1、缺血性肠病的临床诊治2022-12-162022-12-16肠道血供Intestinal blood supply 直肠肠系膜上动脉髂内动脉分支肠系膜下动脉全部小肠升结肠近段横结肠左半结肠直肠小肠和结肠的血供2022-12-16肠系膜上动脉superior mesenteric artery肠系膜上动脉分三支：中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉2022-12-16肠系膜下动脉 分三支：左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 肠系膜下动脉inferior mesenteric artery2022-12-16边缘动脉左结肠动脉乙状结肠动脉Griffith 点Sudek点2022-12-16缺 血
2、性 肠 病ischemic bowel disease 因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变，以急腹症或血便而就诊，严重者可导致不同程度的局部组织坏死。2022-12-16流行病学epidemiology本病可发生各个年龄段，尤其好发于50岁以上的中老年患者；人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病患病率 也有所增加；研究表明急诊监护病房每1000例患者中就有l例急性缺血性肠病患者；本病可发生于小肠及结肠的任何肠段，多见于左半结肠，尤其是脾 曲、降结肠、乙状结肠为主，约占80%。Schoots IG,Levi MM,Reekers JA,J Vasc
3、 Interv Radiol.2005;16(3):317-292022-12-16危险因素Risk factors洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、NSAIDS、可卡因成瘾、长期口服避孕药、COX2抑制剂动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性休克大血管阻塞l肠系膜动脉栓塞/静脉 血栓l动脉粥样硬化小血管疾病l糖尿病、类风湿性关 节炎、放射性损伤l系统性红斑狼疮、结 节性多动脉炎等血管疾病药 物医源性损害休 克2022-12-16病 因etiology 梗塞性 非梗塞性 2022-12-16肠系膜上动脉更易
4、发生栓塞与小肠相比，结肠因相对血流缓慢、微循环系统欠发达更易出现缺血部分区域容易出现缺血：脾曲、直乙交界直肠缺血罕见（双血供，IMA 和髂内动脉）病理生理特点pathophysiologic features2022-12-16临床分型Clinical classification临床上按照缺血程度和症状分类非坏疽型和坏疽型非坏疽型(占80-85)一过性-可逆性：慢性-非可逆性：慢性节段性肠炎(20%-25%)小肠、结肠狭窄(10%-15%)坏疽型(15%-20%)急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎2022-12-16临床分型Clinical classification临床上按照病程及进展分类急
5、性肠系膜缺血 (acute mensenteric ischemia,AMI)慢性肠系膜缺血 (chronic mensenteric ischemia,CMI)缺血性结肠炎 (ischemic colitis,IC)2022-12-161.无特异性，一般腹痛为首发表现，AMI多为突然发作阵发性腹痛或 持续绞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多 为反复发生的与进食有关的腹痛2.便血3.当出现腹膜炎征象时，意味可能发生梗死，需要紧急剖腹手术4.体征：病变处压痛，肠鸣音低钝或消失，肛门指诊可有血迹临床症状clinical symptoms 2022-12-16实验室检查labor
6、atory examination血常规：外周血白细胞增高，常10109L大便潜血常阳性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶 和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。代谢性酸中毒D-二聚体升高对本病诊断有一定意义2022-12-16影像学检查imaging studies1.X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔2.钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者 禁忌钡剂检查3.B超、腹部CT及CTA：显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动 脉和肠系膜上静脉狭窄和闭塞4.选择性血管造影是金标准5.肠镜2022-12-162.肠系膜上动脉狭窄：腹主动
7、脉及肠系膜上动脉可见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄。3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤：a:图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤;b:肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成2022-12-165.肠系膜上动脉栓塞：肠管扩张，肠壁薄纸样改变6.肠系膜上静脉栓塞:轴面静脉期增强示肠壁增厚，呈“面包圈征”2022-12-16Colonoscopy findings of ischemic colitis.a Longitudinal ulcrs with a hemorrhagic infiltrated mucosa in the sigmoid colon.b Largeulceration with
8、 edematous mucosa in the descending colonNaoyoshi Nagata,Ryota Niikura,Tomonori Aoki,Int J Colorectal Dis(2015)30:2432492022-12-16诊断Diagnosis 临床表现无特异性，对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难；对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等，一旦腹痛持续大于2小时，尤其是症状与体征不相符时，即应考虑本病；对可疑患者根据病情选择腹部CT、血管造影、B超、肠镜等检查；如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。2022-12-1
9、6鉴别诊断Differential Diagnosis与其他急腹症鉴别：胆囊炎及胆石症消化道穿孔 急性胰腺炎急性细菌性肠炎急性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血炎症性肠病慢性胰腺炎胰腺癌结肠癌肠型白塞氏病肠结核等2022-12-162022-12-16一般治疗原则内科药物治疗介入治疗手术治疗禁食必要时胃肠减压静脉营养支持吸氧抗生素积极治疗原发病抗凝、溶栓、扩血管早期应用广谱抗生素慎用糖皮质激素应用血管扩张剂抗栓治疗抗凝及溶栓治疗溶栓治疗机械性清除栓子球囊血管成形及支架植入外科手术切除病变肠管SMA切开取栓术SMA远端与右髂总动脉侧侧吻合术动脉移位手术血管移植动脉搭桥手术缺血性肠病的治疗The treat
10、ment of ischemic bowel disease 2022-12-16内科药物治疗Medical therapy 抗生素常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素；血管扩张剂：罂粟碱、丹参、低分子右旋糖酐抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治疗：尿激酶、肝素钠（20mg，静脉滴注，1次/6h）2022-12-16介入治疗interventional therapy 肠系膜上动脉主干阻塞、无肠管坏死证据、血管造影能够找见肠系膜上动脉开口者；存在外科治疗的高风险因素，确诊时无肠坏死证据者；外科治疗后再发血栓、无再次手术机会，有进一步治疗价值者；无症状肠系膜上动脉狭窄，且狭窄程度
11、50者2022-12-16手术治疗surgical treatment 急性肠系膜动脉栓塞或血栓形成；慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科保守治疗无效；任何形式的肠系膜动脉缺血，并腹膜刺激征、腹腔抽出血性液体者；具有典型症状，动脉造影确定肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞者；主动脉造影明确肾动脉和肠系膜上动脉狭窄同时存在2022-12-162022-12-16动脉粥样硬化的全身表现颈动脉狭窄冠心病脑卒中外周动脉疾病肾动脉狭窄 缺血性肠病:l 急性肠系膜缺血l 慢性肠系膜缺血l 缺血性结肠炎2022-12-16老年人缺血性肠病特点 随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病患病率增加国外研究表明：
12、急诊监护病房每1000例患者中就有1例急性肠系膜缺血患者我国90%缺血性结肠炎患者为老年患者2022-12-16可疑临床症状急性肠系膜缺血腹膜炎体征外科探查无腹膜炎体征超声多普勒、CT或MR下血管成像像动脉血栓外科探查手术风险太高，可介入治疗或溶栓非闭塞性肠系膜缺血罂粟碱用于血管扩张临床症状改善观察临床症状无改善外科探查肠系膜静脉血栓形成寻找高凝因素无症状观察（行抗凝治疗或否）存在症状立即肝素化后华法林腹膜炎体征外科探查慢性肠系膜缺血B超、CT或MR下血管成像外科血运重建PTMA或支架植入术缺血性结肠炎B超或CT结肠镜检查或无结肠镜指征禁食、补液、抗感染、扩血管等一般治疗临床症状改善观 察临床症状无改善外科手术老年人缺血性肠病诊治流程缺血性肠病诊治中国专家建议写作组.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.中华老年医学杂志,2011,30(1):1-6.2022-12-162022-12-16
