1、相城二院内科一病区陈玉荣1 流行病学调查2013年我国慢性病及其危险因素监测显示;18岁及以上人群糖尿病患病率10.4%2010年的流调这个数字9.7%男性高于女性（11.1%比9.6%）未诊断糖尿病比例高：2013全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%2008、2013的调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%2 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏
2、、神经、心血管的长期损伤、功能是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。缺陷和衰竭。American Diabetes Accosiation,20033 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病IGR空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT4 糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26,Supplement 1,Jan 2003 FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-10
3、1-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-5 诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断
4、随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行下进行尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断6 糖尿病分型1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特发性特发性2 2型糖尿病型糖尿病其他特异型其他特异型 A.BA.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常
5、见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病7 糖尿病治疗的基本目标糖尿病治疗的基本目标l缓解症状l改善生活质量l预防各种急、慢性并发症l减少死亡率l治疗各种伴发疾病8 始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同以以 细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者,1,1型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，2 2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及
6、早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。9 2 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出快速对血糖变化不能作出快速分泌反应分泌反应第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常泌量低于正常胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相
7、基值05 分钟时间10 正常人胰岛素分泌特点正常人胰岛素分泌特点胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间11 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 糖尿病教育糖尿病教育12 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展 持续皮下胰岛素输注（cs）动态血糖监测技术 GLP-1的治疗使用 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）13 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展妊娠糖尿病的管理危重症患者
8、的血糖管理糖尿病教育技巧14 胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)l严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增 多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等15 持续皮下胰岛素输注（cs）胰岛素的生物活性促进：葡萄糖的氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K、Mg进入细胞 肝和肌糖原合成、
9、脂肪合成、蛋白质合成抑制：糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体的产生16 持续皮下胰岛素输注（cs）胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实现更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的方法相比 低血糖的发生风险减少胰岛素泵中只能使用短效胰岛素 或速效胰岛素类似物17 持续皮下胰岛素输注（cs）18 持续皮下胰岛素输注（cs）19 持续皮下胰岛素输注（cs）20 持续皮下胰岛素输注（cs）21 胰岛素注射装置患者可以根据个人需要及经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔：胰岛素笔 特充装置胰岛素注射器胰岛素泵22 胰岛素注射装置23 胰岛素注射装置的重要性胰岛素注射装置的合理选择和
10、正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育一掌握正确的胰岛素注射技术24 抛弃型胰岛素笔的优势25 胰岛素注射技术相关的教育包括胰岛素注射的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处理26 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展 持续皮下胰岛素输注（cs）动态血糖监测技术 GLP-1的治疗使用 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）27 动态血糖
11、监测技术28 29 30 31 糖尿病患者为什么需要动态血糖监测32 33 动态血糖监测HbA1c不能全面反映患者的血糖规律动态血糖监测：补充HbA1c和指血监测的稳定的评估工具发现隐匿性高、低血糖空腹高血糖的鉴别诊断（黎明现象、Somogyi现象）全面评价和分析血糖波动CGM在妊娠糖尿病、围手术期、ICU得到广泛的使用及获益34 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展 持续皮下胰岛素输注（cs）动态血糖监测技术 GLP-1的治疗使用 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）35 GLP-1的治疗使用36 什么是肠促胰素人体内一种肠源
12、性激素，由小肠内分泌细胞分泌可调节胰岛素对摄食的反应，不仅能促进胰岛素分泌，同时也对胰高糖素有抑制作用由胰高糖素肽-1（GLP-1）与葡萄糖依赖的促胰岛素多肽（GIP）组成肠促胰素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60%左右37 38 GLP-1与GIPT2DM患者GLP-1的缺乏大于GIPGLP-1比GIP的促胰岛素分泌能力更强T2DM患者中，GIP不抑制胰高糖素分泌39 2型糖尿病患者餐后GLP-1水平下降40 GLP-141 GLP-142 GLP-1临床使用注意事项43 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展 持续皮下胰岛素输注（cs）动态血糖监测技术 G
13、LP-1的治疗使用 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）44 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂45 新型降糖药物：DPP-4抑制剂46 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展 持续皮下胰岛素输注（cs）动态血糖监测技术 GLP-1的治疗使用 二肽基肽酶-4（DPP-4)抑制剂 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）47 SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）48 SGLT-2抑制剂49 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展妊娠糖尿病的管理危重症患者的血糖管理糖尿病教育技巧50 妊娠糖尿病的
14、管理51 52 53 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展妊娠糖尿病的管理危重症患者的血糖管理糖尿病教育技巧54 危重症患者的血糖管理危重症患者应激性高血糖，是很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病我国的研究显示，65%危重症患者存在血糖异常55 应激性高糖血糖应激性高糖血症的诊断标准 间断的二次测定：空腹血糖7.0mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L 56 糖尿病/应激性高血糖-危害性感染伤口愈合延迟神经细胞坏死酮症酸中毒其他并发症高血糖、低血糖以及血糖波动是危重症患者死亡的危险因素57 保证患者血糖正常的关键高频率的血糖监测，有需即测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案
15、有一个专业的血糖管理团队有发生血糖大幅波动的预备处理方案58 患者血糖控制共识胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接的益处胰岛素是住院病人使用的最危险的药物之一 最主要是因为错误的使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证59 糖尿病的治疗新的方法及进展糖尿病的治疗新的方法及进展妊娠糖尿病的管理危重症患者的血糖管理糖尿病教育技巧60 糖尿病教育技巧什么是教育教育不仅仅是灌输知识，而是点燃火种教育的意义 通过糖尿病相关知识和技能的教授，进行必要的行为指导，使病人达到最佳的健康状况，心理社会适应能力和生活质量的最
16、终目标61 62 63 糖尿病教育的目标64 怎样进行糖尿病教育65 怎样进行糖尿病教育糖尿病的危害，列出行为改变的好处，及不改变要付出的代价（金钱、健康等)计划：看患者需要，做到个体化的宣教（因为内个人对知识的需求不同）一次处理一个问题（极需要处理的问题）66 怎样进行糖尿病教育67 怎样进行糖尿病教育评价目标有无实现：达到目标-给予肯定、鼓励 未达到目标-寻找原因，重新评估，并讨论解决方案长期随访68 教育技巧尊重患者-给予更多的选择不要发号施令不要给予简单的回答，要通过提问，启发患者得出结论多鼓励、多肯定不同时期说不同的话进行反馈、评价长期随访69 控制目标:血糖理想理想 良好良好 差差空腹空腹 4.4-6.1 mmol/l 7.0 mmol/l餐后餐后2h 4.4-8.0mmol/l 10.0 mmol/l睡前睡前(USA)6.7 mmol/l 6.1 8.3 mmol/l 10.0mmol/lHbA1c 7.5%70 好雨知时节当春乃发生随风潜入夜润物细无声71
