指南.2010年.31黄斑视盘正常视网膜正常视网膜32非增殖期糖尿病视网膜病变非增殖期糖尿病视网膜病变硬性渗出中度中度NPDR出血棉絮状渗出重度重度NPDR微血管瘤轻度轻度NPDR33增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变疤痕组织晚期晚期PDR新生血管视
14、网膜前出血PDR荧光素从荧光素从血管渗漏血管渗漏点状出血片状出血血管造影血管造影34糖尿病黄斑水肿分级（糖尿病黄斑水肿分级（2002年）年）中国2型糖尿病防治指南.2010年.35黄斑水肿黄斑水肿存在黄斑水肿 中度存在黄斑水肿 严重不存在黄斑水肿36糖尿病及糖尿病视网膜病变（糖尿病及糖尿病视网膜病变（DR）中国2型糖尿病防治指南.2010年.37糖尿病视网膜病变的筛查和随诊糖尿病视网膜病变的筛查和随诊糖尿病视网膜病变的筛查至关重要糖尿病视网膜病变的筛查至关重要DR的症状的症状n最初通常没有症状n当出现症状时，治疗较为复杂筛查时间筛查时间n1型糖尿病发病3年后进行筛查n2型糖尿病在诊断时即需筛查
15、n此后根据视网膜的状态，每隔1至2年筛查一次n妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月随诊频率随诊频率n1型和2型糖尿病每年1次n妊娠糖尿病NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月随访观察指标随访观察指标n全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病用药史等n眼部指标视力眼压房角眼底等中国2型糖尿病防治指南.2010年.38糖尿病视网膜病变的预防及全身治疗糖尿病视网膜病变的预防及全身治疗廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1561.39糖尿病视网膜病变的转诊糖尿病视网膜病变的转诊40DR的复查和眼科治疗的复查和眼科治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.41PD
16、R的激光治疗的激光治疗靶向激光治疗靶向激光治疗黄色斑点是激光治疗后黄色斑点是激光治疗后42黄斑水肿格栅样光凝治疗黄斑水肿格栅样光凝治疗格栅样光凝治疗需要靶向针对黄斑周围的软、硬斑，要求眼格栅样光凝治疗需要靶向针对黄斑周围的软、硬斑，要求眼科医生有丰富的激光治疗经验，才能保证黄斑及视力的保存科医生有丰富的激光治疗经验，才能保证黄斑及视力的保存43特殊人群特殊人群4444互动问题互动问题-1l增殖性视网膜病变的特征是什么？增殖性视网膜病变的特征是什么？u许多微血管瘤许多微血管瘤u大量的渗出大量的渗出u视网膜毛细血管的破坏视网膜毛细血管的破坏A.A.新生毛细血管形成新生毛细血管形成4545互动问题互
17、动问题-2l对于患有严重的增殖性视网膜病变的对于患有严重的增殖性视网膜病变的1 1型糖尿病病人来说，型糖尿病病人来说，下面哪项建议不正确？下面哪项建议不正确？u走跑步机走跑步机u在运动场上慢跑在运动场上慢跑u骑固定自行车骑固定自行车A.A.游泳游泳4646互动问题互动问题-3l下面哪种改变最可能增加轻度非增殖性视网膜病变的严重程下面哪种改变最可能增加轻度非增殖性视网膜病变的严重程度？度？u妊娠妊娠u体重增加体重增加u体重减轻体重减轻A.A.运动增加运动增加4747uDubua互动问题的答案互动问题的答案4848糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病神经
18、病变神经病变糖尿病糖尿病下肢血管病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病肾病肾病49糖尿病神经病变的分型糖尿病神经病变的分型中国2型糖尿病防治指南.2010年.50糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断中国2型糖尿病防治指南.2010年.5151临临床床亚临床亚临床压力觉（单尼龙丝）减退压力觉（单尼龙丝）减退振动觉（音叉）减退振动觉（音叉）减退神经传导速度（神经传导速度（NCV）异常）异常早期早期n症状脚趾掌的不平整感刺痛或麻痛感；酸痛；烧灼痛；刀割痛感觉过敏或触痛（痛觉过敏）n体征无中期中期晚期晚期n症状感觉缺失或麻木n体征振动觉减退或消失膝踝反射减退或消失保护性感觉（压力觉、
19、温度觉和痛觉）减退或消失足趾的位置觉减退或消失DPN症状体征随病程改变症状体征随病程改变52DPN的症状体征的症状体征n燃烧n如坐针毡n疼痛n没有症状n运动神经病变n感觉神经病变n自主神经病变5454针刺觉、位置觉、轻触觉及震动觉检查针刺觉、位置觉、轻触觉及震动觉检查各对应哪副图？各对应哪副图？12364555压力觉检测压力觉检测（10g Semmes-Weinstein 单纤维尼龙丝）单纤维尼龙丝）uSWME（5.07/10g）是一种便宜、操作简便、快速、重复性佳、实用性强的方法。u方法是每足测试4次。8次中1次不敏感的DPN NCV异常机率很低；5次不敏感的为DPN的可能性极大（Perki
20、ns et al，2001）。56神经传导速度测定（神经传导速度测定（NCV）nNCV可以排除其他周围神经病，如CIDP、运动神经元病、炎性肌病nNCV一直被认为是一种诊断DPN的金标准n神经电位波幅反映了神经纤维损害的严重程度n2970%的1型DM患者初诊时有NCV异常，且随降血糖治疗而改善（Mrad et al.,2000）n4560%的2型DM患者NCV异常。NCV异常率与DM病程、疾病严重程度密切相关nNCV检测的局限性：操作不便；对小纤维神经病的检出率不高（Jamal et al.,1987）57糖尿病周围神经病变诊断流程糖尿病周围神经病变诊断流程中国2型糖尿病防治指南.2010年.
21、58糖尿病自主神经病变的诊断糖尿病自主神经病变的诊断中国2型糖尿病防治指南.2010年.59糖尿病自主神经病变的检查糖尿病自主神经病变的检查廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.60自主神经功能检查自主神经功能检查自立位时血压变化自立位时血压变化深吸气呼气常规心深吸气呼气常规心电图电图R-R变异变异61糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.预防预防n一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压n定期进行筛查及病情评价n加强足部护理，以降低发生足部溃疡的几率对因治疗对因治疗n血糖控制n神经修复：常用药如甲钴胺等n抗氧化应激：常用药如
22、-硫辛酸等n改善微循环：常用药如前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等n改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等n其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等对症治疗对症治疗n甲钴胺和-硫辛酸n传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）n新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)n度洛西汀、三环类抗忧郁药物应转综合医院进行进一步的检查、评估和治疗应转综合医院进行进一步的检查、评估和治疗62糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查中国2型糖尿病防治指南.2010年.6363糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿
23、病神经病变神经病变糖尿病糖尿病下肢血管病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病肾病肾病64糖尿病下肢血管病变概况糖尿病下肢血管病变概况中国2型糖尿病防治指南.2010年.65PAD的症状体征的症状体征间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失足和脚趾发凉皮肤和指甲营养差足和腿毛发减少66糖尿病下肢血管病变的诊断糖尿病下肢血管病变的诊断中国2型糖尿病防治指南.2010年.67PAD一旦诊断，临床上应该进行一旦诊断，临床上应该进行Fontaine s分期或分期或Rutherford s分类分类中国2型糖尿病防治指南.2010年.68周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径中国2型糖尿病防治指南.2010
24、年.69糖尿病下肢血管病变的治疗糖尿病下肢血管病变的治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.70糖尿病下肢血管病变的治疗（续）糖尿病下肢血管病变的治疗（续）中国2型糖尿病防治指南.2010年.血运重建术旨在使血液直接血运重建术旨在使血液直接“流流”到脚到脚7272糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖尿病神经病变神经病变糖尿病糖尿病下肢血管病变下肢血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病肾病肾病73糖尿病足概述糖尿病足概述中国2型糖尿病防治指南.2010年.74糖尿病足的发病因素糖尿病足的发病因素中国2型糖尿病防治指南.2010年.75糖尿病足的筛查糖尿病足的
25、筛查中国2型糖尿病防治指南.2010年.76糖尿病足的预防糖尿病足的预防中国2型糖尿病防治指南.2010年.77识别和发现问题识别和发现问题脚跟龟裂瘀伤、水泡锤趾，爪趾姆囊炎感染78足的保护足的保护 不要浸泡双脚 洗脚前测试水温 洗净并擦干脚趾之间 避免使用草药和药膏 在良好的光线检查脚 保湿 最好使用泵瓶按摩霜，开放性溃疡或脚趾之间不能使用 不能用香水 不要让指甲生长过长 直着剪脚趾甲 剪掉锋利的边缘 必要时请朋友或亲戚帮忙脚癣的治疗 脚趾间用抗真菌乳膏 患处及周围皮肤也应使用1.厚厚的指甲难以治疗，应尽量去除79鞋袜的选择鞋袜的选择NoImageNoImage应该选择哪种？应该选择哪种？大
26、小应适宜：太小的袜子，减少血液循环；太大的袜子，会有额外的压力 羊毛或棉花袜子：吸汗，防止摩擦，避免水泡发生 加厚袜子：可以减轻压力 不要选择弹力袜：影响血液循环。妇女不应用脚镯或高达膝盖的丝袜 避免粗糙、接缝和图案多的袜子 袜子应清洗和更换 在鞋头宽和深些，比脚长1-1.5厘米；厚橡胶鞋底，不要选择皮革鞋和胶靴；不要穿高跟鞋；应精确测量鞋跟；要有鞋带：有助于保持脚在鞋内的稳固；衬里光滑，不要有任何粗糙的接缝 应该在下午买鞋，这时候脚比较肿胀 很多时候患者感觉不到鞋过小，所以还应精确测量 在家里试穿30分钟或更长时间后，检查有无红斑或损伤，才可以到户外穿；不要整天穿新鞋应该选择哪种？应该选择哪
27、种？80运运动动NoImageNoImage 避免长时间行走，只走必须要走的路程 避免负重运动NoImageNoImage 任何时候都需要穿鞋，这是一种保护谨记：有神经病变的患者感觉谨记：有神经病变的患者感觉不到疼痛不到疼痛!81糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗NoImage中国2型糖尿病防治指南.2010年.82转诊或会诊转诊或会诊NoImage中国2型糖尿病防治指南.2010年.8383互动问题互动问题-1l血管疾病的三个症状体征是什么？血管疾病的三个症状体征是什么？u无痛性溃疡，脚温暖，动脉搏动消失无痛性溃疡，脚温暖，动脉搏动消失 u无痛性溃疡，脚发凉，动脉搏动有力无痛性溃疡，脚发凉，动脉搏动有力 u毛发减少，皮肤色素正常到苍白，脚温暖毛发减少，皮肤色素正常到苍白，脚温暖 A.A.疼痛的溃疡，脚发凉，动脉搏动消失疼痛的溃疡，脚发凉，动脉搏动消失8484互动问题互动问题-2l下列哪种鞋子是有糖尿病足部问题的人不该选择的？下列哪种鞋子是有糖尿病足部问题的人不该选择的？u鞋跟稳定鞋跟稳定u两英寸的高跟鞋两英寸的高跟鞋u减震鞋底减震鞋底A.A.深鞋头深鞋头8585互动问题互动问题-3l与运动有关的腿抽筋和疼痛被称为：与运动有关的腿抽筋和疼痛被称为：u夜间痛夜间痛u间歇性跛行间歇性跛行u静息痛静息痛A.A.缺血性疼痛缺血性疼痛86互动问题答案互动问题答案dBbNoImage
