1、结节病发病机制及诊治进展概 述结节病是不明原因的多系统结节病是不明原因的多系统的肉芽肿性疾病，常发生于的肉芽肿性疾病，常发生于中青年人，主要表现为两肺中青年人，主要表现为两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变，肝、脾、眼部和皮肤病变，肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼、和其经系统、肌肉、骨骼、和其他器官也可以累及。最常累他器官也可以累及。最常累及的脏器是肺和机体的淋巴及的脏器是肺和机体的淋巴系统。系统。AJRCCM.1999,160:7363遗传易感性特殊环境暴露免疫反应结节病结节病病因与发病机制4u遗传因素遗传因素 人类白细
2、胞组织相容性抗原（人类白细胞组织相容性抗原（HLAHLA）病因与发病机制保护性保护性?HLA-typesHLA-types DR1DR1 DR4DR4易感性易感性?HLA-typesHLA-types DR3DR3 DR17DR17 DR18DR18 DR8DR8 DR9DR9Ina et al,Chest.1989 Martinetti et al,AJRCCM.1995Berlin et al,AJRCCM.19975u环境因素环境因素 1.1.感染感染 病毒病毒(疱疹病毒、疱疹病毒、EBEB病毒、逆转录病毒、柯萨奇病毒、病毒、逆转录病毒、柯萨奇病毒、CMV)CMV)伯氏疏螺旋体伯氏疏螺旋
3、体 痤疮丙酸杆菌、痤疮棒状杆菌痤疮丙酸杆菌、痤疮棒状杆菌 结核菌和其他分枝杆菌结核菌和其他分枝杆菌 组织胞浆菌组织胞浆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体病因与发病机制6u免疫过程（免疫过程（T T细胞驱动的免疫反应细胞驱动的免疫反应）2 2、疾病部位的、疾病部位的T T细胞聚集和单核细胞的聚集细胞聚集和单核细胞的聚集 结节病患者的支气管肺泡灌洗液研究显示和正常患者结节病患者的支气管肺泡灌洗液研究显示和正常患者相比有肺泡巨噬细胞数量的增加相比有肺泡巨噬细胞数量的增加 巨噬细胞数量的增长反映了局部增生和外周血单核细巨噬细胞数量的增长反映了局部增生和外周血单核细胞的募集胞的募集3 3、肉芽肿的形成和修复过程、
4、肉芽肿的形成和修复过程病因与发病机制7临 床 表 现 肺部累及表现（肺部累及表现（90%90%病人病人）呼吸困难、咳嗽、胸痛：呼吸困难、咳嗽、胸痛：30-50%30-50%咯血：罕见咯血：罕见 杵状指：罕见杵状指：罕见 爆裂音：爆裂音：20%5 CD4/CD85+阳性活检：证实结节病诊断；阳性活检：证实结节病诊断；CD4/CD83.6-5 CD4/CD83.6-5，阴性活检：结节病临床诊断；，阴性活检：结节病临床诊断；CD4/CD8 CD4/CD8正常，阴性活检：纵隔镜或开胸肺活检；正常，阴性活检：纵隔镜或开胸肺活检；CD4/CD8CD4/CD8值变化大（值变化大（敏感性低敏感性低)50%50
5、%仍需要行活组织检查（仍需要行活组织检查（BiopsyBiopsy）CD4/CD83.5CD4/CD83.5，特异性高，特异性高50%50%可以避免可以避免BiopsyBiopsy检查检查24诊 断 方 法 血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶(sACEsACE)检查检查sACEsACE由上皮样肉芽肿分泌由上皮样肉芽肿分泌sACEsACE水平与病情严重程度和体内水平与病情严重程度和体内“肉芽肿负荷肉芽肿负荷”无相关性；无相关性；活动期结节病活动期结节病sACEsACE升高的阳性率只有升高的阳性率只有50%-75%50%-75%；sACEsACE在结节病诊断上的敏感性是在结节病诊断上的敏感性
6、是57%57%，特异性是，特异性是90%;90%;25诊 断 方 法 组织病理学检查组织病理学检查结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿结节病的典型病理特征是非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿但缺乏特异性但缺乏特异性结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结结节病的病理诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感节病相似的肉芽肿病变（结核病、非典型分枝杆菌病、真菌感染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）染、梅毒、克罗恩病、肿瘤、铍肺、外源性过敏性肺泡炎等）才能作出结节病的诊断。才能作出结节病的诊断。常用的
7、取材部位及方法有：浅表淋巴结活检、支气管镜黏膜活常用的取材部位及方法有：浅表淋巴结活检、支气管镜黏膜活检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺活检和经胸检、经支气管镜肺活检、支气管针吸术以及开胸肺活检和经胸腔镜活检及纵隔淋巴结活检等腔镜活检及纵隔淋巴结活检等26结节病活动性判断1 1、多系统损害，症状明显或病情进展；、多系统损害，症状明显或病情进展；2 2、胸部、胸部CTCT示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关示磨玻璃影，认为它与肺泡炎有关提示病变为活动性；提示病变为活动性；3 3、1818FDG-PETFDG-PET提示活动期结节病灶代谢明显增高；提示活动期结节病灶代谢明显增高；4 4、肺功能
8、的容量指标及弥散指标下降、肺功能的容量指标及弥散指标下降(VC(VC减少减少1O%1O%，COCO减少减少1O%1O%），预示病变恶化；），预示病变恶化；5 5、BALFBALF：淋巴细胞：淋巴细胞28%28%或或CD4/CD83.5CD4/CD83.5提示结节病处于活动期提示结节病处于活动期(肺泡炎肺泡炎)阶段阶段；6 6、血清高水平、血清高水平sIL-2sIL-2预示疾病进展期及激素治疗指征；预示疾病进展期及激素治疗指征；7 7、结节病活动期血清、结节病活动期血清腺苷酸脱胺酶腺苷酸脱胺酶（ADAADA）水平增高）水平增高BALFBALF中中ADAADA活性活性(67Ga(67Ga扫描在肺内
9、显著积聚者扫描在肺内显著积聚者)明显高于无肺明显高于无肺内显著积聚的结节病患者。内显著积聚的结节病患者。27治 疗v绝对适应症：绝对适应症：（1 1）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进）肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者；（2 2）眼结节病；）眼结节病；（3 3）中枢神经系统结节病；）中枢神经系统结节病；（4 4）心肌结节病；）心肌结节病；（5 5）脾功能亢进；）脾功能亢进；（6 6）持续性高钙血症。）持续性高钙血症。28治 疗v相对适应症：相对适应症：（1 1）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿
10、大者；）进行性或伴有症状的肺门淋巴结肿大者；（2 2）皮肤病变破损者；）皮肤病变破损者；（3 3）鼻、咽、支气管和关节病变者；）鼻、咽、支气管和关节病变者；（4 4）有较明显全身症状者。）有较明显全身症状者。29治 疗糖皮质激素局部治疗糖皮质激素局部治疗虹膜炎虹膜炎/葡萄膜炎葡萄膜炎鼻息肉鼻息肉支气管渗出支气管渗出30治 疗糖皮质激素全身治疗糖皮质激素全身治疗开始剂量：强的松开始剂量：强的松20-40mg/20-40mg/天，天，1-31-3月月疗效评价疗效评价治疗有效者：减至治疗有效者：减至15mg/15mg/天，按计划治疗天，按计划治疗9-129-12个月个月如果如果3 3个月无效：提示可
11、能存在不可逆的纤维化病变，继续个月无效：提示可能存在不可逆的纤维化病变，继续治疗并不能使患者获益，无需继续用药治疗并不能使患者获益，无需继续用药停药后复发停药后复发16-74%16-74%31治 疗 移植移植 结节病累及单一器官时，移植是合适的结节病累及单一器官时，移植是合适的 与其他治疗方法相比与其他治疗方法相比 1 1年生存率年生存率 62%62%，3 3年生存率年生存率50%50%放疗放疗 放疗可能在治疗放疗可能在治疗CNSCNS结节病中有效结节病中有效 一个低剂量的全脑放疗或脊髓放疗可能有效一个低剂量的全脑放疗或脊髓放疗可能有效 32预 后 70%-80%:70%-80%:基本稳定，基本稳定，1-21-2年内无或轻度功能损害年内无或轻度功能损害 20%-25%:20%-25%:持久的功能损害持久的功能损害 6%-10%:6%-10%:肺疾病终末期甚至死亡肺疾病终末期甚至死亡
