1、糖尿病足的诊治指南解读糖尿病足的诊治指南解读谷涌铨，张建，汪忠镐首都医科大学血管外科研究所首都医科大学宣武医院血管外科第一部分，糖尿病足的概念一、几个重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别：二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化的病变。几个重要概念（2）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下
2、肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。几个重要概念（1）2、糖尿病下肢缺血与单纯下肢动脉硬化闭塞症的区别?(1)二者均是以动脉粥样硬化作为病理基础；（2）糖尿病下肢缺血包括动脉粥样硬化和中层硬化；（3）严重程度不同；（4）处理困难程度不同；（5）预后不同。几个重要概念（3）3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Cat
3、terall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。糖尿病糖尿病足足的概念的概念 糖尿病足的概念是由糖尿病足的概念是由Oakley于于1956年首先提年首先提出。出。1972年年Catterall将其定义为因神经病变而失将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合
4、并感染的足。去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。很强的致残性和致死性。糖尿病性动脉硬化的严重性1、糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。2、有研究表明：糖尿病病人发生动脉硬化的机率较非糖尿病病人增高19倍，在50岁以上的糖尿病人可高达40倍。3、糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过4万人。极重度缺血截肢的概念
5、根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为：1、截肢：一个肢体的远端被切除。2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。第二部分，糖尿病足的流行病学，糖尿病与血管病变及其特点一、国外的流行病学资料1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40-60%。2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在 足部溃疡后。3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱 发或恶化。4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。二、国内的
6、流行病学资料 1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下 肢动脉病变的比例为19.47%。2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉 病变的比例为35.36%。3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病变发生率高达90.8%，其中重度以上者 占43.3%。4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。流行病学资料（1）50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析-管珩，刘志民，李光伟等，中华医学杂志，管珩，刘志民，李光伟等，中华医学杂志，2007；87（1）：）：23-27。1、15家医院参与，总计1397例；2、入选标准：年龄在50岁及其以上
7、的2型糖尿病患者，有一个或多个危险因素，如吸烟、高血压或血脂异常。3、排除标准：A、截肢者；B、一月内脑血管或心肌梗死发作者；C、血液透析或肾移植者。4、诊断 （1）PAD的诊断：ABI1400cm/s为异常，提示动脉硬化。结果1、1397人中PAD患病率为患病率为19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者，50岁年龄组患病率为岁年龄组患病率为11.9%，而而70岁以上岁以上PAD患病率上升到患病率上升到31.9%，80岁以上人群中比岁以上人群中比70岁岁PAD患病率高患病率高3倍多，倍多，比比60岁高岁高7倍多。倍多。流行病学资
8、料（2）1、有心血管危险因素的老年糖尿病患者有更高的下肢动脉有心血管危险因素的老年糖尿病患者有更高的下肢动脉病变患病率病变患病率-王爱红，许樟荣，王玉珍等，老年医学王爱红，许樟荣，王玉珍等，老年医学与保健，与保健，2005；11（3）：）：147-149。2、505例糖尿病患者，以ABI作为参考诊断标准；3、结果：总的总的PAD患病率为：患病率为：19.41%；其中=60岁占33.33%，40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表，统一的研究方法 将下肢血管病变性质分为4种，根据严重情况进行评分，标准如下：动脉内膜厚度不
9、厚（1.2mm），计2分 硬化程度正常，计0分轻度硬化（内膜不厚但回声强，无斑块），1分中重度硬化（轻度伴有斑块或狭窄），2分 斑块正常（未发现）计0分单发为1分多发为2分弥漫为3分 狭窄正常计0分轻度狭窄（狭窄30%50%）计1分中重度狭窄（狭窄50%75%）计2分闭塞（无血流），计3分 按病变性质正常只有一种性质病变为轻度2种为中度3种为重度4种均有为极重度下肢血管病变发生率及严重程度下肢血管病变发生率及严重程度 下肢坏疽 8例（2.0%）间歇性跛行 28例（7.1%）双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%）仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例 足背动脉搏动消失双侧消失13例（3.31%）仅左侧消
10、失8例仅右侧消失6例 胫后动脉搏动消失双侧消失25例（6.36%）左侧消失1例，右侧消失1例 超声检查：未检出下肢血管病者36例（9.2%）轻度病变（1种病变）42例（10.7%）中度（2种病变）145例（36.9%）重度（3种病变）122例（31.0%）极重度（4种病变）48例（12.2%）总计有病变者占有病变者占90.8%90.8%，其中重度以上者占重度以上者占43 43.3%糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究1、回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治 疗的动脉硬化导致下肢缺血患者的资料。2、对比性分析：糖尿病组203例 非糖尿病组12
11、0例-谷涌泉，张建等谷涌泉，张建等.老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，2007；6（5）：）：325-328 结果（1）1、糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平均为75.7岁，发病年龄提前7.8年；2、糖尿病组男女之比为2.2:1，非糖尿病组男女之比为4:1；3、双下肢病变-血管造影显示 糖尿病组：80.6%非糖尿病组：73.1%P0.05 结果（2）1、病变累及位置：糖尿病组：多累及股浅动脉及其以远的动脉；非糖尿病组：多累及股浅动脉及其以近的动脉2、多个平面病变：糖尿病组：
12、多累及多个平面。I型-股浅动脉及其近段病变以非糖尿病者多发生（P0.01）；II型-单纯累及股浅动脉病变，以非糖尿病者多发生（P0.01）；III型-股浅动脉及其远段病变，以糖尿病性者多发生（P0.01）；IV型型-全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（P0.05）。）。糖尿病下肢缺血影像学的特点 胫前动脉病变率：64.5%胫后动脉病变率：59.9%腓动脉病变率：31.6%动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。-齐立行，谷涌泉，张建，等齐立行，谷涌泉，张建，等.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，13（6）：）：412糖尿病患者的动脉硬化的特点与非糖尿病患者的血管硬
13、化相比：1、更为常见2、发病年龄更小3、没有性别的差异4、多个节段发生病变5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？）-摘自糖尿病足国际临床指南摘自糖尿病足国际临床指南三、糖尿病与血管病变小结（一）血管因素与糖尿病的关系（1）1、周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要 因素。2、周围血管病变通常可以用简单的临床检查来发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。3、采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈 的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动 脉中层钙化而出现不准确的评估结果。4、由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会 因为合并周围神经病变而消失。（一）血管因素
14、与糖尿病的关系（2）5、微血管病变不是足溃疡的主要原因。6、保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在 足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以 及积极治疗高血压和高脂血症。7、血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在 糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因 此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起；后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。第三部分，糖尿病足的预后预预 后后 意大利一个科研小组对意大利一个
15、科研小组对1107例糖尿病性下例糖尿病性下肢缺血患者进行为期肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多年的前瞻性研究（多中心）表明：最终的结局是：中心）表明：最终的结局是：溃疡溃疡、截肢和死亡、截肢和死亡第四部分，糖尿病足的治疗糖尿病足的类型 一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。医生的对策医生的对策-综合治疗综合治疗1、改善循环、控
16、制血糖、抗感染、局部清创换、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗药、营养神经、支持治疗-六环六环2、我们提出：在六环基础上加上（、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）截肢（截趾）下肢血供的重建下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面一、下肢血供的重建方法一、下肢血供的重建方法1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下
17、肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。二、下肢血供的重建的原则（二、下肢血供的重建的原则（1）大血管（大血管（腹主、髂动脉腹主、髂动脉）病变：）病变：1、介入或搭桥或二者同时应用、介入或搭桥或二者同时应用-杂杂 交手术。交手术。2、不适合做干细胞移植或其他措施、不适合做干细胞移植或其他措施举例说明腹主动脉狭窄及支架植入术后下肢血供的重建的原则（下肢血供的重建的原则（2）中等血管中等血管（股、腘动脉股、腘动脉）病变：）病变：1、首选介入或搭桥或二者同时应用、首选介入
18、或搭桥或二者同时应用2、有条件者可次选自体干细胞移植、有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施或其他措施举 例 说 明下肢血供重建的原则（下肢血供重建的原则（3）小血管病变-膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉1、远端动脉流出道好，且患者身体允许，可以选择动 脉旁路移植；2、远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球 囊成形；3、远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细 胞移植。注：由于自体干细胞移植没有在全国普及，因此，这里仅仅注：由于自体干细胞移植没有在全国普及，因此，这里仅仅作为一种方法提出，没有在指南中特别强调和细化作为一种方法提出，没有在指南中特别强调和细化 举 例
19、 说 明首选下肢远端动脉旁路移植胫前动脉的处理选择下肢远端动脉旁路移植首选小腿动脉介入首选小腿动脉介入首选小腿动脉介入4 weeks after operationBefore operation首选干细胞移植远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植首选干细胞移植一支小腿动脉通畅者，可首选干细 胞移植远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植围手术期的处理1、抗凝处理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高 凝状态，可以采用抗凝措施，以防止血栓形成。2、抗血小板治疗：阻止血小板聚集，预防血栓形成。3、扩血管药物：扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、PTA或/和支架的通畅时间，并有 利于干细胞的分化。4、降纤治疗，糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于 正常，因此降纤治疗优为重要。谢 谢！
